藺小培，何劉媛，柳玉紅，李 艷，萬燕明

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院/安徽省婦幼保健院兒科，安徽 合肥 230001)

抗生素相關(guān)性腹瀉(antibiotic associated diarhea，AAD)定義為與抗生素使用有關(guān)的臨床原因不明的腹瀉，是抗生素治療中常見的藥物不良反應(yīng)[1-2]。隨著廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，AAD的發(fā)病率逐年增加[3]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院患者中AAD的發(fā)病率可高達(dá)5%～39%[4]?？股乜赏ㄟ^多種機(jī)制誘導(dǎo)AAD的發(fā)生，如破壞正常腸道菌群的組成和功能，以及誘導(dǎo)腸黏膜損傷等[5]。臨床上常采用對癥治療AAD，但效果欠佳。腸道微生物區(qū)系數(shù)量眾多，功能復(fù)雜[6]。近10年來，腸道菌群與疾病的關(guān)系已成為臨床研究的前沿和熱點(diǎn)，腸道菌群的變化與疾病的發(fā)展和進(jìn)展密切相關(guān)[7]。腸道菌群有助于人體腸道內(nèi)大分子物質(zhì)的同化和吸收，可通過分泌多種酶將脂肪、糖和不溶性蛋白等轉(zhuǎn)變?yōu)榭扇苄孕》肿游镔|(zhì)，有利于腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，對改善患兒胃腸功能有重要意義[8]。重建腸道菌群是提高兒童AAD臨床療效的重要途徑。近年來，應(yīng)用微生態(tài)制劑治療AAD已被臨床廣泛接受，外源性補(bǔ)充微生態(tài)制劑有助于改善腸道微環(huán)境，增強(qiáng)腸黏膜免疫屏障功能，抑制腸道病原菌生長，從而減少腹瀉頻次、降低機(jī)體脫水程度，控制腸道感染，改善AAD的臨床療效[9-10]。但采用地衣芽孢桿菌治療AAD，并分析其對患兒腸道菌群影響的研究鮮見。本研究觀察并分析了地衣芽孢桿菌治療兒童呼吸道感染合并AAD的臨床療效及其對腸道菌群的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2020年9月至2021年8月在安徽省婦幼保健院就診的呼吸道感染合并AAD的1～64月齡患兒100例作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表方法將其分為觀察組與對照組，每組50例。從安全角度考慮，兩組患兒均為普通型呼吸道感染，而非重癥呼吸道感染。AAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒童抗生素相關(guān)性腹瀉診斷、治療和預(yù)防專家共識》[11]。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院前未出現(xiàn)腹瀉癥狀，應(yīng)用抗生素治療后出現(xiàn)輕、中型腹瀉；②大便性狀發(fā)生改變，次數(shù)較平常增多，或出現(xiàn)發(fā)熱和嘔吐，或1天內(nèi)稀糊樣便≥2次；③輕型腹瀉大便鏡檢可無白細(xì)胞和紅細(xì)胞出現(xiàn)，中型腹瀉可見白細(xì)胞和/或紅細(xì)胞增多現(xiàn)象；④近1個(gè)月內(nèi)未用抗生素及微生態(tài)制劑；⑤近期未使用免疫抑制劑及免疫增強(qiáng)劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體內(nèi)重要臟器出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷；②對抗生素及益生菌制劑治療過敏；③合并其他類型腸道疾?。虎苤委熞缽男圆罨蚺浜隙鹊?。

此研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(YYLL2020-2020FY06-05-01)，且兒童家長均簽署知情同意書。

1.3治療方案

對照組予抗炎、補(bǔ)液、保持患兒機(jī)體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡等常規(guī)治療，在對照組治療的基礎(chǔ)上，觀察組另外應(yīng)用地衣芽孢桿菌活菌顆粒(國藥準(zhǔn)字S20073008，規(guī)格：0.5g/包)治療，每日3次，每次0.25g，溫水口服，5～7天為1個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒治療期間的大便性狀、大便次數(shù)、腹瀉病程和不良反應(yīng)等指標(biāo)。治療前、后各采集1次晨起患兒不含食物殘?jiān)募S便約5g。對糞便進(jìn)行常規(guī)涂片和革蘭氏染色，并在油鏡下觀察真菌感染情況、菌落總數(shù)及球/桿菌值；準(zhǔn)確稱取1g糞便加入到裝有9mL無菌生理鹽水的滅菌燒瓶內(nèi)，無菌條件下充分搖勻，梯度稀釋后接種于乳桿菌、雙歧桿菌、腸桿菌及腸球菌的特征培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)；選取合適稀釋度(約20～200個(gè)菌落單位)的平板計(jì)數(shù)目的菌落，結(jié)果乘以稀釋倍數(shù)，以每克(g)糞便中菌數(shù)對數(shù)值表示，并進(jìn)行雙歧桿菌/腸桿菌(B/E)比值計(jì)算。

1.5療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療24～48h，大便頻次及大便性狀恢復(fù)正常，大便常規(guī)檢查陰性結(jié)果，臨床癥狀消失；有效：治療49～72h，大便頻次減少，每日3次及以內(nèi)，臨床癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，大便水分減少，大便常規(guī)檢查陰性結(jié)果，脫水癥狀基本緩解；無效：用藥72h后大便次數(shù)仍每日3次以上，性狀未出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，甚至有惡化趨勢，脫水癥狀持續(xù)未緩解[12]?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組一般資料的比較

兩組患兒的月齡、性別、體質(zhì)量、呼吸道感染情況及抗生素使用情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料的比較Table 1 Comparison of general data between two

2.2兩組臨床療效的比較

治療后，觀察組的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組總有效率的比較[n(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.3兩組患兒治療前后腸道菌群的比較

治療前，兩組患兒糞便中乳桿菌、雙歧桿菌、腸球菌、腸桿菌、菌落總數(shù)、真菌感染率、球/桿菌值、B/E比值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒糞便中乳桿菌、雙歧桿菌、菌落總數(shù)和B/E比值均明顯升高(P<0.05)，且觀察組升高更為顯著(P<0.05)；兩組患兒糞便中腸球菌、腸桿菌、真菌感染率和球/桿菌值均明顯下降，且觀察組下降更為顯著(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后腸道菌群的比較Table 3 Comparison of intestinal microflora levels between the two groups before and after

患兒糞便鏡檢結(jié)果顯示，治療前，細(xì)菌總數(shù)為每油鏡視野<500個(gè)，且球菌數(shù)量居多，球/桿菌值>1∶3，腸道菌群處于失調(diào)狀態(tài)；治療后，細(xì)菌總數(shù)為每油鏡視野約3 000個(gè)，且桿菌數(shù)量居多，球/桿菌值<1∶3，腸道菌群恢復(fù)正常，兩組均未見真菌孢子及假菌絲，見圖1。

注：A為觀察組(非菌群失調(diào))；B為對照組(菌群失調(diào))。圖1 兩組腸道菌群革蘭氏染色的比較Fig.1 Comparison of gram staining of intestinal flora between the two groups

2.4兩組患兒不良反應(yīng)的比較

治療期間，兩組患兒均未見腹脹、腹痛、便秘、皮膚紅癢和食欲不振等明顯不良反應(yīng)。

3討論

3.1 AAD的發(fā)病機(jī)制及治療

由于兒童生理結(jié)構(gòu)發(fā)育尚未成熟，免疫功能較成人差，極易受到外界侵入致病菌的影響。AAD是在低齡兒童，特別是嬰幼兒群體中極易發(fā)生的一種與抗生素應(yīng)用相關(guān)的消化系統(tǒng)并發(fā)癥，是引起嬰幼兒腹瀉的重要原因[13]。兒童中AAD發(fā)生率在20%～35%[14]。目前，AAD發(fā)病的機(jī)制尚未明確，可能有如下原因：應(yīng)用抗生素治療時(shí)，同時(shí)殺滅病原菌和腸道正常菌群，導(dǎo)致有益菌減少，致病菌增殖，產(chǎn)生大量內(nèi)毒素，從而引起菌群紊亂；另外，抗生素通過變態(tài)反應(yīng)損害腸黏膜，導(dǎo)致腸道營養(yǎng)物質(zhì)不能完全被吸收，引起腹瀉；抗生素在體內(nèi)干擾膽汁酸和糖代謝，引起腸道滲透壓增高，加重腹瀉；由于大量使用抗生素，可導(dǎo)致腸道中耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)和繁殖[15-16]。臨床上尚無針對AAD的特異性藥物，目前主要以常規(guī)止瀉、抗炎、補(bǔ)液為主，但療效差異較大。治療AAD需改善腸道菌群紊亂狀態(tài)，而外源性補(bǔ)充益生菌是治療AAD的重要方法。目前臨床大樣本多中心研究均已證實(shí)益生菌對腸道菌群有積極的調(diào)節(jié)作用[17]。

3.2地衣芽孢桿菌治療兒童AAD臨床療效的分析

地衣芽孢桿菌是一種體外活性益生菌，屬革蘭氏陽性厭氧桿菌，無毒、無致病性，已廣泛應(yīng)用于臨床治療兒童消化系統(tǒng)疾病[18-19]。地衣芽孢桿菌經(jīng)口服進(jìn)入腸道后，能迅速定植于腸黏膜上皮細(xì)胞表面，與腸道正常菌群如雙歧桿菌等厭氧菌構(gòu)成膜菌群，對酵母菌、葡萄球菌等有害菌均有拮抗抑制作用，阻止致病菌的黏附入侵，促進(jìn)乳桿菌、雙歧桿菌等優(yōu)勢菌的有效增殖，可有效調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)，使失衡的腸道菌群得到恢復(fù)；同時(shí)，通過產(chǎn)生過氧化氫及乳酸等有機(jī)酸成分，降低腸道pH值，保護(hù)腸黏膜，改善腹瀉癥狀。此外，地衣芽孢桿菌還具有抗氧化應(yīng)激作用，能有效抑制腸道內(nèi)炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體免疫屏障功能和抗感染力。黃靜文等[20]研究認(rèn)為，采用雙歧桿菌四聯(lián)治療兒童AAD，與常規(guī)組相比，干預(yù)組有效率顯著提高，獲得了較為滿意的療效。馬利敏[21]研究結(jié)果表明，采用酪酸梭菌二聯(lián)活菌散治療新生兒肺炎合并AAD療效顯著，能縮短臨床癥狀緩解時(shí)間。本研究顯示，觀察組臨床總有效率為88.00%，明顯高于對照組的68.00%，提示地衣芽孢桿菌對AAD療效顯著，表明地衣芽孢桿菌治療兒童AAD可達(dá)到與其它微生態(tài)制劑一樣的臨床療效。

3.3地衣芽孢桿菌治療兒童AAD對腸道菌群的影響

在機(jī)體正常的情況下，腸道菌群通過體內(nèi)的調(diào)控機(jī)制一直處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。腸道菌群失調(diào)主要表現(xiàn)為有益菌(如乳桿菌和雙歧桿菌等)數(shù)量減少，而腸球菌和腸桿菌等有害細(xì)菌過度繁殖，各菌群比例失衡。臨床檢驗(yàn)可通過觀察糞便標(biāo)本中細(xì)菌種類和數(shù)量來檢測腸道菌群失調(diào)狀況。正常人群糞便在油鏡下每個(gè)視野中的菌落總數(shù)正常標(biāo)準(zhǔn)為500～5 000個(gè)，少于500個(gè)認(rèn)為是全菌減少的菌群失調(diào)。正常人體腸道內(nèi)球/桿菌值一般為1∶3，桿菌占明顯優(yōu)勢。糞便標(biāo)本染色鏡檢球/桿菌值也是診斷是否出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)的另一重要指標(biāo)[22]。B/E比值表示雙歧桿菌數(shù)量與腸桿菌數(shù)量的比值，當(dāng)B/E比值<1時(shí)，表示出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，機(jī)體腸道的防御屏障功能受損[23]。

許寶紅[24]研究指出，經(jīng)雙歧桿菌三聯(lián)活菌劑治療后，觀察組AAD患兒腸道中乳桿菌和雙歧桿菌數(shù)量較治療前均顯著升高，大腸桿菌數(shù)量顯著減少，患兒腸道菌群得到改善。劉昆洋[25]研究結(jié)果亦表明，應(yīng)用微生態(tài)制劑治療腹瀉患兒，治療后觀察組的乳桿菌和雙歧桿菌數(shù)量及B/E比值均高于對照組。以上結(jié)果與本研究結(jié)論基本一致。本研究顯示，治療前，觀察組與對照組患兒糞便中乳桿菌和雙歧桿菌數(shù)量均減少，腸桿菌和腸球菌數(shù)量均增多，菌落總數(shù)均少于500個(gè)，球/桿菌值>1∶3，有明顯球/桿菌值倒置現(xiàn)象；同時(shí)B/E比值<1，提示患兒出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)癥狀。治療后，觀察組患兒糞便中乳桿菌和雙歧桿菌數(shù)量、菌落總數(shù)及B/E比值均明顯高于本組治療前及對照組(P<0.05)；腸球菌和腸桿菌數(shù)量、真菌感染率及球/桿菌值均明顯低于本組治療前及對照組(P<0.05)，說明通過補(bǔ)充地衣芽孢桿菌活菌能夠提高腸道內(nèi)的有益菌數(shù)量，抑制病原菌的生長，改善腸道菌群失衡，提高腸道防御屏障作用。

綜上所述，近年來應(yīng)用微生態(tài)制劑治療AAD已被臨床廣泛接受，但采用地衣芽孢桿菌治療AAD，并討論其對患兒腸道菌群影響的研究比較少見。通過應(yīng)用地衣芽孢桿菌重建患兒腸道菌群對提高兒童AAD臨床療效具有重要的意義。本研究采用地衣芽孢桿菌治療兒童AAD可有效調(diào)節(jié)腸道菌群，恢復(fù)腸道菌群平衡，臨床效果顯著且安全性高；但本研究存在總體樣本量較少及研究對象來源集中等不足，有待進(jìn)一步完善研究。