蘇 飛，郭 英，楊延冬，肖 琰

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1.婦產(chǎn)科；2.麻醉科，山東 濱州 256600)

分娩是孕產(chǎn)婦必經(jīng)的過程，分娩疼痛帶來的恐懼和焦慮可降低經(jīng)陰道分娩率，并對(duì)妊娠、新生兒結(jié)局及產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)造成不良影響[1-2]。在目前生育政策下，再次妊娠的孕婦持續(xù)增加，雖已采取多項(xiàng)措施降低剖宮產(chǎn)率，但剖宮產(chǎn)率仍無明顯下降，社會(huì)心理因素占據(jù)較大比重，對(duì)分娩疼痛的恐懼感是造成剖宮產(chǎn)率難以下降的關(guān)鍵因素[3]。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛已成為產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。目前，各地助產(chǎn)機(jī)構(gòu)已大規(guī)模開展分娩鎮(zhèn)痛工作。不同鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)對(duì)產(chǎn)婦的產(chǎn)程、妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局的影響有待深入研究，且國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少?；诖?，本文對(duì)400例單胎初產(chǎn)婦的最佳分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)進(jìn)行了探討，以期提高產(chǎn)科分娩質(zhì)量，降低剖宮產(chǎn)率，為臨床工作提供理論指導(dǎo)。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2020年1月至2021年10月在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院分娩的初產(chǎn)婦400例進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎頭位；②初產(chǎn)婦；③無妊娠合并癥；④麻醉醫(yī)師評(píng)估排除麻醉禁忌癥；⑤產(chǎn)婦及其家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎心監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)異常；②妊娠合并精神異常；③藥物過敏；④凝血功能障礙。

按照產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張情況，將400例初產(chǎn)婦分為A、B、C三組實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，其中宮頸口擴(kuò)張≤3cm者259例為A組，宮頸口擴(kuò)張至>3～4cm者95例為B組，宮頸口擴(kuò)張>4cm者46例為C組。

各組產(chǎn)婦的年齡、文化程度、孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、分娩時(shí)BMI、孕期BMI增值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組產(chǎn)婦一般情況的比較Table 1 Comparison of the general conditions among the three

1.2分娩鎮(zhèn)痛方法

對(duì)產(chǎn)婦采用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛：開放靜脈通路，常規(guī)消毒，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，準(zhǔn)備局麻藥(2.0%利多卡因60mg+0.9%氯化鈉注射液2mL)。嚴(yán)格按椎管內(nèi)穿刺操作規(guī)范進(jìn)行硬膜外穿刺[4]，選擇L2～L3間隙進(jìn)行穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管，采用18G硬膜外穿刺針進(jìn)行操作，穿刺成功后連接電子鎮(zhèn)痛泵，以(8～10mL)/h流量自控式給藥(1%羅哌卡因100mg+0.1μg芬太尼2mL+0.9%氯化鈉注射液100mL)，最大劑量不超過19mL/h，持續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征。對(duì)產(chǎn)婦行疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)，觀察產(chǎn)婦的宮縮、胎心改變及產(chǎn)程。宮口開全停止給藥，分娩結(jié)束觀察2h，產(chǎn)婦無異常情況離開產(chǎn)房時(shí)拔除硬膜外導(dǎo)管，并持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓及血氧飽和度等。

1.3觀察指標(biāo)

①產(chǎn)程時(shí)間：觀察并記錄第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程時(shí)間；②妊娠結(jié)局指標(biāo)：記錄產(chǎn)婦各產(chǎn)程的VAS評(píng)分、會(huì)陰側(cè)切情況、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況、導(dǎo)尿情況及產(chǎn)后出血量；③新生兒結(jié)局指標(biāo)：新生兒1min和5min Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血血?dú)獾膒H值、動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)，以及轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

三組產(chǎn)婦回病房后均處于清醒狀態(tài)，其體溫、脈搏、心率、血壓未見異常。

2.1三組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局

2.1.1三組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間情況

A組有15例、B組有2例、C組有2例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。剔除中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦后，對(duì)三組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間進(jìn)行比較。A組第一產(chǎn)程用時(shí)顯著長(zhǎng)于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組與B組比較、A組與C組比較、B組與C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.015、0.036、0.008，P<0.05)；三組第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程用時(shí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組總產(chǎn)程用時(shí)顯著長(zhǎng)于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組與B組比較、A組與C組比較、B組與C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.035、0.016、0.048，P<0.05)，見表2。

表2 三組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間的比較[h,M(P25，P75)]Table 2 Comparison of the duration of each labor process among the three groups[h，M(P25，P75)]

2.1.2三組產(chǎn)婦各產(chǎn)程VAS評(píng)分情況

A組第一產(chǎn)程的VAS評(píng)分均顯著低于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組與B組比較、A組與C組比較、B組與C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.005、0.016、0.048，P<0.05)；A組第二產(chǎn)程的VAS評(píng)分均顯著低于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組與B組比較、A組與C組比較、B組與C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.017、0.034、0.004，P<0.05)；三組第三產(chǎn)程的VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組產(chǎn)婦各產(chǎn)程VAS評(píng)分的比較Table 3 Comparison of VAS scores of each labor process among the three

2.1.3三組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切及產(chǎn)后出血等情況

在三組產(chǎn)婦中，A組的導(dǎo)尿、會(huì)陰側(cè)切、產(chǎn)后出血、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率均高于B組和C組，但三組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 三組產(chǎn)婦導(dǎo)尿、會(huì)陰側(cè)切、產(chǎn)后出血、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生率的比較[n(%)]Table 4 Comparison of incidences of urinary catheterization,lateral perineal incision,postpartum hemorrhage andconversion cesarean section among the three groups[n(%)]

2.2三組產(chǎn)婦的新生兒結(jié)局情況

三組新生兒1min、5min Apgar評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)鈖H值、PaO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組新生兒出生體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組和B組新生兒轉(zhuǎn)NICU的發(fā)生率均低于C組，但三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 三組產(chǎn)婦的新生兒評(píng)分及血?dú)夥治龅谋容^Table 5 Comparison of neonatal scores and blood gas analysis among the three

3討論

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展等諸多因素[5]，使剖宮產(chǎn)成為了一種重要的分娩方式，但剖宮產(chǎn)可能增加諸如產(chǎn)后大出血、瘢痕憩室、子宮內(nèi)膜異位癥等并發(fā)癥[6-7]。鄧松清等[8]研究顯示，在多孩生育政策背景下，無相對(duì)及絕對(duì)指征的孕婦要求剖宮產(chǎn)率有所下降，其中以初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率下降為主，陰道分娩率隨之升高。經(jīng)陰道分娩是一個(gè)自然生理過程，產(chǎn)后恢復(fù)快并能減少胎兒吸入性肺炎及新生兒窒息發(fā)生率[9]。但在社會(huì)因素的影響下，很多初產(chǎn)婦仍選擇剖宮產(chǎn)，伴隨多孩政策的放開，瘢痕子宮比例隨之升高。近年來，隨著分娩鎮(zhèn)痛的廣泛開展，以及對(duì)剖宮產(chǎn)危害和順產(chǎn)優(yōu)點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，初產(chǎn)婦成為降低剖宮產(chǎn)率的主要人群。Wassen等[10]研究報(bào)道，分娩鎮(zhèn)痛對(duì)妊娠結(jié)局(肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、會(huì)陰裂傷、助產(chǎn)分娩等)及新生兒結(jié)局無不利影響，而Wu等[11]研究顯示，不同鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的選擇對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)程、妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局的影響尚存在爭(zhēng)議。本文對(duì)初產(chǎn)婦的最佳分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)進(jìn)行了探討。

3.1分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦各產(chǎn)程的影響

3.1.1對(duì)第一產(chǎn)程的影響

國內(nèi)外缺少分娩疼痛對(duì)產(chǎn)程時(shí)間的影響分析，分娩疼痛對(duì)各產(chǎn)程的影響爭(zhēng)議不斷。1948年Reynolds等提出，硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛是通過影響子宮內(nèi)電活動(dòng)并干擾電信號(hào)傳播速度，致宮底部信號(hào)源受抑制，向?qū)m體傳播的信號(hào)被阻斷而延長(zhǎng)產(chǎn)程時(shí)間。李燕等[12]研究顯示，分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦疼痛明顯減輕，使子宮收縮協(xié)調(diào)，盆底肌肉放松，宮頸擴(kuò)張速度加快，故第一產(chǎn)程時(shí)間較未實(shí)施鎮(zhèn)痛者明顯縮短，兩者有顯著性差異。

本研究顯示，產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張≤3cm實(shí)施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，第一產(chǎn)程用時(shí)明顯長(zhǎng)于宮頸口擴(kuò)張至>3～4cm和>4cm實(shí)施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛者，其原因有兩點(diǎn)[3]：①產(chǎn)婦體內(nèi)激素過早發(fā)生變化，抑制了早期的子宮收縮；②麻醉前過早開放靜脈通路，過多液體稀釋了縮宮素，使其濃度減低。但是，在第一產(chǎn)程中，宮頸口擴(kuò)張≤3cm實(shí)施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的VAS評(píng)分均明顯低于宮頸口擴(kuò)張至>3～4cm和>4cm實(shí)施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛者，提示早期實(shí)施麻醉可明顯緩解初產(chǎn)婦的疼痛感。

3.1.2對(duì)第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程的影響

本研究顯示，產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張≤3cm實(shí)施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程用時(shí)長(zhǎng)于宮頸口擴(kuò)張至>3～4cm和>4cm實(shí)施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛者；產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張>4cm實(shí)施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，第三產(chǎn)程用時(shí)短于宮頸口擴(kuò)張≤3cm和>3～4cm實(shí)施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛者，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Leighton等[13]研究顯示，分娩鎮(zhèn)痛對(duì)第一產(chǎn)程影響甚微，可延長(zhǎng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程。這與本研究結(jié)果不同。因此需要對(duì)更多樣本進(jìn)行深入研究分析。本研究顯示，第二產(chǎn)程中宮頸口擴(kuò)張≤3cm實(shí)施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的VAS評(píng)分均明顯低于宮頸口擴(kuò)張至>3～4cm和>4cm實(shí)施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛者，再次提示早期實(shí)施無痛分娩可明顯緩解初產(chǎn)婦的疼痛感。

3.1.3對(duì)總產(chǎn)程的影響

本研究顯示，產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張≤3cm實(shí)施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，總產(chǎn)程用時(shí)明顯長(zhǎng)于宮頸口擴(kuò)張至>3～4cm和>4cm實(shí)施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛。羅麗蘭等[14]研究顯示，分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)越早，總產(chǎn)程越短，可盡早減輕產(chǎn)婦分娩痛苦。這與本研究結(jié)果不同，因此需要收集更多臨床樣本進(jìn)一步研究分析。

3.2分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局的影響

本研究顯示，不同時(shí)機(jī)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦妊娠結(jié)局發(fā)生率(導(dǎo)尿、會(huì)陰側(cè)切、產(chǎn)后出血、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn))比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；雖然三組的導(dǎo)尿發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A組(34.75%)大于B組(30.53%)大于C組(17.39%)，即A組產(chǎn)后麻醉并發(fā)癥(尿儲(chǔ)留、尿失禁)發(fā)生率相對(duì)較高；三組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生率中，A組(5.79%)高于B組(2.11%)和C組(4.35%)，可見當(dāng)宮頸口擴(kuò)張≤3cm實(shí)施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛麻醉中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生率較高，但差異缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其可能與樣本量較少有關(guān)，因此需積累經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行大樣本研究，以降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生率。

俞菊紅等[15]研究顯示，羅哌卡因可有效阻滯感覺神經(jīng)，又不會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)造成干擾，因此該藥物對(duì)胎兒的不良影響較小。新生兒Apgar評(píng)分和新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)饩芊磻?yīng)新生兒生命體征狀況[16]。本研究顯示，三組新生兒1min、5min Apgar評(píng)分，以及新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)鈖H值、PaO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組新生兒轉(zhuǎn)NICU發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與宋佳等[17]的研究結(jié)果相符，更進(jìn)一步證實(shí)了不同鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)對(duì)新生兒結(jié)局的安全性。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張≤3cm實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛雖相對(duì)延長(zhǎng)第一產(chǎn)程和總產(chǎn)程，但第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程的VAS評(píng)分均較低；三組產(chǎn)婦導(dǎo)尿、會(huì)陰側(cè)切、產(chǎn)后出血、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率，以及三組新生兒1min和5min Apgar評(píng)分、新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)鈖H值和PaO2、新生兒轉(zhuǎn)NICU的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局無不利影響。但本研究所涉及的樣本量較少且缺乏對(duì)照組，故尚需進(jìn)行大樣本的對(duì)照研究，為探究最佳鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)尋找可靠依據(jù)。