劉 磊， 梁 靜， 徐佰國， 王 菲， 連 佳， 楊言開

1 天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院， 天津 300170； 2 天津市第三中心醫(yī)院 消化(肝病)科， 天津市人工細胞重點實驗室， 天津市肝膽疾病研究所， 衛(wèi)生部人工細胞工程技術(shù)研究中心， 天津 300170

越來越多的證據(jù)表明，乙型肝炎肝硬化患者的肝纖維化是可逆的[1-2]。自從核苷(酸)類似物的出現(xiàn)，使得乙型肝炎患者的治療得到了劃時代的改變[3-6]。通過有效的抑制HBV復(fù)制減輕肝臟炎癥，纖維化程度得到逆轉(zhuǎn)，使得原先已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化失代償期的患者肝功能得到一定程度的恢復(fù)，能夠再達到失代償之前的一種狀態(tài)，就是所謂的再代償。目前關(guān)于再代償之后患者發(fā)生慢加急性肝衰竭(ACLF)的臨床特點和預(yù)后情況的報道還較少。本研究對曾經(jīng)有失代償史的乙型肝炎肝硬化進行抗病毒治療后再代償?shù)幕颊甙l(fā)生ACLF之后的臨床特點以及預(yù)后報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 按照亞太肝病學(xué)會(APASL)關(guān)于ACLF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，選取2013年9月—2021年9月于天津市第三中心醫(yī)院住院治療的HBV相關(guān)ACLF(HBV-ACLF)患者共452例進行篩選。其中乙型肝炎肝硬化有失代償史，經(jīng)過核苷(酸)類似物抗病毒治療肝功能得到再代償患者110例納入再代償組，再代償?shù)亩x參照近期更新的Baveno Ⅶ共識當(dāng)中提到的概念[8]?！霸俅鷥敗?需滿足以下所有標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化原發(fā)病因的清除/抑制/治療(HCV消除，HBV持續(xù)抑制，酒精性肝硬化的持續(xù)戒酒)；消除腹水(不使用利尿劑)，肝性腦病(HE)(不使用乳果糖/利福昔明)和無復(fù)發(fā)性靜脈曲張出血(至少12個月)；肝合成功能持續(xù)正常(包括白蛋白、INR、膽紅素)。選取同期既往無失代償病史的代償期乙型肝炎肝硬化患者70例作為對照組，篩選步驟見圖1。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲，合并妊娠，單純的慢性HBV感染無肝硬化，非HBV所致肝硬化，合并有嚴(yán)重的慢性肝外器官疾病，肝細胞癌或其他系統(tǒng)惡性疾病，同時合并HIV或HCV感染，90 d隨訪期內(nèi)接受肝移植治療者。

圖1 HBV-ACLF入組流程圖

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案 所有患者入院后均接受內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)治療，包括絕對臥床休息，能量和維生素的供給，靜脈給予輸注人血白蛋白及血漿等血制品，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，預(yù)防和治療并發(fā)癥等?？共《局委煼桨父鶕?jù)乙型肝炎防治指南(2010年版或2015年版)[9-10]制定抗病毒治療策略。給予口服抗病毒藥物治療包括：拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋和替諾福韋酯等(單用或聯(lián)合治療)；對于合并感染(細菌或真菌)的患者給予抗生素抗感染治療；根據(jù)肝衰竭診治指南(2012版)[11]必要時給予非生物型人工肝支持治療。

1.2.2 觀察指標(biāo) 隨訪觀察1年，記錄各種臨床指標(biāo)、生化指標(biāo)、凝血指標(biāo)、感染指標(biāo)及預(yù)后評分的最差值，記錄90 d和1年的生存和死亡情況，計算病死率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以M(P25～P75)表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；分類變量兩組間比較應(yīng)用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。生存分析使用Kaplan-Meier方法，兩組間比較采用Log-rank檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院前一般指標(biāo)及誘因 乙型肝炎肝硬化再代償組和對照組性別及年齡構(gòu)成并無統(tǒng)計學(xué)差異(P值均>0.05)。誘因方面，兩組誘因最多的均為HBV再激活，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。再代償組誘因不明的患者所占比例較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 乙型肝炎肝硬化再代償組和對照組人口學(xué)資料及入院前誘因比較

2.2 入院后臨床、生化、凝血、感染指標(biāo)及預(yù)后評分 乙型肝炎肝硬化再代償組和對照組入院后指標(biāo)相比較，HE、食管靜脈曲張破裂出血(EVB)、腹水發(fā)生率、ALT、AST、ALP、總蛋白(TP)、Alb、球蛋白(GLO)、TBil、膽堿酯酶(ChE)、凝血酶原活動度(PTA)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、尿素氮(BUN)、血鉀(K)、TG、Hb、WBC、中性粒細胞百分比(N%)及淋巴細胞百分比(L%)、PLT、血氨(NH3)、甲胎蛋白(AFP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、乳酸(Lac)、HBV DNA陽性率、人工肝治療率、CTP評分和MELD評分等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。而肝腎綜合征(HRS)、感染發(fā)生率、GGT、血肌酐(Cr)、血鈉(Na)、空腹血糖(FBS)、TC、降鈣素原(PCT)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。將感染的具體部位分層分析后，再代償組的呼吸道感染、原發(fā)性腹膜炎、腸道及皮膚軟組織感染、泌尿道感染與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。兩組90 d及1年病死率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表2)。

2.3 生存分析 通過Kaplan-Meier生存分析比較，無論90 d還是1年，雖然再代償組的生存曲線下降更快，但是經(jīng)Log-rank檢驗，兩組的生存時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為2.680、2.074，P值分別為0.100、0.150)(圖2、3)。

圖2 再代償組與對照組90 d生存曲線的比較

圖3 再代償組與對照組1年生存曲線的比較

3 討論

核苷(酸)類似物的出現(xiàn)，使得肝纖維化能夠通過抗病毒治療得到逆轉(zhuǎn)。2019年我國發(fā)布的《肝硬化診治指南》[12]中提到了經(jīng)抗病毒治療后乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生再代償?shù)母拍?，通過抗病毒治療完全可以使得失代償期肝硬化實現(xiàn)肝功能的再代償。

無論再代償組還是對照組，HBV再激活仍為發(fā)生ACLF的最主要誘發(fā)因素，這些病毒再激活的誘因主要是由于自行停用核苷(酸)類似物或者發(fā)生了核苷(酸)類似物耐藥突變或者應(yīng)用免疫抑制劑所致，同時還有一部分復(fù)合因素如病毒再激活+酒精和病毒再激活+藥物，因此導(dǎo)致HBV DNA陽性率偏高(兩組的HBV DNA陽性率較高，均超過了50%)。而非病毒因素包括酒精、藥物、出血、感染及過度勞累等，均為次要誘發(fā)因素。這也是東西方基于不同病因基礎(chǔ)發(fā)生ACLF的誘因特點。因為我國乃至亞洲地區(qū)ACLF大多發(fā)生在HBV感染的基礎(chǔ)上，而歐美則以酒精性肝病和丙型肝炎為基礎(chǔ)，酗酒和感染往往是主要的誘發(fā)因素[13]。既往研究[14-16]中發(fā)現(xiàn)很多ACLF的發(fā)生并無明確誘因，再代償組患者往往病史較長，病情相對更為復(fù)雜，誘因也比較復(fù)雜，本研究中發(fā)現(xiàn)再代償組誘因不明的占比較大。Yin等[16]也發(fā)現(xiàn)這些誘因不明的ACLF患者中常伴隨全身炎癥反應(yīng)指標(biāo)明顯升高的狀態(tài)。全身炎癥反應(yīng)在ACLF的發(fā)生發(fā)展中起到了非常重要的作用[17]，因此尋找ACLF的誘發(fā)因素針對病因治療，同時抑制全身過度的炎癥反應(yīng)是ACLF治療的關(guān)鍵。

再代償組患者的PCT及感染的發(fā)生率均高于對照組，提示再代償患者由于經(jīng)歷了失代償肝硬化，其免疫缺陷可能較代償性肝硬化更為嚴(yán)重[18]，故更易于發(fā)生繼發(fā)感染，尤其易于發(fā)生腸道菌群移位。更為符合肝硬化相關(guān)免疫功能障礙(cirrhosis-associated immune dysfunction，CAID)的理念[19]。CAID是指發(fā)生在肝硬化患者當(dāng)中的免疫缺陷和全身炎癥反應(yīng)，在代償期肝硬化階段，損傷相關(guān)分子模式占主導(dǎo)。隨著肝硬化的進展，肝臟結(jié)構(gòu)的進一步損壞，肝功能逐漸下降。當(dāng)進入失代償階段，腸道細菌移位發(fā)生率增加，病原相關(guān)分子模式占據(jù)主導(dǎo)。免疫系統(tǒng)和全身炎癥反應(yīng)被激活，在長期的病原相關(guān)分子模式壓力下，失代償期肝硬化由“促炎”的免疫表型逐漸發(fā)展成“免疫缺陷”表型。由此推測再代償患者曾經(jīng)經(jīng)歷了失代償，這種“免疫缺陷”可能并沒有完全恢復(fù)。Thabut等[20]研究表明單純的細菌感染與HBV-ACLF時發(fā)生的腎衰竭密切相關(guān)。因此，由于再代償組這種更為明顯的CAID更容易導(dǎo)致繼發(fā)感染，從而解釋了再代償組的HRS發(fā)生率、Na和Cr更高的原因。已有研究[21]表明，ACLF繼發(fā)感染后會對預(yù)后產(chǎn)生不良影響。本研究中雖然再代償組的整體感染率高于對照組，但是經(jīng)過不同感染部位分層后行亞組分析，再代償組與對照組各亞組的感染率并無統(tǒng)計學(xué)差異，這也就解釋了再代償組的整體感染率雖然高于對照組，但是對于預(yù)后并沒有產(chǎn)生明顯影響。

肝硬化晚期和肝衰竭時，GGT可以不高甚至降低，可能與肝細胞合成GGT的能力喪失有關(guān)[22]。肝臟是糖類和脂類的重要代謝場所，血糖和膽固醇代謝紊亂都是反映肝臟儲備功能下降的表現(xiàn)，本研究發(fā)現(xiàn)再代償組的GGT、FBS及TC均低于對照組，說明雖然再代償組患者肝功能在一定程度上得到了代償，但是某些指標(biāo)仍然存在差異，需要更大樣本量的前瞻性研究進行驗證。

既往文獻[14]研究發(fā)現(xiàn)曾有失代償史的ACLF患者的病死率反而明顯低于既往無過失代償?shù)腁CLF患者。其原因可能與各臟器對于打擊的適應(yīng)能力有關(guān)，既往有失代償，再次出現(xiàn)急性失代償后各臟器往往更能適應(yīng)打擊，更能適應(yīng)這種全身的炎癥反應(yīng)[23]。本研究結(jié)果與之不同，經(jīng)過抗病毒治療再代償?shù)囊倚透窝赘斡不颊甙l(fā)生ACLF的生存時間與對照組相比并沒有表現(xiàn)出差異。分析可能原因：首先，既往研究人群的主體主要是酒精性肝硬化和丙型肝炎肝硬化患者，并未進行戒酒及抗病毒治療的人群，而本研究所涉及的人群主要是行核苷(酸)類似物進行抗病毒治療的乙型肝炎肝硬化患者，證實了經(jīng)過積極的抗病毒治療，可以使已經(jīng)失代償?shù)母斡不玫皆俅鷥?，在某種程度上重新回到之前的代償期肝硬化階段所達到的肝臟儲備能力；其次，是ACLF的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不一致，既往研究按照歐洲肝病學(xué)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，一旦診斷已經(jīng)發(fā)生了臟器衰竭，不利于早期干預(yù)。而本研究采用APASL的診斷標(biāo)準(zhǔn)。更有利于早期診斷，爭取了更盡早的治療時機。

本研究是單中心、回顧性研究，有些資料不夠齊整，而且病例數(shù)較少。筆者團隊下一步準(zhǔn)備進行多中心前瞻性的隊列研究，并且擴大樣本量，同時結(jié)合一些肝活檢病理、肝靜脈壓力梯度以及代謝組學(xué)研究結(jié)果，來進一步驗證本研究結(jié)論。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2019年1月經(jīng)由天津市第三中心醫(yī)院倫理委員會審批，批號：IRB2018-029-02。經(jīng)患者本人或其監(jiān)護人同意，簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻聲明：劉磊負責(zé)實施研究過程，采集整理數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，設(shè)計論文框架，起草論文，修訂論文；梁靜負責(zé)設(shè)計研究方案，整理參考文獻，終審論文；徐佰國、王菲、連佳負責(zé)采集整理數(shù)據(jù)；楊言開負責(zé)提供指導(dǎo)性支持。