沈敏 張竑 鄭雅寧 徐鳳娟 張益紅

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008)

兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP) 是指既往有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠時胎盤附著在上一次剖宮產(chǎn)子宮切口的位置[1]，因多數(shù)同時合并有胎盤植入，有的甚至穿透該處肌層薄弱區(qū)域，胎盤剝離過程中部分血管斷裂，且子宮收縮力差，具有發(fā)生大出血的風險。據(jù)報道，PPP發(fā)生率約為 0.017%[2]，雖少見，但病情極為兇險，PPP伴胎盤植入患者手術平均失血量達2 500～3 000 mL[3-4]。團隊資源管理模式[5]是指合理調(diào)用各種資源如：人員、物資、設備等以提高效率保證安全從而實現(xiàn)團隊共同目標。傳統(tǒng)管理模式中，患者就診流程繁瑣，導致診療時間較長增加了患者救治風險。采用團隊資源管理模式進行診療后，對醫(yī)患進行全面系統(tǒng)管理，優(yōu)化診療流程，實現(xiàn)了資源的合理配置，使團隊目標更加明確，提高了工作效率。我科將該模式應用于PPP患者的救護中，通過聯(lián)合多學科協(xié)作管理，在不斷探索和實踐中建立了一條高效的 PPP診療模式并取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取類實驗研究方法，選取2020年1月—2021年12月在我院產(chǎn)科收治的兇險性前置胎盤患者和參與診療的醫(yī)護人員為研究對象。納入標準：(1)符合兇險性前置胎盤的診斷標準[1]：有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠者超聲診斷為胎盤著床在疤痕部位，形成前置胎盤或邊緣性前置胎盤發(fā)生胎盤植入。(2)神志清楚，溝通交流正常。(3)自愿參與本研究。排除標準：有嚴重的合并癥或并發(fā)癥、心肝腎疾病者、精神障礙、理解能力低下、依從性差的患者。對照組為2020年1—12月收治的22例PPP患者，年齡 22～43歲，平均(30.05±5.81)歲；觀察組為2021年1—12月收治的30 例PPP患者，年齡 23～42歲，平均(29.27±4.94)歲，2組患者年齡、孕產(chǎn)次、孕前體重指數(shù)及術前貧血(血紅蛋白<110 g/L)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組孕產(chǎn)婦一般資料的比較

1.2方法

1.2.1對照組 PPP患者入院后按照產(chǎn)科診療常規(guī)進行診治。產(chǎn)科護士依據(jù)患者病情輕重緩急實施分診，產(chǎn)科醫(yī)生開具醫(yī)囑，完善各項檢查，根據(jù)檢查結果，請?？漆t(yī)師會診，對于擬診PPP患者，各科室醫(yī)護人員應對PPP患者按照診療常規(guī)進行個性化診治。

1.2.2觀察組

1.2.2.1成立PPP救護團隊 2021年1月在醫(yī)務處領導下，形成以產(chǎn)科為主體，聯(lián)合多科室輔助建立PPP 救治團隊。產(chǎn)科設1名主任醫(yī)師任組長總負責；各科室相關人員以團隊資源管理模式[6]參與配合救治；每班設至少一名主任醫(yī)師值班，確保PPP患者救治工作的開展。

1.2.2.2PPP救護團隊全員培訓 (1)實施團隊資源管理培訓:以一名資深產(chǎn)科主任專家擔任團隊領導負責指揮管理。工作任務前現(xiàn)場指導說明，工作任務過程對出現(xiàn)的問題組織成員積極討論，解決問題，任務結束后組織成員學習思考檢討，提高其專業(yè)知識及技能，促進團隊目標的實現(xiàn)。(2)實施狀況監(jiān)測：指團隊成員通過一定的方法避免犯錯，根據(jù)工作需要對一些項目進行主動評估監(jiān)測，對于發(fā)現(xiàn)的問題及時檢討改正。常用的方法包括執(zhí)行醫(yī)療任務前使用員工自我安全查檢表[5]等工具評估確定團隊成員是否具備足夠的安全執(zhí)行力以完成醫(yī)療任務。(3)實施互助合作：每個成員都參與到團隊工作中，相互鼓勵團結協(xié)作，建立信任分擔壓力。通常使用明確目的、重申關切、任務支持等方法來實現(xiàn)團隊的目標。(4)有效溝通：是指團隊成員成功把某一信息傳遞給溝通對象，溝通對象能夠做出預期中回應的整個過程。有效溝通的關鍵在于共情、傾聽、回應并使用恰當?shù)臏贤记伞ａt(yī)學臨床工作中常用的工具有標準化溝通模式[5]。使每位成員了解有效溝通對PPP患者救護質量有著重要的意義。(5)對團隊成員進行專業(yè)理論知識與操作技能培訓，通過床邊示教、情境模擬、健康講座、專家示范等多種形式開展。理論課程包括PPP病因、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、治療方法、護理措施等知識；護理技能課程包括胎心監(jiān)護、輸液輸血技術、心肺復蘇、簡易呼吸器技術、產(chǎn)科常規(guī)及?？铺厣o理技術等急救護理技能。

全體團隊成員經(jīng)過培訓學習，有助于激發(fā)團隊成員的學習動力，提高團隊整體能力，團隊成員之間實施有效溝通，通過相互監(jiān)督，減少了個人失誤，進一步加強了團隊協(xié)作能力,營造積極的工作氛圍,促進團隊目標實現(xiàn)。

1.2.2.3團隊資源管理模式在PPP患者妊娠期門診及急診就診的管理流程，見圖1(掃二維碼獲取)。

1.2.2.4基于企業(yè)微信平臺建立信息反饋機制 成立PPP救護團隊微信群，救護組組長負責在群中及時向PPP救護團隊的各科室提供最新信息，在診療過程出現(xiàn)問題及時溝通并提出整改意見。每月召開1次團隊資源管理會議,救護團隊每位成員反饋總結團隊成員的診療行為是否符合團隊資源管理的要求，還存在哪些不足，對于違反規(guī)定的造成延誤的環(huán)節(jié)，提出整改意見，促進醫(yī)療護理質量持續(xù)提升。

1.3評價指標

1.3.12組患者剖宮產(chǎn)聯(lián)合介入科手術診療流程的時效指標 包括就診至產(chǎn)科專業(yè)組醫(yī)生接診時間；就診至B超、磁共振、實驗室檢查及報告等時間。

1.3.2產(chǎn)后大出血發(fā)生率 產(chǎn)后出血>1 000 mL的PPP患者人數(shù)占PPP患者總人數(shù)的百分率。

1.3.3醫(yī)護人員安全態(tài)度調(diào)查 本研究采用郭霞等[7]翻譯的安全態(tài)度調(diào)查問卷對39名醫(yī)護人員進行評價。該量表包括安全氛圍、工作滿意度、團隊協(xié)作、壓力感知、管理感知和工作條件6個維度，31個條目。量表信度Cronbach′s α系數(shù)為0.850，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.793～0.831 ，具有穩(wěn)定的結構效度。采用 Likert 5 級評分法，每個條目得分為 1～5分，總分為31～155分，得分越高說明安全態(tài)度越積極。

2 結果

2.12組患者手術治療流程的時效指標、產(chǎn)后大出血發(fā)生率的比較 見表2。

表2 2組患者手術治療流程的時效指標、產(chǎn)后大出血發(fā)生率比較

2.2實施團隊資源管理模式前后醫(yī)護人員安全態(tài)度得分的比較 見表3。

3 討論

3.1團隊資源管理模式應用在PPP患者中可有效縮短各環(huán)節(jié)的診療時間，提高診療效率 近年來PPP的發(fā)生率不斷增加，現(xiàn)代產(chǎn)科管理對此類患者收治后的快速信息收集、檢查、術前準備等環(huán)節(jié)對護理工作提出了較高的要求。而團隊資源管模式作為一種系統(tǒng)、科學、高效的管理模式，通過合理利用多學科協(xié)作標準化救護流程對診療有著重要意義。本研究結果顯示，觀察組產(chǎn)科專業(yè)組醫(yī)生接診患者時間，患者就診至B超、磁共振檢查時間及實驗室檢查報告時間均短于對照組(P<0.05)。由此可見，在團隊資源管理模式下，多部門通過有效溝通、統(tǒng)一配合，實現(xiàn)了PPP患者就診中多個環(huán)節(jié)的高效無縫交接，有效縮短了各環(huán)節(jié)的診療用時，提高了效率。尤其對于急診轉診、短期內(nèi)需要手術的PPP患者，高效的診療模式，讓同類病例獲得統(tǒng)一的就診管理，降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提升了PPP患者的醫(yī)療品質[8-10]。

3.2團隊資源管理模式在PPP患者中應用，有利于保障患者安全，提高醫(yī)護人員安全文化態(tài)度 在PPP患者傳統(tǒng)的救治過程中常會因各診療環(huán)節(jié)管理欠缺，各科室之間存在管理低效與重疊現(xiàn)象。而PPP患者往往存在較高的疾病風險，需對信息迅速作出反應，對患者進行無縫交接、精準控制及高效管理，從而保證患者得到最優(yōu)的治療和照護[11-12]。因此，我院產(chǎn)科針對PPP患者組建了標準化、一體化、多學科協(xié)作、高效快速的PPP團隊資源管理救治隊伍。團隊成員經(jīng)過培訓學習，工作中相互監(jiān)督減少個人疏忽，相互支持分擔壓力，實施有效溝通確保工作交接，統(tǒng)一目標增強團隊合作能效，從而提高了救護質量。本研究結果顯示，在PPP患者就診中開展團隊資源管理模式后，團隊醫(yī)護人員在抗壓能力、管理感知、安全態(tài)度等6個維度的評分均有所提升(P<0.05)。

綜上所述，團隊資源管理模式在PPP患者中應用有效縮短了PPP患者診療手術各關鍵環(huán)節(jié)的用時，降低了產(chǎn)后大出血的發(fā)生率，提升了醫(yī)護人員的安全文化態(tài)度,保障了患者安全。但本研究也存在一定的不足，如病例樣本量少，患者受其他合并癥影響，接診醫(yī)生的主觀意識、工作習慣等因素會影響PPP患者診療時效。今后會對重度子癇，妊娠合并心臟病、妊娠合并糖尿病等產(chǎn)科合并癥患者開展較大樣本量的研究，實施多學科協(xié)作的管理來探討團隊資源管理模式的應用效果，為患者和醫(yī)護人員營造高效安全診療環(huán)境。