苗姣娜 何葉 王元姣

(1浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 310051；2浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310014)

腦卒中是世界范圍內(nèi)成人死亡和致殘的主要原因，每年發(fā)病率達(dá)150/10萬～300/10萬[1-2]。在中國，每年有超過1/3的腦卒中患者因殘疾導(dǎo)致生活不能自理[3]，且每年治療腦卒中的費(fèi)用高達(dá)100億元，給國家和個(gè)人造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。研究[5-6]表明，基于循證醫(yī)學(xué)的腦卒中康復(fù)護(hù)理能有效降低患者殘疾風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量。因此，對腦卒中患者實(shí)施規(guī)范化康復(fù)醫(yī)療計(jì)劃至關(guān)重要。隨著護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展，臨床護(hù)理路徑做為一種新的管理模式在臨床上廣泛應(yīng)用，其以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以“患者為中心”為指導(dǎo)原則，涵蓋了患者入院至出院全程的護(hù)理內(nèi)容，不僅可改善患者結(jié)局、促進(jìn)患者疾病康復(fù)和提高患者的疾病管理水平，還能促進(jìn)護(hù)理工作有序開展[7]。研究[8-9]表明，臨床護(hù)理路徑可降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短患者住院天數(shù)、降低醫(yī)療成本、提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。近年來，臨床護(hù)理路徑在腦卒中康復(fù)護(hù)理中逐漸得到應(yīng)用，本文將國內(nèi)外臨床護(hù)理路徑在腦卒中康復(fù)護(hù)理中的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，并探討其在應(yīng)用過程中存在的問題，以期為進(jìn)一步規(guī)范腦卒中康復(fù)護(hù)理臨床路徑提供參考。

1 國外臨床護(hù)理路徑在腦卒中康復(fù)護(hù)理中的研究現(xiàn)況

1.1研究內(nèi)容

1.1.1康復(fù)時(shí)期 國外應(yīng)用于腦卒中康復(fù)護(hù)理中的臨床護(hù)理路徑根據(jù)病程可分為急性期卒中疾病管理的護(hù)理路徑、卒中康復(fù)期的護(hù)理路徑以及急性期和康復(fù)期都包含的護(hù)理路徑[10]。近年來，大量循證指南均強(qiáng)調(diào)了腦卒中早期康復(fù)的必要性[11]，因此，腦卒中康復(fù)護(hù)理不再局限于病情穩(wěn)定的康復(fù)期或腦卒中早期(發(fā)病后48 h內(nèi))[12]。研究者逐漸探索在患者病情得到控制的情況下，超早期(發(fā)病后24 h內(nèi))康復(fù)對患者疾病的影響[11]。Morreale等[13]探討時(shí)間和方法在急性缺血性卒中后功能恢復(fù)中的不同作用，將340例缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為早期(發(fā)病24 h內(nèi))感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)組、早期認(rèn)知治療運(yùn)動(dòng)組、延遲(發(fā)病后4 d開始)感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)組和延遲認(rèn)知治療運(yùn)動(dòng)組，主要結(jié)局指標(biāo)為改良Rankin量表評分和Barthel指數(shù)，結(jié)果表明，3個(gè)月時(shí)各組的結(jié)局指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在12個(gè)月時(shí)早期組與延遲組之間的Barthel差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。無論康復(fù)計(jì)劃如何，早期組與延遲組的6min步行測試(P=0.01)和上肢(P=0.01)和下肢(P=0.01)的運(yùn)動(dòng)指數(shù)均有所增加，提示時(shí)間對患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)有顯著影響。

1.1.2開展場所 主要在綜合醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科等，為進(jìn)一步促進(jìn)腦卒中患者預(yù)后，多地社區(qū)醫(yī)院逐漸開展卒中護(hù)理單元。Tamm等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在小型或資源有限的社區(qū)醫(yī)院開展卒中護(hù)理單元能提高腦卒中患者的生存率和回家后獨(dú)立生活的比例。因此，社區(qū)卒中護(hù)理單元的建立，為臨床護(hù)理路徑在腦卒中康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用提供了有利條件。

1.1.3功能和指標(biāo) 康復(fù)護(hù)理中的臨床路徑評估內(nèi)容除了吸入性肺炎、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染和下肢深靜脈血栓之外，也逐漸增加了對患者言語功能、吞咽功能、心理精神狀態(tài)和疾病健康教育等方面的護(hù)理內(nèi)容。美國發(fā)表綜合護(hù)理科學(xué)聲明[15]中涵蓋了患者超早期到出院前各功能方面的護(hù)理內(nèi)容，為腦卒中康復(fù)護(hù)理中的臨床路徑制定提供依據(jù)。效果指標(biāo)方面，不再僅限于患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用、死亡率、出院率、并發(fā)癥發(fā)生率(肺炎發(fā)生率、尿路感染發(fā)生率)和患者滿意度等。Persenius等[16]研究表明，使用臨床護(hù)理路徑可提高患者營養(yǎng)質(zhì)量，使護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)變得顯而易見，對臨床護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者管理質(zhì)量、結(jié)構(gòu)和結(jié)果等方面有一定的促進(jìn)作用。

1.2研究方法 國外腦卒中康復(fù)護(hù)理臨床路徑的研究方法主要包括干預(yù)性研究[8,13,16]和定性研究[17]。目前已有多項(xiàng)干預(yù)性研究證實(shí)了臨床護(hù)理路徑在腦卒中康復(fù)護(hù)理中的效果，但研究質(zhì)量參差不齊，高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)和定性研究較少。Gache等[17]通過質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)了法國醫(yī)療保健人員在實(shí)施腦卒中臨床護(hù)理路徑中的障礙，主要包括資源缺乏、醫(yī)療工作人員及不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)不足、臨床護(hù)理路徑實(shí)施的專業(yè)性和組織性不高，以及對公眾的知識宣教力度不足。

1.3研究對象 國外腦卒中康復(fù)護(hù)理中臨床路徑的研究對象分為患者和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(包括醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師、藥劑師和營養(yǎng)師等)，臨床護(hù)理路徑是一種護(hù)理管理模式，護(hù)士作為與患者和家屬接觸最多的專業(yè)人員，對患者康復(fù)效果起關(guān)鍵作用，其通過與多學(xué)科專家合作，為患者提供高質(zhì)量護(hù)理。同時(shí)，臨床護(hù)理路徑的關(guān)鍵組成部分(多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)及護(hù)理人員的能力)也是國外學(xué)者的關(guān)注熱點(diǎn)。Clarke等[18]指出多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作是腦卒中高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的核心原則。Jarva等[19]探索了護(hù)理人員在實(shí)施腦卒中臨床護(hù)理路徑的關(guān)鍵能力領(lǐng)域及其影響因素，結(jié)果顯示，臨床護(hù)理能力、互動(dòng)溝通能力、自我管理策略應(yīng)用能力、證據(jù)和實(shí)踐整合能力被認(rèn)為是護(hù)理人員的關(guān)鍵能力領(lǐng)域，而腦卒中護(hù)理的專業(yè)化、康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)的培訓(xùn)、護(hù)理人員持續(xù)教育、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、患者家屬及照顧者等是影響護(hù)理人員能力的重要影響因素。

2 國內(nèi)臨床護(hù)理路徑在腦卒中康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用

2.1研究內(nèi)容

2.2.1康復(fù)時(shí)期 目前，國內(nèi)臨床護(hù)理路徑在腦卒中康復(fù)護(hù)理中的研究多集中恢復(fù)期，而關(guān)于腦卒中超早期康復(fù)的臨床護(hù)理路徑的文獻(xiàn)較少。謝華等[20]研究中將80例腦卒中偏癱患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各40例，對照組患者在病情穩(wěn)定后的恢復(fù)期進(jìn)行護(hù)理治療，觀察組對輕、中度患者發(fā)病24 h后和重度患者生命體征平穩(wěn)后按照早期康復(fù)護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理治療，結(jié)果顯示，早期康復(fù)護(hù)理路徑有助于加快患者肢體功能和神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者日常生活活動(dòng)能力和改善生活質(zhì)量。因此，今后研究者可進(jìn)一步探索應(yīng)用于腦卒中患者超早期的臨床護(hù)理路徑的相關(guān)研究。此外，不同研究者在制定具體康復(fù)護(hù)理路徑時(shí)，其劃分時(shí)間階段的方式也各有不同。袁麗等[21]將卒中患者的康復(fù)護(hù)理路徑設(shè)計(jì)為入院當(dāng)天、治療期和出院前3個(gè)階段，并對患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果表明對腦卒中偏癱患者應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，能改善其功能狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。陳煌[22]研究中建立的腦卒中早期康復(fù)護(hù)理路徑分為5個(gè)階段，即入院第1天、第2天、第3天、第4～7天和第8～14天，結(jié)果表明干預(yù)組患者的日常生活活動(dòng)能力和吞咽功能高于對照組。由此可見，雖然不同研究者在時(shí)間階段劃分上有所不同，但結(jié)果都表明對腦卒中患者開展臨床護(hù)理路徑有助于細(xì)化護(hù)理內(nèi)容，提高患者康復(fù)效果。

2.2.2開展場所及功能指標(biāo)評價(jià) 近年來，研究者們通過文獻(xiàn)檢索、問卷調(diào)查、德爾菲法和證據(jù)總結(jié)等研究方法，使開展場所以及功能和指標(biāo)評價(jià)方面的護(hù)理內(nèi)容得以不斷完善。研究場所不再局限于綜合醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科和康復(fù)?？漆t(yī)院，縣鎮(zhèn)醫(yī)院也逐漸得到應(yīng)用。李紅哲等[23]為腦卒中患者制定的臨床康復(fù)路徑包括院內(nèi)康復(fù)及出院隨訪2個(gè)模塊，隨訪時(shí)間持續(xù)至患者出院后6個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括安全指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、依從性指導(dǎo)、評估日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能等，體現(xiàn)了院內(nèi)-院外，醫(yī)院-家庭連續(xù)康復(fù)護(hù)理的特點(diǎn)。其結(jié)果表明，該路徑的實(shí)施有助于改善患者日常生活能力及認(rèn)知功能等，對患者疾病康復(fù)具有積極意義。俞小霞等[24]探索臨床護(hù)理路徑在缺血性腦卒中康復(fù)護(hù)理中標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程構(gòu)建及應(yīng)用，該研究觀察指標(biāo)包括Barthel指數(shù)、蒙特爾認(rèn)知量表、肢體肌力評估、壓瘡發(fā)生率、洼田飲水試驗(yàn)和患者滿意度等，評價(jià)內(nèi)容較為全面。結(jié)果表明，臨床護(hù)理路徑可有效提升患者生活能力、認(rèn)知功能、肢體肌力，提高護(hù)理滿意度，對標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程構(gòu)建提供了一定借鑒。

2.2.3其他 國內(nèi)研究者在路徑內(nèi)容中融合了中醫(yī)的傳統(tǒng)優(yōu)勢，形成了中醫(yī)臨床護(hù)理路徑和中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑，并在腦卒中患者康復(fù)護(hù)理中取得顯著的康復(fù)效果[23,25]。馮超如[25]運(yùn)用中醫(yī)臨床護(hù)理路徑對急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，依據(jù)辯證施護(hù)、春夏養(yǎng)陽、秋冬養(yǎng)陰等原則，對患者制定1個(gè)月的情志護(hù)理、生活起居護(hù)理、飲食護(hù)理及功能鍛煉等護(hù)理方案，結(jié)果表明，中醫(yī)臨床護(hù)理路徑能有效改善急性缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能和癥狀，提升患者生活質(zhì)量。

2.2研究方法 國內(nèi)主要為干預(yù)性研究,對于定性研究少有學(xué)者開展。Xu等[4]研究采用大數(shù)據(jù)技術(shù)對腦卒中康復(fù)護(hù)理進(jìn)行應(yīng)用分析,結(jié)果表明，三級(康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院天數(shù)3周、二級?？瓶祻?fù)醫(yī)院住院6周、社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)8周)康復(fù)護(hù)理臨床路徑的實(shí)施，可促進(jìn)患者早期肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。由此可見，定性研究有助于優(yōu)化和整合現(xiàn)有研究結(jié)果，今后研究者可開展多類型的研究方法來豐富腦卒中康復(fù)護(hù)理路徑的內(nèi)容。

2.3研究對象 國內(nèi)研究對象主要為患者，評價(jià)指標(biāo)多集中于患者獲益角度，如住院天數(shù)和費(fèi)用、功能狀況、并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理服務(wù)滿意度等，較少涉及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作能力、護(hù)理人員能力、護(hù)理文書質(zhì)量等針對醫(yī)護(hù)人員的效果評價(jià)指標(biāo)[26]。此外，在臨床護(hù)理路徑制定要素方面不斷細(xì)化，使護(hù)理內(nèi)容的實(shí)施變得更具有可行性，在小組成員方面逐漸形成多學(xué)科、多部門合作的趨勢。陳穎等[27]建立腦卒中康復(fù)護(hù)理路徑流程中增加了變異的處理、評價(jià)和統(tǒng)計(jì)、相關(guān)人員培訓(xùn)等內(nèi)容，結(jié)果表明，優(yōu)化腦卒中康復(fù)護(hù)理規(guī)范和路徑能有效規(guī)范護(hù)理行為，減少護(hù)理差錯(cuò)，提高護(hù)理質(zhì)量。

3 臨床護(hù)理路徑在腦卒中康復(fù)護(hù)理中的效果

3.1縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用 住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用是目前國內(nèi)臨床護(hù)理路徑研究最常用的評價(jià)指標(biāo)。多項(xiàng)研究結(jié)果表明[8,28]，腦卒中康復(fù)護(hù)理臨床路徑可減少患者住院天數(shù)和費(fèi)用。不同階段的腦卒中患者其康復(fù)照護(hù)需求不同[29]，而臨床護(hù)理路徑有著標(biāo)準(zhǔn)化的治療和護(hù)理流程，內(nèi)容清晰，目標(biāo)明確，將患者的住院天數(shù)規(guī)范到天，具體至各個(gè)階段，充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的核心思想，護(hù)士嚴(yán)格按照表格內(nèi)容和順序進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，從而兼顧了效益和成本[30]。

3.2改善患者功能狀況，減少并發(fā)癥發(fā)生率 在我國，70%～80%的腦卒中患者需要通過后期康復(fù)來改善機(jī)體功能[31]，因此，盡早對腦卒中患者開展康復(fù)治療和護(hù)理成為首要任務(wù)[32]。張翠平等[33]分析臨床護(hù)理路徑在卒中康復(fù)及并發(fā)癥預(yù)防中的成效，結(jié)果顯示，干預(yù)組肢體功能、神經(jīng)功能、認(rèn)知改善情況及日常生活自理能力均優(yōu)于對照組，且患者不良并發(fā)癥顯著減少。標(biāo)準(zhǔn)化腦卒中康復(fù)護(hù)理模式具有較強(qiáng)的指導(dǎo)性和目的性，可盡早改善患者的神經(jīng)功能狀況和認(rèn)知能力，患者精神狀態(tài)改善后，能與護(hù)士溝通和交流，并主動(dòng)配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行康復(fù)，從而達(dá)到促進(jìn)患者功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的目的。

3.3增加患者康復(fù)知識，提高護(hù)理滿意度 目前，公眾對康復(fù)護(hù)理的認(rèn)知不足，原因在于對康復(fù)護(hù)理重要性的認(rèn)識不夠。腦卒中患者常遺留有多種功能障礙，導(dǎo)致康復(fù)過程艱難且周期長，進(jìn)而容易降低患者康復(fù)鍛煉的執(zhí)行力[34]。按照臨床護(hù)理路徑進(jìn)行系統(tǒng)的健康宣教和出院后隨訪，可有效提高患者及家屬對康復(fù)知識的掌握程度，使其主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練，提高護(hù)理滿意度,降低患者疾病復(fù)發(fā)[16]。而護(hù)理滿意度是目前國內(nèi)腦卒中康復(fù)護(hù)理臨床路徑應(yīng)用研究常用評價(jià)指標(biāo)，陳煌等[22]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中康復(fù)護(hù)理臨床路徑實(shí)施后，患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度顯著提高。

3.4促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量 腦卒中作為一種復(fù)雜且極具挑戰(zhàn)性的疾病，需要多學(xué)科專家的共同協(xié)作，多學(xué)科協(xié)作被認(rèn)為是腦卒中高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)和核心原則[18]。Karam等[35]研究指出護(hù)士在多學(xué)科組織協(xié)調(diào)方面可發(fā)揮潛在作用。臨床護(hù)理路徑內(nèi)容和流程簡明清晰且標(biāo)準(zhǔn)化，可適用于不同學(xué)科或部門；同時(shí)，腦卒中患者易并發(fā)如肺部感染、壓力性損傷等合并癥，更需要多學(xué)科的合作。另外，研究表明，質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃可有效提高腦卒中護(hù)理質(zhì)量，在臨床路徑實(shí)施過程中，不斷地進(jìn)行分析和總結(jié)，記錄變異原因，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[9]。

3.5其他 此外，也有學(xué)者探究臨床護(hù)理路徑對腦卒中患者的情緒(例如焦慮抑郁、生活質(zhì)量[33]以及醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)能力[29]、護(hù)理文書質(zhì)量[36]等方面的影響，結(jié)果顯示，腦卒中康復(fù)護(hù)理臨床路徑的應(yīng)用，可改善患者不良情緒，提升患者生活質(zhì)量；同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員專業(yè)能力和護(hù)理文書質(zhì)量也得到顯著性提高。

4 臨床護(hù)理路徑在腦卒中康復(fù)護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用存在的問題

我國腦卒中康復(fù)護(hù)理臨床路徑的研究與應(yīng)用尚不成熟，仍存在以下問題：(1)腦卒中康復(fù)護(hù)理臨床路徑的建設(shè)尚不完善，例如制定規(guī)范性不足(如不同研究者制定的路徑條目各不相同)；評價(jià)指標(biāo)內(nèi)容無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)評價(jià)指標(biāo)局限，多集中于患者的住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、功能狀況、并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度等患者獲益角度[8,26]，較少采用針對醫(yī)護(hù)人員的評價(jià)指標(biāo)，如多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作能力、護(hù)理人員能力、護(hù)理文書質(zhì)量等。(2)康復(fù)護(hù)理臨床路徑循證證據(jù)尚缺乏，現(xiàn)有的研究質(zhì)量普遍較低，可能與我國護(hù)理人員超負(fù)荷工作導(dǎo)致其缺乏時(shí)間和精力檢索文獻(xiàn)并開展科研工作、護(hù)理人員對循證護(hù)理和臨床護(hù)理路徑認(rèn)識不足等有關(guān)[8]；研究方法缺乏多樣化，多為干預(yù)性研究，鮮見定性研究。(3)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是臨床護(hù)理路徑的核心組成部分，我國在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作上經(jīng)驗(yàn)不足。

5 小結(jié)及展望

腦卒中康復(fù)護(hù)理臨床路徑簡化和規(guī)范了病史記錄和護(hù)理工作流程，提高了護(hù)士工作的主動(dòng)性和依從性，減少變異。同時(shí)，也控制了患者住院時(shí)間，降低患者住院費(fèi)用，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化。但其在我國臨床實(shí)踐的應(yīng)用中仍存在一定問題，因此，研究者應(yīng)就現(xiàn)存問題給予針對性措施，以促進(jìn)腦卒中康復(fù)護(hù)理臨床路徑在我國的應(yīng)用及發(fā)展：(1)在制定臨床護(hù)理路徑時(shí)遵循循證護(hù)理的理念、科學(xué)和持續(xù)改進(jìn)的原則，規(guī)范護(hù)理項(xiàng)目，統(tǒng)一評價(jià)指標(biāo)。(2)在實(shí)施臨床干預(yù)研究過程中注重研究質(zhì)量，嚴(yán)格遵守隨機(jī)對照試驗(yàn)的原則。(3)注重提高護(hù)理人員對臨床護(hù)理路徑的認(rèn)知及其專業(yè)能力的培訓(xùn)和科研能力的培養(yǎng)。(4)積極促進(jìn)多學(xué)科全面合作、各部門協(xié)調(diào)配合。(5)最后，醫(yī)療管理部門及政府部門應(yīng)積極制定相關(guān)政策以支持康復(fù)護(hù)理臨床路徑在我國的順利開展。