唐 毅

(梧州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)生工作處，廣西梧州 543002)

腎腫瘤在腎臟疾病中較為常見，約占成年人全部惡性腫瘤的2%～3%，基本治療以腎癌根治術(shù)為基礎(chǔ)，隨著微創(chuàng)理念的深入發(fā)展，推廣運(yùn)用先進(jìn)技術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡(robotic assisted laparoscopy，RARN)對(duì)患者預(yù)后改善可能有重大的實(shí)踐意義。但國內(nèi)外關(guān)于腎腫瘤患者分別進(jìn)行RARN和腹腔鏡(laparoscopic radical nephrectomy，LRN)手術(shù)療效比較的研究卻少之又少，更欠缺多中心、大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)，關(guān)于兩種方法比較的meta分析最早見于張建華[1]和葉進(jìn)冬[2]的研究。但這兩篇國內(nèi)研究文獻(xiàn)時(shí)間較為久遠(yuǎn)，隨著泌尿外科最新手術(shù)理念和新穎技術(shù)的應(yīng)用，無論是LRN還是RARN均得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，其所得結(jié)論缺乏一定時(shí)效性[3]。現(xiàn)今，RARN已逐漸推廣應(yīng)用于腎腫瘤的半腎切除手術(shù)，但依然缺乏RARN應(yīng)用于半腎切除手術(shù)的循證依據(jù)?；谏鲜霰尘埃狙芯咳鏅z索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，將國內(nèi)外主流數(shù)據(jù)庫中腎腫瘤的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整合，運(yùn)用meta分析的方法，對(duì)這2種術(shù)式的估計(jì)出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥等臨床資料進(jìn)行分析，從而獲得相對(duì)客觀的結(jié)論，用以判定2種術(shù)式分別進(jìn)行半腎切除手術(shù)的優(yōu)劣勢(shì)，并為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略基于PICOS準(zhǔn)則使用計(jì)算機(jī)搜索相關(guān)文獻(xiàn)，在PubMed、Medline、Embase、Cochrane、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普期刊數(shù)據(jù)庫上檢索機(jī)器人輔助與腹腔鏡半腎切除術(shù)的對(duì)比研究，同時(shí)對(duì)檢索到的候選文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)進(jìn)行人工擴(kuò)大篩選檢索。檢索時(shí)間限定在每個(gè)數(shù)據(jù)庫建庫時(shí)間至2022年5月10日，檢索語言為中、英文。中文檢索關(guān)鍵詞為：①腎腫瘤或早期腎腫瘤；②半腎切除手術(shù)或半腎切除；③機(jī)器人輔助腎切除手術(shù)或腹腔鏡腎切除手術(shù)或后腹腔鏡半腎切除術(shù)或后腹腔鏡上位半腎切除術(shù)或腹腔鏡上半腎切除術(shù)或經(jīng)腹腹腔鏡半腎切除術(shù)或機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)或腹腔鏡腎部分切除術(shù)。英文檢索關(guān)鍵詞為：① Renal tumor or early renal tumor；② Hemirenectomy or hemirenectomy；③ Robot-assisted nephrectomy or laparoscopic nephrectomy or retroperitoneal laparoscopic hemirenectomy or retroperitoneal laparoscopic upper hemirenectomy or transabdominal laparoscopic hemirenectomy or robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy or laparoscopic partial nephrectomy。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①必須為RARN與LRN療法比較的研究，患者疾病類型為腎腫瘤，且手術(shù)方式只能為半腎切除手術(shù)；②患者均未發(fā)生血性轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且適用RARN或LRN治療；③文獻(xiàn)報(bào)道的效應(yīng)指標(biāo)至少包括研究指標(biāo)中的任意一種；④文獻(xiàn)語言限定為中文或英文，時(shí)間截點(diǎn)為2022年5月10日。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未完整進(jìn)行機(jī)器人輔助腹腔鏡半腎切除術(shù)的研究；②未指明半腎切除手術(shù)的研究(如腎部分切除術(shù)、保留腎單位手術(shù)等)；③綜述、會(huì)議報(bào)告、專家講座、碩博士論文、個(gè)案報(bào)道等；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤相同單位不同作者發(fā)表的相似文獻(xiàn)(研究時(shí)間段存在交叉)，經(jīng)研究討論后選取最完善的文獻(xiàn)；⑥中途轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者；⑦結(jié)核腎、尿路上皮癌、囊性腎腫物或有手術(shù)禁忌證的患者；⑧基礎(chǔ)研究或調(diào)查研究；⑨護(hù)理、麻醉、藥物或檢驗(yàn)性質(zhì)研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法由作者負(fù)責(zé)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)用《改良Jadad量表》[4-5]，該量表總分7分，根據(jù)得分區(qū)間判定文獻(xiàn)質(zhì)量，分為低質(zhì)量文獻(xiàn)(1～3分提示文獻(xiàn)質(zhì)量較低，可以不納入)；高質(zhì)量文獻(xiàn)(4～7分提示文獻(xiàn)質(zhì)量較高，推薦納入)。非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)用《MINORS質(zhì)量評(píng)分表》[6-7],該量表得分區(qū)間為0～24分：低質(zhì)量文獻(xiàn)≤8分、中質(zhì)量文獻(xiàn)9～16分、高質(zhì)量文獻(xiàn)17～24分。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究文獻(xiàn)的基本資料根據(jù)預(yù)先制定的檢索策略共檢索到825篇文獻(xiàn)，刪除108篇重復(fù)文獻(xiàn)和668篇無關(guān)文獻(xiàn)；閱讀全文發(fā)現(xiàn)12篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)可能重復(fù)(由相同機(jī)構(gòu)相同作者發(fā)表或相同機(jī)構(gòu)不同作者發(fā)表)，最終保留6篇；7篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)無法提取或提取指標(biāo)與本研究無關(guān)(如效應(yīng)指標(biāo)為醫(yī)療費(fèi)用、腎功能相關(guān)生化指標(biāo)含量等)，予以剔除；有20篇文章數(shù)據(jù)中缺少標(biāo)準(zhǔn)差，最終納入13篇文獻(xiàn)[10-22]，均為英文。對(duì)比較RARN和LRN用于治療合并腎腫瘤患者的療效的文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，共納入病例總數(shù)2 063例，其中RARN組1 097例(53.17%)、RN組966例(46.83%)。記錄并整理文獻(xiàn)作者及發(fā)表年份、基礎(chǔ)病種、研究類型、術(shù)式、病例、估計(jì)出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥、性別、年齡等原始資料(表1)。

2.2 兩種術(shù)式術(shù)中出血量比較有8篇文獻(xiàn)報(bào)道了兩種術(shù)式的術(shù)中出血量，整體有982例患者(RARN組533例、LRN組449例)。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示異質(zhì)性較高(P<0.001，I2=97.0% >50%)，敏感性分析逐篇?jiǎng)h除文獻(xiàn)后，異質(zhì)性仍高。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)量的分析。合并后結(jié)果顯示RARN組術(shù)中出血量少于LRN組(SMD=0.324，95%CI：-0.565～1.213)，但RARN與LRN兩組術(shù)式在術(shù)中出血量上的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.475)。各研究散點(diǎn)偏離度較大，存在離散點(diǎn)，提示可能存在發(fā)表偏倚。使用Egger檢驗(yàn)進(jìn)一步分析，各研究點(diǎn)較均勻地分布于直線兩側(cè)，且結(jié)果顯示P=0.234，提示無發(fā)表偏倚。RARN與LRN 對(duì)因腎腫瘤行半腎切除術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間無明顯差別，研究結(jié)果較穩(wěn)健(圖1)。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

2.3 兩種術(shù)式住院時(shí)間比較有5篇文獻(xiàn)記錄了患者在手術(shù)以后的住院時(shí)間，共有719例患者(RARN組445例、LRN組274例)。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示異質(zhì)性較高(P=0.041，I2=59.9%)，通過隨機(jī)效應(yīng)模型研究分析。合并后結(jié)果顯示RARN組術(shù)后住院時(shí)間短于LRN組(SMD=-0.023，95%CI：-0.296～0.251)，但RARN與LRN兩組術(shù)式在術(shù)后住院時(shí)間的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.872)。各研究兩側(cè)基本對(duì)稱，發(fā)表偏倚可能性較小。使用Egger檢驗(yàn)進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示P=0.379，提示無發(fā)表偏倚。RARN與LRN住院時(shí)間無明顯差別，研究結(jié)果較穩(wěn)健(圖2)。

2.4 兩種術(shù)式并發(fā)癥比較有9篇文獻(xiàn)報(bào)道了兩種術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥(包括繼發(fā)性感染、腎積水、漏尿和出血)比較結(jié)果，共有1 572例患者(RARN組892例、LRN組680例)。檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)研究間不存在異質(zhì)性(P=0.007，I2=0.0%)，通過固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。合并后結(jié)果顯示RARN 與LRN在術(shù)后并發(fā)癥上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RARN組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于LRN組(OR=0.643，95%CI：0.467～0.886，P=0.007)。研究散點(diǎn)偏離度較大，存在離散點(diǎn)，提示可能存在發(fā)表偏倚。使用Egger檢驗(yàn)進(jìn)一步分析，各研究點(diǎn)較均勻地分布于直線兩側(cè)，且結(jié)果顯示P=0.180，提示無發(fā)表偏倚。當(dāng)剔除KHALIFEH等[20]的文獻(xiàn)后，合并的OR及其可信區(qū)間明顯右移(OR=0.72，95%CI：0.39～1.32)，RARN組術(shù)后并發(fā)癥與LRN組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示KHALIFEH[20]的研究可能為其異質(zhì)性的重要來源，研究還需增大樣本量以確定研究效應(yīng)，提高研究結(jié)果的穩(wěn)健性(圖3)。

A：RARN與LRN術(shù)中出血量對(duì)比的森林圖；B：RARN與LRN術(shù)中出血量對(duì)比的漏斗圖；C：RARN與LRN術(shù)中出血量Egger檢驗(yàn)圖；D：RARN與LRN估計(jì)出血量敏感性分析圖。

A：RARN與LRN術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比的森林圖；B：RARN與LRN術(shù)后住院時(shí)間漏斗圖；C：RARN與LRN術(shù)后住院時(shí)間的Egger檢驗(yàn)圖；D：RARN與LRN 住院時(shí)間敏感性分析圖。

A：RARN與LRN術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比的森林圖；B：RARN與LRN術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比漏斗圖；C：RARN與LRN術(shù)后并發(fā)癥Egger檢驗(yàn)圖；D：RARN與LRN的并發(fā)癥敏感性分析。

3 討 論

腎腫瘤的發(fā)生受到環(huán)境因素、遺傳因素的綜合影響，其病情發(fā)展各異，常伴有輸尿管膨出或異位開口等各自不一的畸形，因而表現(xiàn)出多種多樣的臨床癥狀，導(dǎo)致臨床醫(yī)師極易誤診或誤治。分腎功能穩(wěn)定的患兒無需特殊處理，腎腫瘤患兒若出現(xiàn)反復(fù)尿路感染、尿失禁、患組腎積水加重、半腎功能下降≥10%等特殊病情，則應(yīng)及早、合適處理合并的畸形，避免擴(kuò)大手術(shù)的基礎(chǔ)上保護(hù)患腎功能，部分腎切除手術(shù)成為優(yōu)先選項(xiàng)[18]。本研究為避免結(jié)局指標(biāo)出現(xiàn)高度異質(zhì)性，特設(shè)計(jì)了相對(duì)較為嚴(yán)格的文獻(xiàn)篩查標(biāo)準(zhǔn)，腎腫瘤在泌尿外科中并不常見，而RARN購置系統(tǒng)費(fèi)用較高(2 000萬以上)，導(dǎo)致其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣受限，而手術(shù)成本(手術(shù)耗材貴)、后續(xù)維修和維護(hù)費(fèi)用也嚴(yán)格限制了其使用范圍，因此納入的符合要求的研究文獻(xiàn)較少，但該處理方法在理論上盡可能減小了偏倚的產(chǎn)生，確保定性結(jié)論的準(zhǔn)確性。

Meta分析結(jié)果顯示，納入研究的8篇文獻(xiàn)資料異質(zhì)性較高，通過敏感性分析逐篇?jiǎng)h除參考文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性仍處于高值水平，具體比較發(fā)現(xiàn)RALH組術(shù)中出血量少于LH組，但是組間比較的差異并無統(tǒng)計(jì)意義。其他學(xué)者研究疾病雖然是成人和兒童的腎盂輸尿管連接處梗阻，但與腎腫瘤同屬于泌尿系統(tǒng)疾病，其局部解剖結(jié)構(gòu)相似度較高，同樣得出RARN和LRN術(shù)中出血量并無明顯差別的結(jié)論。具體閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，不同研究中對(duì)術(shù)中失血量缺乏具體描述或統(tǒng)一性的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)臨床醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性評(píng)估或根據(jù)止血帶使用情況做粗略估算，這也是導(dǎo)致森林圖顯著異質(zhì)性的原因之一。但是無論采取何種微創(chuàng)手術(shù)方式，患者術(shù)中出血量相對(duì)不多，說明2種手術(shù)操作對(duì)局部臟器造成的創(chuàng)傷相對(duì)有限。具體分析2種手術(shù)方式導(dǎo)致術(shù)中出血量差異不明顯的原因，主要與手術(shù)部位的特殊性有關(guān)，半腎切除導(dǎo)致出血的主要原因是切面腎動(dòng)脈小分支未結(jié)扎或部分結(jié)扎在縫合腎創(chuàng)面時(shí)縫合針刺入腎內(nèi)動(dòng)脈，術(shù)中應(yīng)盡可能根據(jù)腎臟解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行切除手術(shù)[19]。

研究結(jié)果還顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示異質(zhì)性較高，2種術(shù)式住院時(shí)間的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腎腫瘤患者住院時(shí)間受到多種混合因素的綜合影響，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)術(shù)后患者采取的醫(yī)護(hù)措施、康復(fù)本身存在一定差別，而外科醫(yī)師對(duì)腎腫瘤術(shù)后患者出院標(biāo)準(zhǔn)定義亦有明顯差異，諸多因素綜合導(dǎo)致兩組手術(shù)時(shí)間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

研究結(jié)果顯示，RARN組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于LRN組，充分證實(shí)RARN手術(shù)安全性相對(duì)更高。RARN是醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步的直接體現(xiàn)，其對(duì)手術(shù)效果的控制相對(duì)更好，但是也對(duì)外科醫(yī)生提出了更高的學(xué)習(xí)與操作技術(shù)上的要求。可以預(yù)見，隨著RARN相關(guān)操作技術(shù)的進(jìn)一步完善和規(guī)范，今后RARN治療腎腫瘤疾病時(shí)的手術(shù)的技術(shù)要求將有所降低，也將從操作標(biāo)準(zhǔn)化層面降低意外事件發(fā)生，進(jìn)一步控制各類并發(fā)癥的發(fā)生率[20-22]。

本文創(chuàng)新之處包括2點(diǎn)：首先，半腎切除微創(chuàng)手術(shù)仍相對(duì)少見，該研究結(jié)果及結(jié)論可完善相關(guān)臨床資料。其次，研究的臨床方法比較新穎，RARN和LRN臨床療效的對(duì)照研究相對(duì)較少，國內(nèi)外更是缺乏大樣本、高質(zhì)量的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，該研究所得結(jié)論可指導(dǎo)臨床實(shí)踐。但是該研究同樣存在一定不足：結(jié)局指標(biāo)中的估計(jì)出血量、住院時(shí)間在本次meta分析中有顯著的異質(zhì)性，作者僅進(jìn)行敏感性分析以探討結(jié)果的穩(wěn)健性，并未做亞組分析等深入研究以明確異質(zhì)性來源；檢索的文獻(xiàn)并不包括未發(fā)表的文獻(xiàn)等灰色文獻(xiàn)，因此可能會(huì)存在發(fā)表偏倚；本研究尚未根據(jù)重復(fù)腎或腎腫瘤患者病情進(jìn)行分類，繼而比較不同病情患者2種手術(shù)療法的具體差異，后續(xù)研究也需在此基礎(chǔ)上加以完善。