徐 崢 楊中浩 張 天 黃玲萍*

從2017年的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，到2021年的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，運(yùn)行模式從粗放管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變等改革要求愈加明確和緊迫。同時(shí)，隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理也面臨數(shù)字化轉(zhuǎn)型與創(chuàng)新的機(jī)遇。如何通過對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)采集，提取有價(jià)值信息，實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)核心指標(biāo)、防范運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)范經(jīng)濟(jì)運(yùn)行等目標(biāo)，是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨的現(xiàn)實(shí)問題。

1 公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理主要問題分析

1.1 財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)標(biāo)化及時(shí)性不足

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)核算數(shù)據(jù)存在不夠及時(shí)、數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊等問題，原因是多方面的。人員隊(duì)伍方面，財(cái)會(huì)人員專業(yè)結(jié)構(gòu)較為單一，日常工作多數(shù)停留在最基礎(chǔ)核算階段，缺乏綜合掌握財(cái)經(jīng)、醫(yī)療、數(shù)據(jù)等知識(shí)的復(fù)合型人才，專業(yè)分析能力往往較薄弱[1]。核算制度方面，盡管公立醫(yī)院執(zhí)行統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度，但具體到醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)、教、研、防等復(fù)雜多樣的業(yè)務(wù)活動(dòng)，不同醫(yī)院對(duì)同一會(huì)計(jì)科目或同一經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的理解有偏差，造成核算口徑不統(tǒng)一和數(shù)據(jù)不可比。業(yè)務(wù)特性方面，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)量大且特殊性強(qiáng)，每天產(chǎn)生海量顆粒度很細(xì)、非標(biāo)準(zhǔn)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，由于業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的傳遞不及時(shí)、不準(zhǔn)確，致使財(cái)務(wù)核算時(shí)效性較差。而且由于業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)標(biāo)化程度不高，財(cái)務(wù)核算較粗放，進(jìn)一步造成有價(jià)值信息的喪失，導(dǎo)致后期財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)利用率不高。傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理方式不能適應(yīng)信息時(shí)代醫(yī)院財(cái)務(wù)核算、預(yù)測(cè)、決策的時(shí)效要求和響應(yīng)效率[2]。

1.2 預(yù)算管理約束力不強(qiáng)

根據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等要求，公立醫(yī)院預(yù)算管理的主體層次化、目標(biāo)多元化、內(nèi)容全面化、程序嚴(yán)格化的程度不斷提升[3]。因此，預(yù)算管理所使用的數(shù)據(jù)不斷細(xì)化，依靠人工+電子表格的傳統(tǒng)信息統(tǒng)計(jì)職能已不能滿足醫(yī)院的管理需求[4]。另外，實(shí)踐中公立醫(yī)院預(yù)算管理由財(cái)務(wù)部門牽頭，但醫(yī)院科室多、業(yè)務(wù)復(fù)雜，較難實(shí)現(xiàn)全員參與，造成實(shí)際管理過程中預(yù)算嚴(yán)肅性和約束力不強(qiáng)等問題[5]。由于缺乏信息技術(shù)支撐，預(yù)算管理只能停留在事后管理，對(duì)事前指導(dǎo)預(yù)算編制、事中執(zhí)行監(jiān)測(cè)分析、事后科學(xué)考核評(píng)價(jià)等支撐力度有限。

1.3 成本核算數(shù)據(jù)可比性不高

一方面，由于不同醫(yī)院對(duì)會(huì)計(jì)科目、經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)理解的偏差，以及數(shù)據(jù)顆粒度不同，導(dǎo)致成本核算所需基礎(chǔ)會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，無(wú)法真實(shí)反映醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，直接影響醫(yī)院成本數(shù)據(jù)的質(zhì)量。另一方面，醫(yī)院成本核算的理論方法、分?jǐn)倕?shù)、核算路徑等有差異，進(jìn)一步導(dǎo)致各類成本核算數(shù)據(jù)在不同醫(yī)院之間缺乏可比性，更無(wú)法形成行業(yè)平均成本，無(wú)法為醫(yī)院加強(qiáng)行業(yè)對(duì)標(biāo)管理、推動(dòng)醫(yī)療價(jià)格改革等提供數(shù)據(jù)參考。2021年國(guó)家發(fā)布了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，有助于規(guī)范成本核算，但還需公立醫(yī)院主管部門有力的組織實(shí)施和統(tǒng)一的信息平臺(tái)支撐，才能真正落地見效。

1.4 財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)應(yīng)用率不高

長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院各種業(yè)財(cái)數(shù)據(jù)缺乏挖掘和利用，更沒有為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理和決策提供數(shù)據(jù)的循證支撐。當(dāng)前，公立醫(yī)院的工作職能仍較為局限，多是考核需求下被動(dòng)統(tǒng)計(jì)信息，沒有較好地動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、深入剖析[4]。2020年國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見》，明確要求推進(jìn)運(yùn)營(yíng)管理信息化建設(shè)，加強(qiáng)各信息系統(tǒng)的有效對(duì)接，確保各類數(shù)據(jù)信息的規(guī)范性、完整性和有效性，為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管量提供數(shù)據(jù)支撐。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理理念與方式也應(yīng)隨之變化，除對(duì)內(nèi)對(duì)外的數(shù)據(jù)上報(bào)外，還應(yīng)更側(cè)重于數(shù)據(jù)解讀，從數(shù)據(jù)中提取有價(jià)值信息，支持管理決策，而當(dāng)前財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)運(yùn)用場(chǎng)景和潛能釋放顯然不足。

2 上海市級(jí)醫(yī)院的探索實(shí)踐

自成立以來(lái)，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心(以下簡(jiǎn)稱“申康中心”)以全面預(yù)算為抓手，立足出資人和辦醫(yī)主體定位，圍繞增強(qiáng)公益性和國(guó)有資產(chǎn)保值增效，印發(fā)《市級(jí)醫(yī)院全面預(yù)算管理試行辦法》等文件，以促進(jìn)和加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理為核心[5]，相繼建立了預(yù)算評(píng)審、收支預(yù)算核定、工資總額預(yù)算、預(yù)算執(zhí)行考核等制度，借助統(tǒng)一的會(huì)計(jì)核算、成本核算和智能分析三大平臺(tái)，加強(qiáng)業(yè)財(cái)部門聯(lián)動(dòng)和數(shù)據(jù)質(zhì)控，促進(jìn)市級(jí)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理整體數(shù)字化轉(zhuǎn)型。

2.1 規(guī)范醫(yī)院會(huì)計(jì)核算，夯實(shí)預(yù)算管理基礎(chǔ)

為增強(qiáng)市級(jí)醫(yī)院會(huì)計(jì)核算規(guī)范性和統(tǒng)一性，提高分析監(jiān)測(cè)效能，申康中心建立了涵蓋所有市級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一的政府會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)(圖1)，實(shí)現(xiàn)所有市級(jí)醫(yī)院登錄統(tǒng)一平臺(tái)進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，做到經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)與醫(yī)院同步反映：一是統(tǒng)一設(shè)置系統(tǒng)構(gòu)架，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院系統(tǒng)組織架構(gòu)、用戶與權(quán)限策略、會(huì)計(jì)科目分級(jí)管控等基礎(chǔ)資料的集中式管理；二是分級(jí)管理核算權(quán)限，申康中心負(fù)責(zé)整體的會(huì)計(jì)科目體系、核算流程和核算制度等基礎(chǔ)設(shè)置，原則上規(guī)范一級(jí)至三級(jí)會(huì)計(jì)科目，為兼顧醫(yī)院個(gè)性化需求，醫(yī)院自行設(shè)置四級(jí)及以下會(huì)計(jì)科目，按需添加輔助核算；三是集中管理財(cái)務(wù)報(bào)表，采取申康中心統(tǒng)一下發(fā)的報(bào)表模版和市級(jí)醫(yī)院自定義報(bào)表模版兩種形式滿足管理需求，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院報(bào)表的即時(shí)匯總和查詢。在此基礎(chǔ)上，在會(huì)計(jì)系統(tǒng)內(nèi)統(tǒng)一設(shè)置預(yù)算模塊，支持“二上二下”預(yù)算綜合平衡、核定下達(dá)、事中監(jiān)督、事后考核等，引導(dǎo)醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部預(yù)算管理，強(qiáng)化預(yù)算約束性。

圖1 集中式會(huì)計(jì)核算平臺(tái)示意圖

2.2 規(guī)范成本核算路徑，提升成本管理質(zhì)量

夯實(shí)會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量和預(yù)算管理基礎(chǔ)后，將成本作為進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理、提質(zhì)增效的突破點(diǎn)。申康中心搭建了統(tǒng)一的成本核算平臺(tái)(圖2)，供各醫(yī)院開展科室、項(xiàng)目、病種等成本核算，由“單機(jī)分布式核算”轉(zhuǎn)為“聯(lián)網(wǎng)集中式核算”，以期通過信息平臺(tái)集中，加強(qiáng)成本基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的質(zhì)控，促進(jìn)核算方法統(tǒng)一、成本對(duì)標(biāo)管理，提升成本信息收集、處理和報(bào)告及時(shí)性。方法統(tǒng)一指各醫(yī)院按統(tǒng)一的成本核算理論、方法和路徑開展核算，確保醫(yī)院間成本信息可比性、連續(xù)性和一致性，也允許醫(yī)院結(jié)合自身需要，開展個(gè)性化管理，便于醫(yī)院發(fā)現(xiàn)成本下降空間，及時(shí)干預(yù)管控。對(duì)標(biāo)管理指基于同口徑成本數(shù)據(jù)，開展科室、項(xiàng)目、病種成本等院際比較，為醫(yī)院管控成本、專科運(yùn)營(yíng)管理等提供標(biāo)桿數(shù)據(jù)，也為政府部門調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等提供數(shù)據(jù)支撐。

圖2 集中式成本核算平臺(tái)示意圖

圖3 財(cái)務(wù)運(yùn)行分析評(píng)價(jià)與促進(jìn)平臺(tái)示意圖

2.3 滿足不同管理場(chǎng)景，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析評(píng)價(jià)

基于會(huì)計(jì)和成本數(shù)據(jù)質(zhì)量的提升，申康中心建設(shè)了“市級(jí)醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)行分析評(píng)價(jià)與促進(jìn)平臺(tái)”(圖3)，采用可視化方式將關(guān)鍵財(cái)務(wù)及相關(guān)業(yè)務(wù)信息直觀、系統(tǒng)地展示。結(jié)合國(guó)家公立醫(yī)院考核、市級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)績(jī)效考核、醫(yī)院財(cái)務(wù)制度以及專家意見，提煉了醫(yī)療收入、醫(yī)療成本、收支平衡、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、預(yù)算管理5大維度80余個(gè)核心指標(biāo)，設(shè)置“總體概覽”“財(cái)務(wù)分析”“業(yè)務(wù)動(dòng)態(tài)”“指標(biāo)預(yù)警”和“專題分析”5大模塊，動(dòng)態(tài)反映醫(yī)院主要經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)，開展縱向、橫向和同類比較。同時(shí)，按照主管部門和市級(jí)醫(yī)院的不同視角和管理需求，拓寬分析內(nèi)容和應(yīng)用場(chǎng)景，開發(fā)移動(dòng)端，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

2.4 通過業(yè)財(cái)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，筑牢運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)

申康中心充分利用工作專班機(jī)制，增強(qiáng)主管部門層面業(yè)財(cái)部門的左右聯(lián)動(dòng)、主管部門與市級(jí)醫(yī)院的上下聯(lián)動(dòng)，多途徑加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)控。如成立市級(jí)醫(yī)院財(cái)務(wù)核算專班，定期根據(jù)醫(yī)院反饋的實(shí)際問題，研究相關(guān)準(zhǔn)則、制度，征詢專家和外省市同行意見，及時(shí)印發(fā)會(huì)計(jì)核算規(guī)范指引、工作提示等，使醫(yī)院賬務(wù)處理趨于統(tǒng)一規(guī)范。又如成立數(shù)據(jù)質(zhì)量專班，聯(lián)動(dòng)醫(yī)療、資產(chǎn)、后勤、財(cái)務(wù)、人事、績(jī)效等業(yè)務(wù)條線建設(shè)數(shù)據(jù)平臺(tái)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)集成，規(guī)范關(guān)鍵指標(biāo)內(nèi)涵和口徑，逐個(gè)破解信息孤島。

3 管理成效

3.1 預(yù)算偏離度保持在較小范圍

“十三五”期間市級(jí)醫(yī)院醫(yī)療收入、醫(yī)療成本和工資總額預(yù)算執(zhí)行率平均為98.8%、99.9%和100.3%，較“十二五”偏離度減少0.7、1.3和0.7個(gè)百分點(diǎn)。2021年在新冠肺炎疫情常態(tài)化防控形勢(shì)下，預(yù)算執(zhí)行有較強(qiáng)不確定性，但由于及時(shí)準(zhǔn)確的會(huì)計(jì)信息反饋和財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)分析平臺(tái)的事中監(jiān)測(cè)，市級(jí)醫(yī)院醫(yī)療收入、醫(yī)療成本和工資總額預(yù)算執(zhí)行率也分別為101.8%、102.4%和99.1%，較好地發(fā)揮了預(yù)算對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的引導(dǎo)作用。

3.2 成本運(yùn)行指標(biāo)保持向好趨勢(shì)

市級(jí)醫(yī)院百元醫(yī)療收入的藥品和衛(wèi)生材料消耗水平從2016年的57.7元逐步下降至2019年56.5元；2020年因新冠肺炎疫情影響，該指標(biāo)躍升至58.0元，但通過日常監(jiān)測(cè)分析的引導(dǎo)，市級(jí)醫(yī)院努力開源節(jié)流、增收節(jié)支，2021年回落至57.3元。此外，2016年-2018年上海市取消藥品耗材加成財(cái)政補(bǔ)助政策退坡后，醫(yī)療成本費(fèi)用率從2016年的105.7%提升至108.2%，通過優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)和加強(qiáng)管理后，2019年-2021年穩(wěn)步回落至106%左右。

3.3 醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)分析意識(shí)增強(qiáng)

由于數(shù)據(jù)標(biāo)化可比程度提升和運(yùn)營(yíng)分析平臺(tái)數(shù)據(jù)的共享共用，市級(jí)醫(yī)院開展運(yùn)營(yíng)分析和管理的意識(shí)得到增強(qiáng)。從2019年起，申康中心組織市級(jí)醫(yī)院開展?？七\(yùn)營(yíng)試點(diǎn)，至2021年各醫(yī)院在240余個(gè)臨床科室開展科室層面運(yùn)營(yíng)分析，專兼職運(yùn)營(yíng)助理220余人。各醫(yī)院定期開展?？凭C合運(yùn)營(yíng)分析，不斷深化科室層面的資源投入產(chǎn)出效益分析，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算、成本、價(jià)格等專項(xiàng)管理，提出提質(zhì)增效舉措，為強(qiáng)化科室運(yùn)營(yíng)提供了有力支撐。

4 思考與展望

實(shí)踐表明，信息化建設(shè)和數(shù)字化轉(zhuǎn)型對(duì)提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理有積極作用。但也必須意識(shí)到，財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的產(chǎn)生依賴并滯后于業(yè)務(wù)運(yùn)行，而醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目快速發(fā)展，臨床研究、成果轉(zhuǎn)化等各方面業(yè)務(wù)對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響愈加復(fù)雜，如何依靠信息技術(shù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并應(yīng)對(duì)醫(yī)院發(fā)展中存在的問題，是財(cái)務(wù)管理數(shù)字化轉(zhuǎn)型過程中仍需思考的問題。

4.1 因地制宜選擇系統(tǒng)建設(shè)模式

申康中心立足出資人和辦醫(yī)主體功能定位，需對(duì)醫(yī)院進(jìn)行管理與考核[6]，為確保財(cái)會(huì)數(shù)據(jù)規(guī)范統(tǒng)一，選擇建立統(tǒng)一的財(cái)務(wù)核算和分析平臺(tái)，制定統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。這一模式能夠保障數(shù)據(jù)傳輸?shù)姆€(wěn)定性和可靠性，但會(huì)摒棄部分個(gè)體化信息，而這些信息對(duì)于醫(yī)院自身管理而言可能有重要價(jià)值，需因地制宜、整體規(guī)劃和兼顧權(quán)衡。反之，醫(yī)院自行分散式構(gòu)建信息系統(tǒng)，也有其優(yōu)勢(shì)，如能實(shí)現(xiàn)信息收集分析處理的個(gè)性化，技術(shù)容易升級(jí)迭代，缺點(diǎn)是各醫(yī)院系統(tǒng)的核心架構(gòu)、數(shù)據(jù)標(biāo)化程度不同，不利于數(shù)據(jù)整體治理和應(yīng)用。因而，信息系統(tǒng)建設(shè)模式選擇集中式還是分散式，需因地制宜，整體規(guī)劃和權(quán)衡。

4.2 從源頭持續(xù)加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)控

業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)作為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的源頭，其質(zhì)量決定了醫(yī)院財(cái)務(wù)核算和運(yùn)營(yíng)分析的質(zhì)量。業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)往往從多個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)產(chǎn)生，無(wú)可避免存在錯(cuò)誤、重復(fù)、不完整或者數(shù)據(jù)之間相互沖突，這些“臟數(shù)據(jù)”需要加強(qiáng)數(shù)據(jù)清洗，發(fā)現(xiàn)并糾正數(shù)據(jù)中可識(shí)別的錯(cuò)誤，檢查數(shù)據(jù)一致性，處理無(wú)效值和缺失值[7]。公立醫(yī)院核心的前臺(tái)業(yè)務(wù)部門，即醫(yī)護(hù)人員，因其業(yè)務(wù)的專業(yè)、緊急和特殊性，難以維護(hù)電子病案首頁(yè)等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的質(zhì)量，導(dǎo)致信息完整性、準(zhǔn)確性存在缺陷[8]，對(duì)單病種分析、DRGs成本核算等工作形成干擾，因此后端職能部門應(yīng)具有數(shù)據(jù)清洗的意識(shí)。主管部門需持續(xù)統(tǒng)一數(shù)據(jù)口徑規(guī)范，從業(yè)務(wù)源頭提高經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量，提高數(shù)據(jù)分析對(duì)管理決策支撐。

4.3 強(qiáng)化財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)評(píng)價(jià)功能

各醫(yī)院發(fā)展階段、學(xué)科特長(zhǎng)、規(guī)模大小、區(qū)位優(yōu)勢(shì)等方面存在差異，在同行比較分析時(shí)，如果不能較好地平衡指標(biāo)的普適性和差異化，結(jié)論往往缺乏認(rèn)可度。尤其對(duì)標(biāo)當(dāng)前公立醫(yī)院國(guó)考和高質(zhì)量發(fā)展等要求，需要系統(tǒng)梳理公立醫(yī)院業(yè)務(wù)因素對(duì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的作用路徑和機(jī)制。日常管理中醫(yī)院財(cái)務(wù)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)分析需要更加突出綜合性、導(dǎo)向性和動(dòng)態(tài)性，指標(biāo)選取和體系構(gòu)建要全面反映醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況、增強(qiáng)業(yè)財(cái)指標(biāo)融合，避免評(píng)價(jià)指標(biāo)邏輯互斥或高度相關(guān)問題，要將分析評(píng)價(jià)周期從年度縮短至季度甚至月度，及時(shí)揭示公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)問題、防范風(fēng)險(xiǎn)，適應(yīng)公立醫(yī)院醫(yī)教研防業(yè)務(wù)更艱巨、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)更復(fù)雜、經(jīng)濟(jì)管理難度更大的現(xiàn)實(shí)需要[9]。