楊宏軍 馬俊蕊 張虎山 代錫鋒 輝武益

（1. 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院干療科，云南 昆明 650031；2. 云南省中醫(yī)藥大學護理學院，云南 昆明，650500；3. 昭通衛(wèi)生職業(yè)學院，云南 昭通 657000；4. 上海思路迪醫(yī)學檢驗所有限公司醫(yī)學部，上海 201114）

真菌感染是值得關注的臨床問題，而老年患者由于身體素質和免疫力下降，更容易發(fā)生真菌感染。老年患者是尤其需要關注的住院人群。近年來老年住院患者院內(nèi)真菌感染逐年增多，且深部真菌感染病情較重，進展迅速，已成為其主要死亡原因之一?？谇皇亲畛Ｒ姷恼婢腥净蚨ㄖ膊课唬瑫r也是最常見的深部真菌感染的入侵部位[1]，而過去十年間口腔念珠菌和非念珠菌真菌感染的出現(xiàn)越來越明顯[2], 目前，老年人的口腔微生物的研究開始受到關注[3]，研究口腔真菌定植和感染也已成為感染醫(yī)學的重點及熱點。

昆明地處云貴高原中部，該地區(qū)的老年住院患者口腔真菌定植狀況如何，與其相關的危險因素有哪些，定植口腔的真菌對常見抗生素的耐藥情況怎樣，這些都是目前需要研究清楚和補充的數(shù)據(jù)，本研究就此對老年住院患者進一步進行了人群的分層，并對各人群的口腔真菌定植狀況開展了研究和分析，以期解答以上問題，補充有關昆明地區(qū)的相關數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2019年8月于昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院干療科住院的184例的老年肺炎、肺氣腫和慢性阻塞性肺病患者作為研究對象。所有患者中男性135例，女性49例；年齡60～101歲，平均年齡80.04±8.09歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者了解并自愿參與本研究，且簽署知情同意書。

納入標準：確診為老年肺炎、肺氣腫或慢性阻塞性肺病的患者；年齡≥60歲；能夠配合口腔取材及病例資料收集；3 m內(nèi)未使用抗真菌藥物；經(jīng)系統(tǒng)培訓的醫(yī)師檢查患者無口腔及深部真菌感染的臨床表現(xiàn)；在昆明至少有1 y以上居住史。排除標準：基礎疾病為非肺部疾病的患者；有其他真菌感染相關疾病，納入之前3 m內(nèi)接受抗真菌治療的；非昆明本地人或無一年內(nèi)昆明居住史；醫(yī)從性差。

1.2 方法

詳細記錄所有患者的性別、年齡、是否使用抗生素、抗生素使用天數(shù)、2型糖尿病、消化系統(tǒng)疾病、腫瘤史、激素使用、基礎疾病及臨床診斷等，并采集患者口腔分泌物樣本，用于口腔定植真菌菌種的培養(yǎng)、分析和抗真菌藥物敏感性及耐藥性的分析研究。采用Logistic回歸分析老年住院患者組真菌定植的高危因素。

1.3 觀察指標

1.3.1 口腔分泌物真菌培養(yǎng)結果

通過黏膜拭子的方法采樣，即采集口腔分泌物標本，并接種于事先準備好的沙堡弱培養(yǎng)基，37°C條件培養(yǎng)48 h后觀察生長情況。發(fā)現(xiàn)乳酪狀酵母菌樣菌落生長則記錄為陽性。若無菌落生長，且繼續(xù)培養(yǎng)48 h后仍未見菌落生長，記錄為培養(yǎng)陰性。

1.3.2 真菌菌種鑒定結果

采用CHROMagar念珠菌顯色培養(yǎng)基對念珠菌進行分離、純化及鑒定。白色假絲酵母菌和都柏林念珠菌在CHROMagar念珠菌顯色培養(yǎng)基上可顯示成綠色，采用45°C生長試驗快速鑒定白念珠菌。按API20C AUX酵母菌鑒定系統(tǒng)指南鑒定念珠菌菌種，對照索引手冊鑒定結果。

1.3.4 敏感劑量

根據(jù)肉湯稀釋法酵母菌抗真菌藥物敏感性試驗參考方法（M27-A2）（2002年美國臨床實驗室標準化委員會(National committee for clinical laboratory，NCCLS)修訂），對酵母菌進行藥物敏感性試驗，以此可得念珠菌體體外對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和兩性霉素的敏感劑量[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肺部疾病老年住院患者組真菌定植的相關危險因素分析

所有患者中口腔真菌定植和非定植患者總例數(shù)分別為97例和87例。Logistic回歸分析顯示：年齡是否大于80歲、是否合并有糖尿?。ㄖ饕獮?型糖尿病）及是否使用激素類藥物與患有肺部疾病的老年住院患者口腔真菌定植相關（P＜0.05）；在124例大于80歲的患者中，其中真菌定植患者有77例，占比62%（77/124），合并糖尿病的患者有43例，其中真菌定植患者33例，占比77%（33/43）；使用激素的共有23例，其中16例有口腔真菌定植，占比占比70%（16/23）。見表1。

表1 肺部疾病老年住院患者口腔真菌定植的危險因素分析（例（%））

2.2 COPD老年住院患者組真菌定植的相關危險因素分析

其中108例COPD老年住院患者中口腔真菌定植和非定植患者總例數(shù)分別為57例和51例。Logistic回歸分析顯示：年齡是否大于80歲、是否佩戴義齒與患有肺部疾病的老年住院患者口腔真菌定植相關（P＜0.05），如表2所示；在83例大于80歲的患者中，其中真菌定植患者有52例，占比63%（52/83），佩戴義齒的患者有56例，其中真菌定植患者35例，占比63%（35/56）；如表2所示。

表2 COPD老年住院患者口腔真菌定植的危險因素分析（例（%））

2.3 肺部疾病老年住院患者口腔真菌定植主要分布情況

所有患者中男性135例，女性患者49例，其中主要肺部疾病為COPD，共有108例，對其進行真菌定植情況分析，所有肺部疾病老年患者中檢出真菌定植97例，男性患者中71例，女性中26例，COPD患者中檢出57例，主要分離到白色假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌，以及包括個別克柔假絲酵母菌、葡萄牙假絲酵母菌、無名假絲酵母菌等其他真菌，其中白念珠菌占主要定植真菌菌種，在所有肺部疾病老年患者、男性、女性肺部疾病患者及COPD老年患者中分別占81%、79%、84%和83%。見圖1。

2.4 肺部疾病老年住院患者口腔定植真菌體外藥 敏試驗結果

由酵母菌藥物敏感性試驗得念珠菌體體外對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和兩性霉素的敏感劑量分別是：≤8 μg·mL-1、≤0.125 μg·mL-1、≤1 μg·mL-1、≤1 μg·mL-1；耐藥劑量為：≥64 μg·mL-1、≥1 μg·mL-1、＞1 μg·mL-1、＞1 μg·mL-1。肺部疾病老年住院患者組、男性肺部疾病老年患者、女性肺部疾病老年住院患者組和患有COPD的老年患者組中白色假絲酵母菌對伊曲康唑耐藥率分別為37%、36%、36%和23%；對氟康唑耐藥率分別為24%、18%、36%和15%；對伏立康唑為32%、29%、45%和23%；對兩性霉素耐藥率分別為4%、7%、5%和4%。見圖2。

3 討論

哺乳動物微生物群（與體表相關的微生物總數(shù)）是宿主健康和疾病的關鍵因素。真菌是微生物群中很重要組成部分，如今，研究者在腸道[5,6]，皮膚[7]，口腔和其他粘膜表面均發(fā)現(xiàn)多種真菌[8]。真菌感染與很多疾病的發(fā)生發(fā)展也被廣泛研究。在口腔中，白色念珠菌的致病潛能首先在HIV(Human Immunodeficiency Virus，人類免疫缺陷病毒) 病人中報道會引起口腔咽念珠菌病的發(fā)生[9]。

本研究主要關注患有肺部疾病的老年住院患者的口腔真菌定植情況，并對患有肺部疾病的老年患者進行分層，分別為男性和女性老年患者，以及主要肺部疾病為COPD的老年住院患者。真菌定植情況分析發(fā)現(xiàn)，在所有患有肺部疾病的老年患者中，口腔真菌定植相關的危險因為主要為年齡、是否合并發(fā)生糖尿病及是否使用激素，即在患有肺部疾病的老年患者中，80歲以上的患者，合并患有糖尿病的患者，以及使用了激素的老年患者，都更傾向發(fā)生口腔真菌的定植，而將患有肺部疾病的老年住院患者進一步分層后發(fā)現(xiàn)，肺部疾病男性老年住院患者口腔定植真菌的危險因素還是大于80歲、合并有糖尿病的發(fā)生以及使用激素，而在肺部疾病女性老年住院患者中，我們所列出的因素，都不是具有顯著意義的危險因素。80歲以上的老年患者，合并發(fā)生糖尿病的老年患者，相較80歲以下或者無合并發(fā)生糖尿病的老年患者，通常生理機能和免疫力低下[10]，容易發(fā)生真菌定植，比如文獻報道糖尿病老年患者就會發(fā)生真菌感染[11]。而在患有肺部疾病的老年患者中，性別不同，真菌定植的危險因素也截然不同，而有學者研究表明，性別不同，就會存在免疫應答能力差異[12]，可以推測，在患有肺部疾病的女性老年住院患者中，與其發(fā)生口腔真菌定植相關的危險因素，應該是除糖尿病、年齡及抗生素和激素使用等因素以外的，其他可以引起免疫功能受損的因素，這是值得進一步研究和探索的方向。在40歲以上的成年人中，生理上定義的COPD的全球患病率約為9～10%[13]，應該予以更多關注。我們分析發(fā)現(xiàn)，在患有COPD的老年住院患者中，除了年齡80歲以上以外，佩戴義齒也是這類患者發(fā)生口腔真菌定植的危險因素，可能與義齒佩戴后對口腔的刺激及由此導致的口腔環(huán)境發(fā)生變化，免疫相關微環(huán)境發(fā)生紊亂相關，甚至有文獻將佩戴的義齒稱之為呼吸道病原體的儲存庫[14]，可見義齒的佩戴對患有呼吸系統(tǒng)疾病如COPD患者中有很大的影響。

圖1. 肺部疾病老年住院患者口腔定植真菌菌種鑒定

圖2. 肺部疾病老年住院患者口腔定植的白色假絲酵母菌藥敏試驗結果

本文也列出來其他一些與老年患者口腔真菌定植相關的危險因素，并對此進行了分析，比如，吸煙史[15]，抗生素使用等[16]，但在本研究所關注的患有肺部疾病的老年患者人群中，這些因素與口腔真菌定植的相關性并未表現(xiàn)出顯著意義?？赡芘c人群差異相關，本研究主要聚焦患有肺部疾病的老年患者，老年患者本身的相關因素比較多，其復雜性導致與口腔真菌定植相關的危險因素分散[17,18]，未能在本研究所列因素之中涵蓋。

我們進一步分析了主要的定植真菌白色假絲酵母菌的耐藥情況，結果發(fā)現(xiàn)，在全部的患有肺部疾病的老年住院病人以及分層后的不同人群，口腔定植的白色假絲酵母菌對氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑均有比較高的耐藥率，并且女性患有肺部疾病的患者組口腔定植的白色假絲酵母菌對氟康唑和伏立康唑表現(xiàn)出更高的耐藥率，而患有COPD的老年住院患者口腔定植的真菌相較其他人群，對氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑的耐藥率都略低。唑類抗真菌藥是最常用于治療念珠菌感染的藥物[19]。如氟康唑、伏立康唑等唑類抗真菌藥通常也是許多念珠菌感染的首選治療方法，但是，目前已有文獻報道了念珠菌對唑類抗真菌藥表現(xiàn)出耐藥性[20,21]。而本研究發(fā)現(xiàn)，這四組人群口腔定植的白色假絲酵母菌對兩性霉素B的耐藥率都比較低，這在臨床而言，是很有提示和指導意義。另一方面，侵襲性真菌感染的患病率增加和微生物譜變化，兩性霉素B為抗真菌治療提供了最可靠和最廣譜的選擇。但是，使用兩性霉素B脫氧膽酸鹽會伴隨劑量限制的毒性[22]，在臨床實踐中也需要予以關注。