樊鳳良綜述 孫海軍審校

膽囊結(jié)石(cholecystolithiasis)作為人類消化系統(tǒng)最常見的疾病之一,隨著人們近些年來生活水平的提高,發(fā)病率也在逐年攀升。膽囊結(jié)石主要包括膽固醇類結(jié)石、膽色素類結(jié)石和以碳酸鈣與磷酸鈣為主的混合型結(jié)石,相比膽色素類結(jié)石,膽固醇類結(jié)石發(fā)病率要遠(yuǎn)大于膽色素結(jié)石[1]。膽囊結(jié)石的發(fā)病主要與高脂飲食、肥胖及女性激素等因素造成膽汁濃縮和淤積密切相關(guān)[2]。近些年發(fā)現(xiàn)腸道菌群也參與膽囊結(jié)石的形成,并產(chǎn)生重要影響,探究清楚微生物菌群和膽囊結(jié)石的關(guān)系或許成為治療或干預(yù)膽囊結(jié)石的潛在選擇。

1 腸道及膽道菌群分類

微生物群落被認(rèn)為是人體不可替代的成分,它們對于人體的特定生理功能是必不可少的,胃腸道中與人類共生著大量微生物,健康成年人的腸道微生物種群主要由細(xì)菌門厚壁菌門和擬桿菌門(90%)組成,其次是其他門,包括比例較低的放線菌(主要是雙歧桿菌)、變形桿菌、梭菌和疣微菌[3]。這些定植于人類胃腸道的微生物通過共生、共同進(jìn)化,可以影響個體的生理、新陳代謝、營養(yǎng)和免疫功能,其正常比例維持著人體的正常功能,因而即使微生物種群微小變化也會引起菌群的生態(tài)失衡,從而導(dǎo)致人體的功能紊亂,繼而引發(fā)機體一系列疾病,如炎性腸病、癌癥和自身免疫性疾病等[4]。

目前尚不清楚健康個體和非感染性疾病患者的膽管中是否存在微生物組,普遍認(rèn)為健康個體的膽管中不存在微生物。但膽管已被證明在疾病條件下攜帶細(xì)菌,膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)部分也歸因于細(xì)菌從小腸的遷移[5],其遷移存在2種途徑:一種是通過腸屏障,另一種是通過肝腸軸即Oddi括約肌直接回流。研究表明,膽道菌群與十二指腸相似,變形菌門(61.7%)、厚壁菌門(25.1%)、擬桿菌門(5.0%)、梭桿菌門(4.6%)和放線菌門(2.6%)是膽汁中最主要的門[6]。因此,腸道和膽道菌群失衡的關(guān)系也越來越被重視。

2 膽固醇結(jié)石與菌群關(guān)系

菌群參與膽固醇結(jié)石的形成主要可以通過調(diào)節(jié)膽汁酸代謝參與膽固醇結(jié)石的形成和微生物群代謝物參與膽囊中膽固醇結(jié)石形成2種機制進(jìn)行[7]。

2.1 膽汁酸的腸肝循環(huán) 肝細(xì)胞是膽固醇合成膽汁酸的場所,其合成途徑包括由肝細(xì)胞中膽固醇7α-羥化酶(CYP7A1)介導(dǎo)的經(jīng)典途徑,以及由肝細(xì)胞中甾醇27-羥化酶(CYP27A1)介導(dǎo)的替代途徑,研究表明CYP7A1和CYP27A1的表達(dá)可受到腸道微生物群的調(diào)節(jié)[8],膽固醇首先通過上述2種途徑合成游離的初級膽汁酸, 然后通過酰胺鍵與牛磺酸和甘氨酸結(jié)合形成結(jié)合膽汁酸。在進(jìn)食時通過神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)刺激膽囊分泌儲存的結(jié)合型膽汁酸,其通過膽管分泌進(jìn)入腸道,來幫助脂類的吸收。而有一部分結(jié)合膽汁酸進(jìn)入腸道后被具有膽汁酸鹽水解酶(BSH)的細(xì)菌催化成為游離膽汁酸,進(jìn)而被7α-脫羥基轉(zhuǎn)化為次級膽汁酸,最后由腸上皮細(xì)胞吸收經(jīng)由門靜脈返回肝臟,完成膽汁酸的腸肝循環(huán)[9]。

2.2 HBS與游離膽汁酸 目前已知在腸道中的部分結(jié)合膽汁酸能被腸道中細(xì)菌產(chǎn)生的BSH水解成游離膽汁酸,這些細(xì)菌種類眾多,目前已知擬桿菌屬、梭菌屬、雙歧桿菌屬、乳酸桿菌以及腸球菌等菌屬具有BSH[10]。研究表明,小腸中的結(jié)合型膽汁酸被腸道微生物群產(chǎn)生的BSH代謝,通過C24酰胺鍵水解釋放非共軛BA[11]。游離膽汁酸代謝主要依賴法尼醇X受體(FXR)[12]和G蛋白偶聯(lián)受體(TGR5)2種關(guān)鍵的受體[13]。在肝臟和回腸中FXR表達(dá)最多,在肝臟中游離膽汁酸可作為信號分子激活 FXR,從而抑制7α-羥化酶的啟動子,進(jìn)而抑制7α-羥化酶的表達(dá),最終抑制游離膽汁酸的合成[12]。回腸中膽汁酸通過刺激成纖維細(xì)胞生長因子15/19 (FGF15/19)的表達(dá),進(jìn)而將FGF15/19釋放到門靜脈血中,再激活成纖維細(xì)胞生長因子4(FGFR4)的表達(dá),FGF15/19調(diào)節(jié)膽汁酸合成,FGF19可通過門靜脈循環(huán)到達(dá)肝臟,通過抑制膽固醇7α-羥化酶(CYP7A1) 的活性來抑制肝細(xì)胞分泌Bas[14]。TGR5主要依賴次級膽汁酸來激活,作為腸道微生物種群和膽汁酸之間相互作用的另一個靶點,TGR5的激活會引起細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)增加,從而導(dǎo)致靶蛋白磷酸化的水平增加[15],最終引起腸道的運動活躍等變化。內(nèi)源性β-葡萄糖醛酸酶可能會影響肝內(nèi)膽管結(jié)石的形成,其表達(dá)和分泌增加可以通過脂多糖在PKC、NF-κB、c-myc通路在肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞中級聯(lián)誘導(dǎo)實現(xiàn)[16]。而膽汁鹽的存在增加了細(xì)菌細(xì)胞的通透性,并且膽汁鹽可以顯著增強腸道中細(xì)菌的β-葡萄糖醛酸酶活性,從而影響結(jié)石的形成[17]。

2.3 7α-脫羥基與次級膽汁酸 腸道菌群還可以產(chǎn)生7α-脫羥基酶,其可將腸道中的游離膽汁酸轉(zhuǎn)變?yōu)榇渭壞懼醄18]。和BSH不同的是,具有7α-脫羥基酶的細(xì)菌在腸道中占有極少的比例,僅在少數(shù)梭狀桿菌屬及鏈球菌科中發(fā)現(xiàn)了 7α-脫羥化酶,但這些含量相對較少的腸道菌群對宿主的影響卻可能很大,而且它們可以增加腸道中的次級膽汁酸,如石膽酸(LCA)和脫氧膽酸(DCA)[19]。

3 膽色素結(jié)石與菌群關(guān)系

膽色素結(jié)石是由細(xì)菌產(chǎn)生的β-葡萄糖醛酸酶使膽紅素解離并與鈣結(jié)合沉淀而形成的,然后膽紅酸鈣通過陰離子糖蛋白聚集成結(jié)石[20]。腸屏障是腸道結(jié)構(gòu)和功能的總稱,它能阻止細(xì)菌和毒素等有害物質(zhì)通過腸黏膜進(jìn)入人體的組織、器官和血液循環(huán),其功能障礙可能導(dǎo)致細(xì)菌易位、內(nèi)毒素血癥和膽汁β-葡萄糖醛酸酶促進(jìn)色素性膽結(jié)石的形成[21]。大多數(shù)色素性結(jié)石都與細(xì)菌有關(guān),這些細(xì)菌可以產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸苷酶黏液,其促進(jìn)色素性結(jié)石形成的因素包括β-葡萄糖醛酸酶(bG)、磷脂酶(PhL)和黏液,黏液的產(chǎn)生比β-葡萄糖醛酸酶的產(chǎn)生與結(jié)石形成更相關(guān)[22]。

3.1 β-葡萄糖醛酸酶與膽色素結(jié)石 β-葡萄糖醛酸酶是一種水解酶,其能分解結(jié)合膽紅素并將其轉(zhuǎn)化為葡萄糖醛酸和非結(jié)合膽紅素,再與鈣離子結(jié)合形成鈣膽紅素結(jié)石,該過程歸因于腸道桿菌科細(xì)菌(如大腸桿菌和克雷伯菌)、梭菌屬的存在[23]。宿主和環(huán)境因素對β-葡萄糖醛酸苷酶活性的影響很大,研究表明一些藥物存在對β-葡萄糖醛酸酶活性的抑制作用,如吲哚的噻二唑衍生物 (1-22)等[24],β-葡萄糖醛酸苷酶在醫(yī)療等領(lǐng)域越來越受到重視, 已成為當(dāng)今研究的熱點,通過抑制β-葡萄糖醛酸酶有望成為管理疾病和藥物治療的新方法。

3.2 細(xì)菌產(chǎn)生黏液和磷脂酶 大多數(shù)細(xì)菌會產(chǎn)生黏液,黏液是一種由細(xì)菌產(chǎn)生的陰離子糖蛋白,這些黏液可以促進(jìn)結(jié)石形成[20]。體外條件下研究表明在膽結(jié)石形成過程中,細(xì)菌的黏液活動導(dǎo)致膽結(jié)石凝固,而其他活動加速膽結(jié)石形成的成核,從而增加疾病的嚴(yán)重程度[25]。當(dāng)存在細(xì)菌感染時,膽道磷脂酶活性顯著升高。大部分從膽汁中分離出的菌株都具有磷脂酶 A1 和磷脂酶 A2 活性,由于膽結(jié)石中的脂肪酸主要是棕櫚酸,并且必須從膽汁磷脂酰膽堿分子中的第一個位置裂解,由此在棕色色素性結(jié)石棕櫚酸鈣的形成過程中細(xì)菌磷脂酶 A1可能起重要作用[26]。Ⅱ型磷脂酶 A2 (PLA2-Ⅱ)可能在黏膜炎性反應(yīng)過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用,進(jìn)而可能產(chǎn)生原核劑,增加的膽道 PLA2-Ⅱ可能在多種膽固醇結(jié)石中具有重要的發(fā)病機制,可能是通過加強膽囊黏膜炎性反應(yīng)以及有利于膽固醇晶體形成的相關(guān)膽道改變[27]。

4 腸道菌群對膽囊結(jié)石的影響

Liu等[28]研究表明L.christinae (LAE)水提物通過影響腸道菌群來預(yù)防模型動物體內(nèi)膽固醇結(jié)石的能力。在致石飲食誘導(dǎo)的雄性C57BL/6J小鼠中LAE 治療后膽固醇結(jié)石的形成大大減少。此外,腸道菌群表現(xiàn)出顯著的變化,喂食生石飼料的模型組中,未分類的卟啉單胞菌屬、乳酸桿菌屬和別氏菌屬的豐度降低,而與正常飼料喂養(yǎng)的對照組相比,阿克曼氏菌的豐度顯著增加;LAE的管理扭轉(zhuǎn)了這些變化[28]。這些結(jié)果表明,LAE可以被認(rèn)為是消除由高脂肪和高膽固醇飲食誘導(dǎo)的膽固醇結(jié)石的有效療法,這可以通過影響腸道菌群來實現(xiàn)[28]。此外,使用腸道益生菌可以最大限度地逆轉(zhuǎn)膽囊結(jié)石患者的膽汁成分,從而減少膽結(jié)石的形成[29]。

5 菌群參與膽囊結(jié)石治療

膽囊結(jié)石的中西醫(yī)結(jié)合治療越來越受到關(guān)注,其中腸道菌群在治療中起著重要的作用。腸道菌群通過調(diào)節(jié)膽汁酸代謝、抑制膽固醇合成影響膽囊結(jié)石的形成,其中腸道菌群可通過調(diào)節(jié)FXR信號分子影響膽汁酸代謝,因此可通過次級膽汁酸—熊去氧膽酸抑制肝臟膽固醇的合成,有利于結(jié)石中膽固醇逐漸溶解[30]。此外短鏈脂肪酸—丁酸可降低血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇含量[31]。褐藻膳食纖維可調(diào)節(jié)腸道菌群的種類和數(shù)量,影響腸道菌群代謝產(chǎn)物,從而改善糖脂代謝紊亂,達(dá)到預(yù)防膽囊結(jié)石的效果[32]。菊粉作為一種膳食纖維,可修復(fù)菌群失調(diào)導(dǎo)致的膽汁酸含量變化[33]。此外合成微生物群落是有望對微生物群落進(jìn)行精準(zhǔn)調(diào)控和改造的人工微生物體系,從而達(dá)到治療膽囊結(jié)石的效果[34]。王素英等[35]推測具有清熱利濕作用的中藥具有調(diào)節(jié)腸道菌群失衡的作用,進(jìn)而影響膽石癥的疾病進(jìn)程。居永慧等[36]研究表明四妙永湯、大黃、黃連均可促進(jìn)膽汁酸的生物合成。在動物模型中,發(fā)酵刺梨汁可通過活性酵母發(fā)酵,調(diào)節(jié)腸道微生物及其代謝物,改善腸道菌群紊亂,保護(hù)腸道屏障,調(diào)節(jié)豬去氧膽酸、石膽酸、脫氧膽酸等膽汁酸代謝物[37]。

6 小 結(jié)

膽囊結(jié)石患者越來越多,但對于膽囊結(jié)石的具體病因尚不十分清楚,目前對膽囊結(jié)石的治療僅僅通過外科手術(shù)來完成。研究表明腸道菌群失衡不僅與膽固醇結(jié)石相關(guān),還與膽色素結(jié)石相關(guān)。此外,腸道菌群代謝產(chǎn)物對膽囊結(jié)石的影響機制越來越受到重視。這為膽囊結(jié)石的治療及預(yù)防提供了方向。但膽囊結(jié)石與腸道菌群具體機制尚待研究,未來有望通過基因測序和嚴(yán)格的臨床試驗來確定腸道菌群與膽囊結(jié)石的具體機制,進(jìn)而通過生物療法代替外科手術(shù)對膽囊結(jié)石的治療。腸道微生物組組成的改變還可能導(dǎo)致免疫失調(diào),促進(jìn)慢性炎性反應(yīng)和腫瘤的發(fā)展。腸道微生物及其代謝產(chǎn)物可能通過循環(huán)系統(tǒng)遷移到身體其他部位,導(dǎo)致宿主生理狀態(tài)失衡,并通過腸—腦軸、腸—肝軸分泌各種神經(jīng)活性分子,影響特定器官的炎性反應(yīng)和腫瘤發(fā)生。因此,腸道微生物群有望為腫瘤進(jìn)展提供思路,并可能為惡性腫瘤的發(fā)病機制提供新的見解。