郭志慧 王小潔 曾憲卿 汪 利 康晨瑤

廣東省深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 518087

吉蘭—巴雷綜合征譜系疾病是一組自身免疫介導(dǎo)的周?chē)窠?jīng)疾病譜,急性起病,發(fā)病前1～2周常有上呼吸道感染或腹瀉病史,主要損害多發(fā)神經(jīng)根及周?chē)窠?jīng)[1]。該病包括急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病(AIDP)、Miller-Fisher綜合征(MFS)、急性運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)病(AMAN)、急性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)軸索性神經(jīng)病(AMSAN)、急性感覺(jué)神經(jīng)病(ASN)和急性泛自主神經(jīng)病(APN)等亞型。

1 病例資料

患者男,51歲,因“視物成雙5d,口角歪斜1d”于2022年2月12日入院。患者于2022年2月7日出現(xiàn)視物成雙,為左右重影,伴雙手末端麻木,當(dāng)時(shí)未在意,未診療;于2月11日出現(xiàn)口角左歪,流涎,言語(yǔ)不清,吞咽困難,左側(cè)肢體無(wú)力,無(wú)意識(shí)障礙,無(wú)畏寒發(fā)熱,無(wú)頭痛頭暈,癥狀持續(xù)性加重,于2022年2月12日來(lái)我院就診收入院?；颊哂?022年1月27日出現(xiàn)“感冒”,表現(xiàn)為咳嗽,無(wú)痰,無(wú)畏寒發(fā)熱,無(wú)腹瀉,隨后感腰痛明顯,未服藥,隨后咳嗽逐漸好轉(zhuǎn),起病以來(lái),精神欠佳,進(jìn)食少,睡眠差,二便正常。既往體健。

入院神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚,構(gòu)音不良,反應(yīng)尚可,查體配合,記憶力、計(jì)算力、地點(diǎn)定向力正常,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約2.5mm,對(duì)光反射靈敏,左眼外展受限,復(fù)視,右眼閉合無(wú)力,右側(cè)額紋變淺,右側(cè)鼻唇溝變淺,咽反射減弱,伸舌基本居中,右側(cè)肢體肌力正常,左側(cè)肢體肌力4級(jí),四肢腱反射正常,淺深感覺(jué)對(duì)稱(chēng),雙側(cè)病理征陰性,腦膜刺激征陰性,共濟(jì)反射正常。

入院后檢查及診療經(jīng)過(guò)：入院查：電解質(zhì)：K：3.03mmol/L,Na：118mmol/L,Cl：82mmol/L;心肌酶：CK：833.2U/L,CK-MB：20.4U/L;糖化血紅蛋白：6.4%;抗核抗體陽(yáng)性;乙肝兩對(duì)半：HBsAg、HBeAg、HBcAb陽(yáng)性,乙肝DNA定量正常;血尿便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、甲功、抗核抗體譜、血沉、免疫球蛋白5項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物八項(xiàng)、血脂、同型半胱氨酸大致正常;艾滋、梅毒、丙肝抗體陰性。心電圖提示竇性心律,大致正常心電圖。雙側(cè)頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚,右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊形成。心臟彩超：左房增大,室間隔增厚,左心室舒張功能障礙Ⅰ級(jí),收縮功能未見(jiàn)明顯異常,三尖瓣少量反流。肝膽脾胰彩超未見(jiàn)異常。泌尿系統(tǒng)彩超：前列腺增生。胸部CT提示：雙肺下葉輕度間質(zhì)性改變,雙肺尖纖維灶,左肺實(shí)性微小結(jié)節(jié),建議年度復(fù)查,左肺鈣化灶,右側(cè)第3肋骨、第4肋骨前段、右側(cè)第5肋骨后段、左側(cè)第8肋骨后段陳舊性骨折可能。頭顱MRI+MRA：腦白質(zhì)高信號(hào),雙側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈迂曲,左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段纖細(xì)。腰椎MRI：腰椎退行性變,胸12、腰3及腰5錐體許莫氏結(jié)節(jié)形成,多個(gè)錐體脂肪沉積,腰3/4椎間盤(pán)膨出,腰4/5及腰5/骶1椎間盤(pán)突出,腰3錐體陳舊性壓縮性骨折,腰背部肌筋膜炎。入院后予以抗血小板聚集、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán),維持水電解質(zhì)穩(wěn)定及對(duì)癥支持治療,患者肢體無(wú)力好轉(zhuǎn),仍有復(fù)視及面癱,2月14日查體見(jiàn)雙側(cè)面癱,四肢腱反射消失,左側(cè)肢體肌力5-級(jí),余同前。予以行腰椎穿刺：壓力120mmH20(1mmH2O=0.98kPa),腦脊液清亮,腦脊液常規(guī)檢查：蛋白質(zhì)定性±,白細(xì)胞數(shù)：3.00×106/L,腦脊液生化：MTP：741mg/L,GLU：3.76mmol/L,Cl：121.6mmol/L,抗酸染色、墨汁染色陰性。神經(jīng)肌電圖：多發(fā)性周?chē)窠?jīng)損害電生理表現(xiàn),感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)脫髓鞘損害為主。取得患者及家屬同意后于2月15日留取腦脊液送至金域檢驗(yàn)中心查自身免疫性周?chē)窠?jīng)病相關(guān)抗體25項(xiàng)：抗sulfatide抗體IgM陽(yáng)性。主要診斷：(1)吉蘭—巴雷綜合征譜系疾病;(2)電解質(zhì)紊亂：低鈉低氯低鉀血癥。予以地塞米松10mg靜脈滴注3d,人免疫球蛋白按0.4mg/kg予以30mg靜脈滴注5d,維生素B1、甲鈷胺、維生素B6口服,患者癥狀好轉(zhuǎn)于2022年2月22日出院。

出院情況：出院時(shí)患者無(wú)復(fù)視,言語(yǔ)、吞咽及肢體功能好轉(zhuǎn),無(wú)腰部疼痛,神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚,構(gòu)音稍差,左眼外展稍受限,雙側(cè)鼻唇溝稍淺,雙側(cè)額紋稍淺,鼓腮、吹哨好轉(zhuǎn),伸舌居中,四肢肌力基本正常,雙側(cè)病理征陰性,四肢腱反射未引出,淺深感覺(jué)對(duì)稱(chēng),雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)正常。

預(yù)后：2022年3月22日電話隨訪：患者訴無(wú)復(fù)視,無(wú)肢體無(wú)力,無(wú)吞咽困難,無(wú)言語(yǔ)不清,無(wú)流涎,鼻唇溝對(duì)稱(chēng),自訴身體狀況與發(fā)病前基本相同。

2 討論

該患者為中老年男性,急性起病,發(fā)病前有上呼吸道感染病史,以復(fù)視為首發(fā)臨床表現(xiàn),病情進(jìn)展性加重,逐漸出現(xiàn)肢體無(wú)力,面癱,構(gòu)音及吞咽困難,腱反射消失。吉蘭—巴雷綜合征一般表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力,但該患者肌無(wú)力表現(xiàn)為不對(duì)稱(chēng)性,面癱由一側(cè)逐漸進(jìn)展為雙側(cè),入院時(shí)有嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂,入院后經(jīng)過(guò)補(bǔ)鈉治療能糾正低鈉血癥,故該患者是否僅因進(jìn)食不足致低鈉血癥,還是低鈉血癥為本次疾病的一個(gè)臨床表現(xiàn)尚不明確[2-3],隨著離子的糾正,患者肌力逐漸恢復(fù),并且入院時(shí)CK升高,曾給臨床的診斷帶來(lái)一定困難。

該患者糖化血紅蛋白升高,抗核抗體陽(yáng)性,乙肝兩對(duì)半：HBsAg、HBeAg、HBcAb陽(yáng)性,說(shuō)明患者本身存在免疫系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病。該患者病后1周腦脊液檢查提示細(xì)胞數(shù)正常,蛋白升高,提示蛋白細(xì)胞分離;2月16日神經(jīng)肌電圖示：雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)F波潛伏期高限值,雙側(cè)脛神經(jīng)F波潛伏期延長(zhǎng),呈現(xiàn)多發(fā)性周?chē)窠?jīng)損害電生理表現(xiàn),感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)髓鞘損害為主。其腦脊液及神經(jīng)電生理檢查結(jié)果符合吉蘭—巴雷綜合征譜系疾病改變。

sulfatide是一種糖脂,研究表明其參與了少突膠質(zhì)細(xì)胞分化的調(diào)節(jié)和髓鞘的維護(hù)。在細(xì)胞培養(yǎng)研究中發(fā)現(xiàn)其是少突膠質(zhì)細(xì)胞分化中的負(fù)調(diào)控因子[4],參與少突膠質(zhì)細(xì)胞的存活和髓鞘相關(guān)軸突生長(zhǎng)的抑制[5]。在小鼠的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),缺乏sulfatide小鼠的髓鞘會(huì)變薄,出現(xiàn)空泡變性和非緊實(shí)的髓鞘,表明sulfatide在髓鞘的維護(hù)中發(fā)揮著重要作用[6-7]。在臨床研究中,sulfatide抗體陽(yáng)性被報(bào)告可見(jiàn)于吉蘭—巴雷綜合征[8-9]、多發(fā)性硬化[10]疾病。本例患者病程中出現(xiàn)劇烈腰部疼痛,腦脊液檢查示抗sulfatide抗體陽(yáng)性,予以激素治療后癥狀緩解,與有關(guān)報(bào)告臨床表現(xiàn)一致[11]。sulfatide抗體陽(yáng)性,綜上考慮為抗sulfatide抗體陽(yáng)性吉蘭—巴雷綜合征譜系疾病。

根據(jù)吉蘭—巴雷綜合征診治指南[12],血漿置換或人免疫球蛋白為首選治療方案。血漿置換可快速清除體內(nèi)的抗體和炎性因子,但受血液、設(shè)備及專(zhuān)業(yè)人員的限制,很多醫(yī)院無(wú)法開(kāi)展。人免疫球蛋白通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性阻止抗原與淋巴細(xì)胞抗原受體結(jié)合,達(dá)到治療的目的,其價(jià)格貴,但副作用小。糖皮質(zhì)激素目前不作為一線用藥使用,但在無(wú)條件給予血漿置換或人免疫球蛋白的患者,可予以激素治療。同時(shí)予以維生素B族類(lèi)口服,早期予以康復(fù)治療。該類(lèi)疾病多呈單時(shí)相自限性疾病,預(yù)后較好。本病例在入院后予以激素、人免疫球蛋白、B族維生素等綜合治療,出院時(shí)癥狀明顯好轉(zhuǎn),出院后1個(gè)月隨訪基本臨床治愈。