吳瑩瑩,白麗君

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000;2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)

耳鳴是指主觀上耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲響,而外界并無(wú)相應(yīng)的聲源,耳鳴既是多種疾病的常見癥狀之一,又是一種獨(dú)立疾病,具體表現(xiàn)為蟬鳴聲、吹風(fēng)聲、流水聲、沙沙聲、電流聲等,這種聲感可出現(xiàn)一種或多種,呈持續(xù)性或間歇性,常伴有聽力下降、頭目眩暈、心煩氣躁、失眠健忘,甚至焦慮抑郁等不良身心癥狀[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示,亞洲國(guó)家耳鳴患病率高達(dá)18.6%,其中45～79歲成年人耳鳴患病率為11.9%,我國(guó)至少10%的人患過(guò)耳鳴[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳鳴病因復(fù)雜,機(jī)制不清,檢測(cè)方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)有限,臨床以姑息治療為主,幫助患者認(rèn)識(shí)和適應(yīng)耳鳴。常用的藥物治療主要以改善微循環(huán)(如銀杏葉制劑、西比靈等)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)(如甲鈷胺、胞磷膽堿鈉等)、鈣離子拮抗劑(如利多卡因)、激素類藥物(如地塞米松)、鎮(zhèn)靜抗焦慮藥(如地西泮)等為主;非藥物治療包括掩蔽療法、認(rèn)知行為治療、習(xí)服療法、經(jīng)顱磁刺激、生物反饋療法、心理咨詢等[3]。2019年發(fā)布的《歐洲多學(xué)科耳鳴指南:診斷評(píng)估與治療》[4]明確反對(duì)藥物治療及經(jīng)顱磁刺激,唯一認(rèn)可并且推薦的是認(rèn)知行為治療,但此方法需要一定資質(zhì)心理醫(yī)生共同實(shí)施,因此在中國(guó)耳鳴臨床實(shí)踐中應(yīng)用很少。

中醫(yī)學(xué)對(duì)于耳鳴的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有明確記載,隨后歷代醫(yī)家對(duì)于耳鳴病因病機(jī)、證治方藥認(rèn)識(shí)日益豐富,集中體現(xiàn)從整體出發(fā)辨證施治。但是由于個(gè)人對(duì)耳鳴認(rèn)識(shí)的差異性,以及耳鳴表現(xiàn)的多樣性,治療上以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主,尚無(wú)統(tǒng)一證型標(biāo)準(zhǔn)。邱旭東等[5]收集2003-2013年數(shù)據(jù)庫(kù)中涉及耳鳴證候類型文獻(xiàn)354篇,經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析最常見的8種證型頻次從高到低依次為腎精虧虛證、氣滯血瘀證、肝火上炎證、肝腎虧虛證、中氣不足證、風(fēng)熱上擾證、痰熱上擾證、氣血不足證,占證候出現(xiàn)總頻次59.76%。通過(guò)臨床跟師學(xué)習(xí),發(fā)現(xiàn)耳鳴辨證以虛實(shí)為綱領(lǐng),虛證多見于腎精虧損,尤其肝腎陰虛,用藥常以滋腎平肝、通利耳竅為基礎(chǔ),佐以瀉火除煩、解郁安神類藥,方用耳聾左慈丸加減。肝氣郁結(jié)型以肝郁氣滯、肝火上擾多見,用藥常以疏肝解郁、清肝泄熱為主,佐以健脾養(yǎng)血、寧心安神類藥,方用逍遙散加減。氣滯血瘀型以活血化瘀、行氣通竅為基礎(chǔ),佐以滋陰潛陽(yáng)、養(yǎng)血安神類藥,方用通竅活血湯加減。其中磁石、石菖蒲、路路通是治療耳鳴最常用有效的通竅藥,適用各種證候。本文選取上述三個(gè)證型,參閱《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》[6]《靈樞經(jīng)》[7],詳細(xì)論述其病因病機(jī)、治法方藥,并分享典型醫(yī)案辨證經(jīng)過(guò),以期為中醫(yī)藥治療耳鳴提供新的依據(jù),發(fā)揮中醫(yī)治療耳鳴獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

1 腎精虧損型

1.1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“腎主耳,……在竅為耳?！薄鹅`樞·脈度》云:“腎氣通于耳,腎和則能聞五音矣?！薄鹅`樞·海論》云:“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴?！币陨先龡l指出腎與耳關(guān)系最為密切,腎藏精生髓,髓腦相通,耳腦相連,且腎藏元陰元陽(yáng),腎氣通耳,若腎精充足,腎氣充盛,髓海充沛,則耳竅聰敏;若腎精虧損,髓海空虛,耳竅失養(yǎng),則耳鳴不止。腎虛分腎陰虛和腎陽(yáng)虛,臨床上以腎陰虛多見,尤其是肝腎陰虛證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“五臟不和,則九竅不通。其耳鳴耳癢耳聾者,皆屬腎虛,水不上流,清氣不升所致也。”《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》云:“肝病者……虛則……耳無(wú)所聞。”肝腎同屬下焦,精血同源,水生木榮,又內(nèi)寄相火,若腎水枯涸,肝木失榮,或肝郁化熱,陰血耗傷,則肝腎俱損,陰火上擾,出現(xiàn)耳鳴、眩暈等癥。

1.2 耳聾左慈丸加減

耳聾左慈丸于《重訂廣溫?zé)嵴摗分杏墒斓攸S、山萸肉、淮山藥、丹皮、建澤瀉、浙茯苓、煅磁石、石菖蒲、北五味組成;《飼鶴亭集方》中較前方減去石菖蒲、北五味,增加柴胡。具有滋腎平肝之效,主肝腎陰虛所致耳鳴耳聾,頭眩目暈。方中熟地黃甘溫質(zhì)潤(rùn),養(yǎng)血滋陰,補(bǔ)精益髓,《本草從新·卷三》謂其:“滋腎水,封填骨髓,利血脈。補(bǔ)益真陰,聰耳明目”[8];山茱萸甘溫補(bǔ)益肝腎,酸可收斂固澀,《本草從新·卷九》謂其:“固精秘氣,補(bǔ)腎溫肝,強(qiáng)陰助陽(yáng)。安五臟,通九竅”[8];山藥性味甘平,益氣養(yǎng)陰,治諸虛百損,《本草綱目·第二十七卷》言其:“久服,耳目聰明”[9];牡丹皮苦辛微寒,入血分清營(yíng)透熱,活血散瘀;澤瀉甘寒,善利水滲濕,泄妄動(dòng)之火;茯苓甘淡平,長(zhǎng)于利水滲濕,健脾安神;磁石色黑質(zhì)重,能養(yǎng)腎益陰,聰耳明目;石菖蒲芳香開竅,寧心安神,辟穢化濁,《神農(nóng)本草經(jīng)·本草上品》謂其:“補(bǔ)五臟,通九竅,明耳目”[10];五味子補(bǔ)腎澀精,寧心安神;柴胡疏肝解郁,升舉陽(yáng)氣,推陳致新。若腎精虧損嚴(yán)重,加墨旱蓮、女貞子等;若虛火上炎,加知母、黃柏等;若陽(yáng)亢者,加龍骨、牡蠣、珍珠母等;若大便干結(jié),加柏子仁。王翔等[11]研究表明聲治療聯(lián)合耳聾左慈丸能通過(guò)滋陰補(bǔ)腎,調(diào)和肝脾,減輕耳鳴,臨床療效顯著,安全性高,值得推廣。

1.3 驗(yàn)案舉隅

患者張某,女,45歲,保潔人員,2022年2月25日初診。主因“右耳間斷性耳鳴3年,加重1周”就診?；颊?年前勞累后出現(xiàn)右耳蟬鳴,呈間歇性,安靜環(huán)境下尤甚,聽力無(wú)明顯下降,曾于外院就診,予銀杏葉提取物片及甲鈷胺片治療,連用2周,右耳鳴無(wú)緩解,患者未再就診。1周前因勞累導(dǎo)致右耳鳴加重,呈持續(xù)性,休息后無(wú)緩解,遂就診我科。刻下癥見:自覺(jué)右耳持續(xù)性耳鳴,聲如蟬鳴,夜間明顯,伴頭昏、腰酸,寐欠佳,急躁易怒,口干口渴,無(wú)明顯聽力下降,二便尚可,舌紅苔薄干,脈弦細(xì)。專科檢查:雙側(cè)鼓膜完整,鼓膜內(nèi)陷,標(biāo)志欠清。純音測(cè)聽提示雙耳高頻聽力下降。中醫(yī)診斷:耳鳴;中醫(yī)辨證:肝腎陰虛。治法:滋陰?kù)罨?調(diào)和肝腎。用藥:熟地黃24g、山藥15g、山茱萸15g、磁石20g(先煎)、天麻12g、茯苓15g、澤瀉12g、牡丹皮12g、墨旱蓮12g、川芎12g、石菖蒲15g、柴胡15g、葛根15g、路路通10g、陳皮6g。共7劑,水煎服,每日1劑,早晚飯后服用。

二診(2022年3月5日):患者右耳鳴減輕,納可,寐欠安,多夢(mèng),盜汗,舌暗少苔,脈弦細(xì)。加用知母10g、黃柏10g、酸棗仁9g,郁金12g,繼服7劑。

三診(2022年3月12日):患者右耳鳴明顯好轉(zhuǎn),頭昏、腰酸緩解,納可寐安,心情舒暢。繼續(xù)用藥2周,耳鳴已不影響正常生活及睡眠,遂停藥。

按:人過(guò)中年,陰氣自半,腎水漸涸,加之勞力傷神,多思多慮,常令腎精虛損,肝血暗耗,郁久化火,致肝腎虛損,陰火上擾,出現(xiàn)耳鳴頭昏、急躁易怒;腰為腎之府,腎精不足,府失所養(yǎng),則腰酸;陰虛火旺,煎灼津液,故口干口渴;腎陰不足,虛火內(nèi)擾,引起失眠多夢(mèng);陰不斂陽(yáng),虛陽(yáng)浮越,出現(xiàn)盜汗;舌脈提示肝腎陰虛日久。故用滋陰降火耳聾左慈丸加減,方中天麻體輕質(zhì)潤(rùn),通脈開竅,與磁石合用平肝潛陽(yáng);知母、黃柏滋陰降火,除煩止渴;墨旱蓮滋腎清熱,川芎補(bǔ)血潤(rùn)燥,路路通清熱活絡(luò);葛根、郁金解郁生津涼血,與石菖蒲合用開心竅、聰耳目;酸棗仁合知母、茯苓安眠,合山茱萸斂汗;長(zhǎng)期使用滋膩補(bǔ)腎藥,易損脾胃,加少量陳皮理氣調(diào)中。諸藥合用,使腎陰得滋,相火得降,耳竅復(fù)清。

2 肝氣郁結(jié)型

2.1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》云:“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)?！薄端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》云:“肝病者,氣逆則頭痛,耳聾不聰?！备螌倌?喜條達(dá),惡抑郁,主疏泄,調(diào)暢全身氣機(jī),上輸清陽(yáng)之氣,濡養(yǎng)耳竅。若情志不暢,肝疏泄失常,肝氣郁結(jié),影響升發(fā),或肝郁日久,郁而化火,上擾耳竅,或肝氣逆亂,氣血壅滯,則出現(xiàn)耳鳴、耳聾、目眩等。且《靈樞·經(jīng)脈》云:“膽足少陽(yáng)之脈……其支者,從耳后入耳中,出走耳前至目銳眥后。”肝膽互為表里,若膽氣條達(dá),膽脈暢通,精氣上輸,則聽覺(jué)聰敏。若肝膽氣血不舒,郁熱內(nèi)生,上犯耳竅,以致耳竅經(jīng)氣痞塞,引發(fā)耳鳴耳聾。

2.2 逍遙散加減

逍遙散出自《太平惠民和劑局方》,由柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、甘草、生姜、薄荷組成。有疏肝解郁、養(yǎng)血健脾的功效,主治肝郁血虛脾弱引起的耳鳴耳聾、頭痛眩暈療效好。若肝郁血虛日久,生熱化火,需加用牡丹皮、梔子平息火熱。方中以柴胡疏肝解郁、條達(dá)肝氣為君,《本草綱目·第十三卷》云:“陽(yáng)氣下陷,平肝膽三焦包絡(luò)相火,及頭痛眩暈……耳鳴聾”[9];當(dāng)歸養(yǎng)血和血,活血止痛;白芍養(yǎng)血斂陰,柔肝止痛;歸、芍共為臣藥,與柴胡配伍,補(bǔ)肝體助肝用,使血和則肝和,血充則肝柔。白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣,既實(shí)木以御木侮,又使?fàn)I血化生有源;薄荷芳香輕揚(yáng),善透達(dá)肝熱,疏解肝郁;生姜辛散達(dá)郁,溫胃和中,均為佐藥。牡丹皮清血分伏火,活血散瘀;梔瀉火除煩,清熱涼血,導(dǎo)熱下行。若肝郁氣滯較甚,加香附、郁金、陳皮;血虛甚者,加熟地黃養(yǎng)血;失眠嚴(yán)重者,加酸棗仁、遠(yuǎn)志安神;大便秘結(jié)者,加大黃泄熱。王承惠等[12]應(yīng)用針刺聯(lián)合逍遙散加減治療肝氣郁結(jié)型耳鳴,可明顯降低耳鳴患者的癥狀評(píng)分及致殘量表評(píng)分,提高臨床療效。

2.3 驗(yàn)案舉隅

患者王某,女,33歲,職員,2022年3月4日主因“左耳鳴1月余”初診?；颊?月前情緒波動(dòng)后出現(xiàn)左側(cè)耳鳴,呈持續(xù)性吹風(fēng)聲,自覺(jué)無(wú)明顯聽力下降,無(wú)耳脹悶,無(wú)頭暈、頭痛,納可,眠欠安,二便尚可,舌紅苔白,脈弦。?？茩z查:雙側(cè)鼓膜完整,標(biāo)志清。純音測(cè)聽提示雙耳聽力大致正常。中醫(yī)診斷:耳鳴,中醫(yī)辨證:肝郁氣滯。治法:疏肝解郁,行氣通竅。用藥:柴胡12g、香附10g、川芎10g、當(dāng)歸10g、白芍15g、茯苓15g、白術(shù)10g、遠(yuǎn)志10g、路路通10g、石菖蒲10g、炙甘草6g,共7劑,水煎服,每日1劑,早晚飯后服用。

二診(2022年3月12日):患者訴用藥期間情緒波動(dòng),左耳鳴稍有緩解,出現(xiàn)頭痛,胸脅脹痛,口苦,眠差,大便干。檢查舌紅邊齒痕,苔黃,脈弦滑。中醫(yī)診斷:耳鳴,中醫(yī)辨證:肝郁化火,兼有脾虛。治法:清肝泄熱,健脾利竅。調(diào)整用藥:上方加郁金10g、牡丹皮10g、梔子10g、丹參20g、合歡皮10g、柏子仁10g,14劑,水煎服。囑患者避免情緒波動(dòng)、過(guò)度勞累。隨訪患者訴諸癥消失,遂停藥。

按:首診時(shí),情志惱怒致肝氣郁結(jié),升降失調(diào),濁氣干擾耳竅,出現(xiàn)耳鳴;后再次情緒波動(dòng),致氣郁化火,耳鳴緩解不明顯;肝火上炎,則頭痛;肝火內(nèi)熾,灼傷津液,則口苦便干;肝火上擾心神,則睡眠差;肝經(jīng)布胸脅,肝氣郁結(jié),橫逆克脾,則胸脅脹痛;舌紅苔黃,脈弦主肝病。故在逍遙散基礎(chǔ)上,加入香附、郁金、川芎加強(qiáng)行氣解郁功效;丹參涼血活血,養(yǎng)血安神;路路通清熱平肝,通經(jīng)活絡(luò);合歡皮解郁安神,安和五臟,用于情志所傷的忿怒憂郁、失眠不安有奇效;柏子仁潤(rùn)腸通便,養(yǎng)心安神。諸藥合用使肝郁得疏,肝火得消,脾弱得復(fù),清竅復(fù)明。

3 氣滯血瘀型

3.1 病因病機(jī)

《靈樞·邪氣臟腑病形》謂:“十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò),其氣血皆上于面而走空竅,其精陽(yáng)之氣,上走于目而為睛,其別氣走于耳而為聽?！倍鸀樽诿}所聚、清陽(yáng)交會(huì)之處,各經(jīng)絡(luò)氣血都走于耳,故氣血運(yùn)行正常,耳竅得以濡養(yǎng),聽力才能正常。若氣血運(yùn)行不暢,氣滯血瘀,耳竅經(jīng)脈壅阻,清竅閉塞,即可發(fā)為耳鳴耳聾。如《醫(yī)林改錯(cuò)·上卷》云:“兩耳通腦,所聽之聲歸于腦……耳竅通腦之道路中,若有阻滯,故耳實(shí)聾?！盵13]故臨床治療耳鳴,不僅要考慮從腎、從肝論治,也要考慮氣滯血瘀的因素。

3.2 通竅活血湯加減

通竅活血湯出自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》,由桃仁、紅花、赤芍、川芎、麝香、老蔥、鮮姜、紅棗、黃酒組成,功專活血通竅,主治瘀阻頭面諸證,如頭痛昏暈、耳鳴耳聾等,方中桃仁、紅花活血通經(jīng),祛瘀除滯,是一切血瘀證通用藥物;赤芍行血中瘀滯并緩解疼痛,配合桃仁、紅花使血活瘀自破,且緩和其他藥物辛溫之性;川芎辛溫香竄,活血行氣,為血中氣藥,與桃仁、紅花、赤芍配,加強(qiáng)行血散瘀功效;麝香氣透骨髓,無(wú)所不入,能通經(jīng)開竅、活血散瘀,為最緊要之品。臨床多用白芷代替,其辛溫芳香燥烈,《本草匯言》云:“上行頭目,下抵腸胃,中達(dá)肢體,遍通肌膚,以致毛竅。”[14]也可用石菖蒲、九香蟲代替[15]。蔥姜辛散,通陽(yáng)活血;姜棗補(bǔ)脾益胃,緩和藥性;黃酒善行經(jīng)絡(luò)通痹塞,溫血脈散凝瘀,汪昂有云:“用為響導(dǎo),可通行一身之表,行藥至極高之分”,此藥必不可少。若瘀血重者,加丹參、香附;血虛者,加當(dāng)歸、雞血藤;頭暈者,加磁石、煅龍骨、煅牡蠣;肝熱者,加梔子、黃芩、龍膽草;腎精虧虛,合用耳聾左慈丸;兼寒象者,加桂枝、吳茱萸;兼痰郁者,加半夏、貝母。趙紅霞[16]用通竅活血湯加減治療氣滯血瘀型耳鳴療效較好,觀察組總有效率66.67%,高于對(duì)照組的38.89%。

3.3 驗(yàn)案舉隅

患者李某,男,60歲,左耳鳴伴頭暈2月余,于2022年5月10日就診?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)耳鳴、頭暈,曾于外院五官科就診,診斷為神經(jīng)性耳鳴,予銀杏葉提取物片、甲磺酸倍他司汀治療無(wú)效,后自服六味地黃丸、龍膽瀉肝丸,癥狀無(wú)改善,遂來(lái)我科就診?？滔?患者左側(cè)耳鳴,呈尖銳高調(diào)聲,伴頭暈,腰酸,聽力無(wú)明顯減退,納可,寐欠安,二便尚可,舌暗紅邊尖有瘀點(diǎn),脈細(xì)澀。?？茩z查:雙側(cè)鼓膜完整,鼓膜內(nèi)陷,標(biāo)志不清。純音測(cè)聽提示雙耳全頻聽力下降,高頻為主,雙側(cè)基本對(duì)稱。中醫(yī)診斷:耳鳴;中醫(yī)辨證:氣滯血瘀。治法:活血化瘀,行氣通竅。予以通竅活血湯加減,桃仁9g、紅花9g、赤芍15g、川芎15g、白芷10g、石菖蒲10g、磁石15g(先煎)、制首烏20g、龜板15g、老蔥3根(切碎)、鮮姜6g(切碎)、大棗7枚(去核)、黃酒半斤,共7劑,水煎服,每日1劑,早晚飯后服用。

復(fù)診(2022年5月17日):患者訴左耳鳴音調(diào)變低,偶有蟬鳴,頭暈腰酸緩解,睡眠改善。繼服7劑,隨訪患者訴諸癥痊愈,遂停藥。

按:耳為腎之外竅,腎精充沛,髓海得養(yǎng),則耳聰目明;若腎精損耗則髓海虧虛,出現(xiàn)耳鳴耳聾等癥,臨床常用耳聾左慈丸或六味地黃丸治療。肝主疏泄主升發(fā),若肝氣郁結(jié),日久化火,壅塞耳竅,則耳鳴耳聾,臨床常用龍膽瀉肝丸或丹梔逍遙散治療。此患者自服六味地黃丸、龍膽瀉肝丸后,癥狀無(wú)改善,表明藥不對(duì)證。老年患者,機(jī)體功能減退,氣血虧虛,無(wú)力驅(qū)邪,日久必瘀,經(jīng)脈瘀阻,經(jīng)氣不通于耳,耳失濡養(yǎng),則產(chǎn)生耳鳴。故用活血行氣的通竅活血湯加減,方中用白芷、石菖蒲替代麝香,開竅安神,活血化瘀;磁石重鎮(zhèn)潛陽(yáng),安神聰耳;首烏、龜板填精補(bǔ)髓,滋陰潛陽(yáng)。諸藥合用,既使血活瘀化氣行,又養(yǎng)血填精通竅,標(biāo)本兼顧,氣血同調(diào)。

4 結(jié)語(yǔ)

耳鳴病因病機(jī)紛繁復(fù)雜,各種證型可相互兼夾,當(dāng)個(gè)體化診治。筆者認(rèn)為,隨著社會(huì)發(fā)展,人們生活壓力增加,耳鳴合并焦慮抑郁的患病比例逐漸上升,臨證從肝郁論治可取得良效。正如《醫(yī)碥》云:“百病皆生于郁……因郁而不舒,則皆肝木之病矣”,若肝失疏泄,氣機(jī)失調(diào),氣血津液運(yùn)行不利,則會(huì)變生痰、瘀、風(fēng)、火,日久耗氣耗血傷陰,導(dǎo)致百病叢生,故治療耳鳴圍繞肝郁立法,以疏肝解郁為本,隨證調(diào)治,靈活變通,可取得頗為滿意的療效。此外,與情緒波動(dòng)有關(guān)的耳鳴患者,病程一般較長(zhǎng),且多易反復(fù),單憑藥物難以完全治愈,需注意情緒疏導(dǎo),以達(dá)到形神合一、藥半功倍之效。