張 明,翁開種,鄭 峰,張 平*

(1.深圳市南山區(qū)醫(yī)療集團總部,廣東 深圳 518057;2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 沈宗國名中醫(yī)工作室,福建 福州 350004)

口咸是指自覺口內(nèi)有咸味的感覺,有時伴有咸味痰涎吐出[1]?？谙淘谂R床上并不常見,可歸屬于中醫(yī)雜病范疇。正常人五味調(diào)和,口中不會有異常的味覺反應(yīng),即“口中和”,口中味覺異常除口腔本身的病變外,表明臟腑功能出現(xiàn)異常,臟腑功能失調(diào)反映在味覺上,即為味覺異?！，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為口咸屬于唾液中鈉、鉀、鈣、鎂含量增多所致,多見于慢性咽炎、慢性腎炎、神經(jīng)官能癥或口腔潰瘍的患者。有研究認(rèn)為口咸與下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能相關(guān)[2]。

沈宗國教授,福建省名中醫(yī),臨床工作五十余年,擅長運用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法診治雜病,療效得到廣大患者的認(rèn)可?，F(xiàn)整理并分享沈宗國教授臨床治療口咸的病案,以供各位同道參詳。

1 口咸病因病機

中醫(yī)認(rèn)為口咸病位在脾、腎[3],正如《張氏醫(yī)通·卷七》云:“口咸,腎液上乘也?！薄堆C論·舌》中云:“口咸是脾虛,潤下作咸,脾不化水,故咸也?！苯哉J(rèn)為脾腎功能失調(diào)是引起口咸的根本原因。而口咸在腎的病變又可分為腎實熱和腎虛寒,如《醫(yī)學(xué)正傳·口病》曰:“腎熱則口咸”,又如《奇效良方·口舌門》指出:“五臟之氣偏,由是諸疾生焉,且咸則為寒?！睙o論是腎實熱還是虛寒,只要引起腎液上泛便會出現(xiàn)口咸的癥狀。此外,口咸還與脾相關(guān)[4],著名醫(yī)家曹炳章提出“脾腎虛溜濕亦咸”,脾腎陽虛,水濕不化停留,潤下而作咸,表現(xiàn)于味覺則為口咸。以上是傳統(tǒng)中醫(yī)對口咸病因病機的認(rèn)識,沈宗國教授經(jīng)過多年臨床發(fā)現(xiàn),胃陰虧虛者亦會出現(xiàn)口咸表現(xiàn),且此類病人若不用甘寒生津法養(yǎng)護胃陰,則臨床療效欠佳,故沈宗國教授認(rèn)為,口咸的病因病機除關(guān)注傳統(tǒng)的脾腎病變外,還應(yīng)該包括胃陰虧虛。對于胃陰虧虛引起口咸的病因病機,沈宗國教授認(rèn)為,其機理有三,首先從五行角度分析,咸為腎之味,腎屬水,胃屬土,胃陰虧虛則土虛不能制約腎水,腎水上泛發(fā)為口咸;其二,脾胃臟腑相連,脾主運化,胃主受納,現(xiàn)代人普遍飲食不規(guī)律,喜食肥甘厚味,《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云:“魚生痰,肉生火”,痰火內(nèi)擾,煎灼胃陰,故見胃陰不足,胃之受納失司,日久受累于脾,況肥甘厚味亦會加重脾運化負(fù)擔(dān),則脾運化失常,水濕內(nèi)停出現(xiàn)口咸,其因看似在脾,實則在胃,這也是近年來運用傳統(tǒng)方法辨治口咸療效欠佳的原因。時代不同,飲食結(jié)構(gòu)變化,新的疾病也隨之產(chǎn)生,沈宗國教授一直秉持診療理念,即中醫(yī)辨證論治“因時、因地、因人”三因制宜,具體問題具體分析,切忌固執(zhí)成見,不知變通,故沈宗國教授通過分析臨床實際情況,提出從“胃陰虧虛”入手治療口咸的診療思路,其本身是在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)對口咸認(rèn)識基礎(chǔ)上,再結(jié)合臨床實際加以補充完善;其三,胃陰不足,隨氣上承津液減少,口腔失于濡潤,唾液濃縮黏聚亦可產(chǎn)生口咸。綜上所述,結(jié)合中醫(yī)對口咸的認(rèn)識,沈宗國教授認(rèn)為,口咸病因病機包括腎陰虛、腎陽虛、脾濕不化和胃陰虧虛。

2 口咸辨證論治

口咸的病因病機包括腎陰虛、腎陽虛、脾濕不化和胃陰虧虛,其辨證論治具體展開論述如下。

2.1 腎陰虛

對于腎陰虛引起口咸者,應(yīng)從根本治療,壯水之主,滋陰降火,方藥可用大補陰丸或滋腎丸加減。臨床表現(xiàn)為口咸或吐少量咸涎,伴咽干口燥,頭昏耳鳴,腰膝痠軟,五心煩熱,夜寐不安,舌紅苔薄,脈沉細(xì)而數(shù),尺脈無力。

2.2 腎陽虛

對于腎陽虛引起口咸者,應(yīng)予溫補腎陽,腎陽充盛,則寒水自去,方用金匱腎氣丸加減。其臨床表現(xiàn)為口咸,全身倦怠,氣短乏力,畏寒肢冷,腰腳痿軟無力,夜間尿頻,舌淡胖有齒痕,脈沉細(xì)無力。

2.3 脾濕不化

對于脾濕不化引起口咸者,應(yīng)予醒脾化濕,濕氣一祛,則口咸自愈,方用二陳湯加減。其臨床表現(xiàn)為口咸而黏膩,不欲飲水,納呆,頭重如裹,四肢沉重,小便量少,舌淡苔白膩,脈滑。

2.4 胃陰虧虛

對于胃陰虧虛引起口咸的患者,應(yīng)予甘寒生津,方用益胃湯合一貫煎加減。其臨床表現(xiàn)為口咸而黏膩,胃部隱痛,饑不欲食,口燥咽干,大便干結(jié)或腹部不適或干嘔呃逆,舌紅少津,脈細(xì)數(shù)等。

3 甘寒生津法概述

甘寒生津是指使用甘寒類中藥治療胃中津液虧損的方法[5],因而對于胃陰虧虛患者可以使用甘寒生津法來調(diào)理,以期恢復(fù)機體的正常功能。甘寒生津法代表方劑為益胃湯,益胃湯出自《臨證指南醫(yī)案》,由清代溫病學(xué)家吳鞠通整理葉天士醫(yī)案后提出益胃湯的方名,吳鞠通認(rèn)為:“蓋十二經(jīng)皆稟氣于胃,胃陰復(fù)而氣降得食,則十二經(jīng)之陰皆可復(fù)矣。欲復(fù)其陰,非甘涼不可。湯名益胃者,胃體陽而用陰,取益胃之用義也?！币嫖笢哂叙B(yǎng)陰益胃的功效,組成包括麥冬、沙參、生地、玉竹、冰糖等,適用于因胃陰不足引起饑不欲食、胃脘灼痛、五心煩熱、形體消瘦、口燥咽干、大便秘結(jié)等臨床癥狀,組方以養(yǎng)胃陰為主,治病求本,故對于胃陰虧虛患者療效確切。益胃湯是滋養(yǎng)胃陰常用方,若患者出現(xiàn)饑不欲食、口干咽燥、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)癥狀便可放心大膽使用,此四點為益胃湯應(yīng)用的辨證要點,可謂點睛之筆。另需注意的是,在五行生克制化上,肝木最易克制脾土,《金匱要略》言:“見肝之病,知肝傳脾”,肝脾關(guān)系密切,肝胃之間也會相互影響,胃陰虧虛,肝木亦會尋機相乘作病,即肝氣犯胃,故對于胃陰虧虛病人還需注重疏肝治療,滋陰疏肝二者兼顧方能收放自如,故臨床常用益胃湯合一貫煎加減治療胃陰虧虛。

4 驗案舉隅

丁某,男,48歲,初診時間:2020年8月11日,主訴:自覺口咸1年余,1年余前患者無明顯誘因始出現(xiàn)口咸,嚴(yán)重時如食鹽入口,喝水漱口后可稍緩解,不久后又重新出現(xiàn),癥狀反復(fù)發(fā)作,甚是苦惱,以至于畏鹽如虎,隔數(shù)日方于湯肴中酌加食鹽少許,但口咸癥狀仍無改善,也未進一步加重,口干,西醫(yī)各項檢查指標(biāo)均無異常,曾求診于中醫(yī)治療,多次服用六味地黃丸、六君子湯、溫膽湯、理中湯、血府逐瘀湯等方加減均療效欠佳,經(jīng)人舉薦,遂來沈宗國教授處就醫(yī),四診合參,患者面色如常,身上無異常氣味,舌淡苔薄白質(zhì)干中有裂紋舌下絡(luò)脈長,脈細(xì)數(shù),納寐可,二便調(diào)。診斷:口咸病;辨證:胃陰虧虛;治法:養(yǎng)陰益胃;處方:益胃湯合一貫煎加減,處方如下:北沙參24g、麥冬18g、玉竹15g、生地黃20g、百合20g、蘆根30g、枸杞15g、川楝子12g,甘草9g,4劑,水煎服,早晚各1次。安撫患者情緒,并囑清淡飲食,飲食中可正常加入食鹽,盡量避免熬夜及不規(guī)范服藥行為。

二診(2020年8月14日):患者訴口中稍淡些,口干好轉(zhuǎn),焦慮情緒明顯緩解,舌淡苔白中有裂紋舌下絡(luò)脈長,脈細(xì),納寐可,二便調(diào)。效不更方,續(xù)守原方5劑,水煎服,早晚各1次。囑患者適當(dāng)多飲溫水,余囑同前。

三診(2020年8月20日):患者訴用藥后口咸的感覺明顯好轉(zhuǎn),仍有口干,服前藥后自第6劑開始每晚22時左右,口中自覺黏膩,伴嘔吐感,喝水后癥狀消失,不喝水1h后癥狀亦可自行消失,初不以為意,日日如此,便心有疑慮,且近期因搬家事務(wù)繁瑣心情稍煩躁,飲食亦不規(guī)律,中途自行停藥1日,舌淡苔白中有裂紋舌下絡(luò)脈長,脈細(xì)數(shù),納寐差,二便調(diào)。服藥后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),患者口咸1年余,經(jīng)服藥調(diào)理后口中味淡了不少,但患病周期長,屬于慢性病,對于慢性病的治療,沈宗國教授認(rèn)為應(yīng)當(dāng)圍三缺一,適當(dāng)留白,不可一味用藥治療,適當(dāng)減量甚至停藥往往可以收到意想不到的效果,且養(yǎng)陰之品久服易生滋膩,故患者每晚22時出現(xiàn)口中黏膩感,不排除為服藥后引起,又考慮患者近期瑣事繁多,服藥多有不便,故暫予停藥,囑患者一周后來院復(fù)診,期間有任何不適及時就診,余囑同前。

四診(2020年8月29日):停藥一周患者訴口咸感覺并未加重,口干緩解,家中事務(wù)已處理完畢,心情大悅,偶有口苦,入夜口中黏膩感較前減輕,時有欲嘔感,舌淡苔白舌下絡(luò)脈長,脈細(xì)數(shù),納寐可,二便調(diào)。經(jīng)前藥調(diào)理后,患者口咸癥狀已大為好轉(zhuǎn),且患者口中有黏膩感,故暫不考慮繼續(xù)予大量滋陰藥,患者目前時有口苦,伴嘔吐感,苦為火之味,火易傷陰,故予和中清熱止嘔,方用竹茹石膏湯加減,處方:蘆根30g,竹茹20g,生石膏20g,草豆蔻12g,扁豆12g,桑白皮15g,桑椹15g,女貞子15g,甘草9g,4劑,水煎,早晚分兩次服用。

五診(2020年9月5日):患者訴口咸進一步好轉(zhuǎn),頻次亦較前減少,偶有口咸尚能接受,入夜口中黏膩感消失,偶有口干,飲水自解,嘔吐癥狀亦未再出現(xiàn),舌淡苔白舌下絡(luò)脈長,脈沉,納寐可,二便調(diào)。經(jīng)諸藥調(diào)理后,患者口咸癥狀基本消失,余癥亦平息,故予停藥,囑患者清淡飲食,規(guī)律作息,適當(dāng)活動,避風(fēng)寒,暢情志,如有不適及時就診。

按:本例患者癥狀較特殊,以口咸為主訴來診,多次予中醫(yī)辨證診療,療效欠佳,且患者各項西醫(yī)檢查指標(biāo)未見明顯異常,沈宗國教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,認(rèn)為口咸病的病機是胃陰不足,需辨證論治,可獲良效。初診患者口咸而黏膩,口干,舌淡苔薄白中有裂紋,舌下絡(luò)脈長,脈細(xì)數(shù),四診合參,綜合辨證,符合胃陰不足臨床表現(xiàn),故予益胃湯加減治療。經(jīng)兩次復(fù)診,患者口咸明顯好轉(zhuǎn),但入夜22時左右自覺口中黏膩感,且與服藥有關(guān),考慮為大劑量滋陰藥生滋膩之故,入夜22時屬三焦經(jīng),故可能與三焦功能失常有關(guān)。三診時并未予患者處方治療,對于慢性病的診療,沈宗國教授認(rèn)為應(yīng)適當(dāng)留白,圍三缺一,沈宗國教授常言道:“中醫(yī)是門仁慈醫(yī)學(xué),要給病邪以出路,用藥切忌一味高歌猛進,加大劑量,步步緊逼,否則便是以病體為戰(zhàn)場,殺敵一千,自損八百,徒耗正氣,甚不劃算矣”故沈宗國教授對于慢性病臨床用藥常根據(jù)患者病情有規(guī)律減少藥量,甚至中途停藥一次,下一診再根據(jù)患者病情變化予原劑量或加量治療,沈宗國教授常戲稱為“過山車療法”,用藥根據(jù)患者病情起伏波動,有規(guī)律地上下波動,故沈宗國教授診療臨證用藥極少出現(xiàn)耐藥情況。四診因患者病情變化,故予相應(yīng)調(diào)整,予和中清熱止嘔之藥,方用竹茹石膏湯加減,一則適應(yīng)患者證候變化,二則清熱祛胃火亦可緩解傷陰之弊,仍是養(yǎng)護胃陰的思路。沈宗國教授認(rèn)為,同一疾病臨床辨證也應(yīng)注重“三因制宜”,即根據(jù)“因人、因時、因地”不同立法處方,不拘泥一格,不固守成方,病癥一變,診療也應(yīng)作出轉(zhuǎn)變,具體問題具體分析,法無定法,方無定方,故謹(jǐn)守病機,便可不用再受方藥束縛,甚至針灸、推拿、按蹺、導(dǎo)引亦可靈活應(yīng)用,只要能治療疾病,便是正法。五診時,患者口咸癥狀已基本控制,余癥亦消失,沈宗國教授秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》宗旨,即“大毒治病,十去其六,常毒治病,十去其七,谷肉果菜,食養(yǎng)盡之”的原則,予停藥善后,并囑患者飲食調(diào)理,規(guī)律作息,以待自痊。

5 結(jié)語

口咸屬味覺感受異常的一類疾病[6],其發(fā)生的病理機制目前尚無定論,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病主要與脾、腎密切相關(guān),腎陰虛、腎陽虛及脾濕停滯引起腎水上泛出現(xiàn)口咸。沈宗國教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗認(rèn)為,口咸的病因病機還應(yīng)包括胃陰虧虛,病機解釋為:一是,胃陰虧虛土不制水腎水上泛;二是,為脾胃相關(guān),胃病累及于脾出現(xiàn)口咸;三是,胃陰不足唾液濃縮引發(fā)口咸,對于胃陰虧虛的口咸沈宗國教授主張用甘寒生津法治療。在口咸診療過程中,體現(xiàn)了沈宗國教授對于慢性病治療的三個基本理念,一是“三因制宜”,因時因地因人的不同要改變治療方法;二是“過山車療法”,即適當(dāng)留白,圍三缺一,給病邪以出路,中途根據(jù)患者病情可以有規(guī)律減量或停藥治療;三是“常毒治病,十去其七,谷肉果菜,食養(yǎng)盡之”,醫(yī)者應(yīng)重視飲食調(diào)養(yǎng)的作用。綜上所述,沈宗國教授認(rèn)為,用中醫(yī)辨證治療口咸病有其獨特優(yōu)勢,只要辨證準(zhǔn)確,把握病機,便能效如桴鼓。另中醫(yī)經(jīng)典是中醫(yī)的生命源泉所在,要熟讀經(jīng)典,活學(xué)活用,而臨床是中醫(yī)的陣地,要時刻厲兵秣馬,枕戈待旦,只有將經(jīng)典與臨床二者有機結(jié)合,才能始終立于不敗之地,為人民群眾的健康謀福祉。