張曉夢(mèng),王士漢

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230012;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院,安徽 六安 237006)

咳嗽是指邪犯肺臟,導(dǎo)致肺氣不清,失于宣降,肺氣上逆有聲,咳吐痰液,其為肺系疾病的主要證候之一。《咳嗽的診斷與治療指南》(2015年版)首次增加了中醫(yī)藥治療咳嗽的內(nèi)容,表明了中醫(yī)藥在治療咳嗽方面的優(yōu)勢(shì)和地位[1]。本研究主要闡述寒咳,《難經(jīng)·四十九難》曰:“形寒飲冷則傷肺?！崩柚旒t等[2]認(rèn)為,寒邪凝滯,肺氣不宣,水液運(yùn)化失常,聚而成痰飲,寒痰飲互結(jié),內(nèi)蘊(yùn)于肺經(jīng),遂成寒飲伏肺而至咳嗽遷延難治?！吨T病源候論》云:“二曰寒咳,飲冷食,寒入注胃,從肺脈上氣,內(nèi)外合,因之而咳是也”;《醫(yī)理輯要·錦囊覺(jué)后編》言:“易寒為病者,陽(yáng)氣素弱”,說(shuō)明腎氣虛寒者亦令咳嗽不止[3]。沈金鰲《雜病源流犀燭》云:“蓋肺不傷不咳,脾不傷不久咳,腎不傷不火不熾。”由于現(xiàn)代中醫(yī)藥教材對(duì)寒咳尚無(wú)明確定義,且常將其不作為主要癥狀,而與其他證型一并出現(xiàn),導(dǎo)致對(duì)寒咳重視不夠,因而缺少系統(tǒng)的辨證方法。針對(duì)寒咳,王士漢主任醫(yī)師認(rèn)為,應(yīng)繼承且發(fā)揚(yáng)國(guó)醫(yī)大師洪廣祥“治肺不遠(yuǎn)溫”的學(xué)術(shù)思想。王士漢主任醫(yī)師從事臨床工作20余年,不斷積累總結(jié),對(duì)于寒咳診治已形成一套獨(dú)特的辨證思維及治療方法,從上焦、中焦、下焦三方面論治,分別從上焦論治總結(jié)出自擬方:寒嗽通竅方;從中焦論治總結(jié)出:二姜溫中湯;從下焦論治總結(jié)出:暖腎止咳湯。此三方以口服辛溫藥作為主要治療手段,臨床效果甚佳。

1 治病求因,審證求本

1.1 從上焦辨,形寒飲冷則傷肺

上焦是指從咽喉至胸膈的部分?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰:“上焦出于胃上口,并咽以上,貫膈而布胸中”;《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·至真要大論》曰:“太陽(yáng)司天,客勝則胸中不利,出清涕,感寒則咳?！焙白钜鬃员歉[及皮毛侵入人體,肺上通咽喉,外合皮毛,開(kāi)竅于鼻。肺為嬌臟,故寒邪最易傷及于肺。王士漢主任醫(yī)師認(rèn)為,人體外部相較于內(nèi)部,外為陽(yáng),內(nèi)為陰,寒相較于熱,寒為陰,熱為陽(yáng),體表也稱衛(wèi)陽(yáng),寒邪自皮毛而入,傷及人體衛(wèi)陽(yáng)?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌费?“又有傷風(fēng)初起,喉中一點(diǎn)作癢,咽熱飲則少蘇,此寒凝上焦,咽喉不利而咳也?！北歉[作為氣體交換的主要通道,氣溫的冷熱溫涼均會(huì)影響氣道及肺臟的功能,寒性收引,寒涼之氣自鼻竅而入,易引起氣道痙攣,氣道痙攣則呼吸不暢,咳嗽頻作。

1.2 從中焦辨,脾陽(yáng)虧虛而致咳

中焦是指上腹部,包括脾、胃等臟腑?！鹅`樞·經(jīng)脈》謂:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺?！狈蚊}起于中焦脾胃,生冷過(guò)度,寒氣循經(jīng)脈使肺氣受寒凝滯,必然影響宗氣和衛(wèi)氣的升發(fā)[4]?！堆ι揍t(yī)案》云:“脾為元?dú)庵?賴谷氣以生;肺為氣化之源,而寄養(yǎng)于脾胃者”,充分說(shuō)明了肺與脾在生理上的關(guān)系,脾主運(yùn)化,為氣血生化之源,而脾的運(yùn)化又依賴于肺的宣降功能,肺的宣降功能正常,氣血才能輸布全身[5]?！夺t(yī)碥》云:“凡脾胃之氣,喜溫而惡寒,寒則中氣不能運(yùn)化……以致氣逆發(fā)咳”;《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》言:“脾苦濕,急食苦以燥之”,說(shuō)明肺與脾胃的生理與病理聯(lián)系密切。柯琴《傷寒論翼》云:“寒傷于表,法當(dāng)溫散;寒傷于里,法當(dāng)溫補(bǔ)?！焙畟⑽钢戮每炔恢拐?當(dāng)溫補(bǔ)中焦,胃寒重、咳嗽作嘔者,治以小半夏加茯苓湯為主[6]。現(xiàn)代研究表明,脾虛時(shí)機(jī)體的物質(zhì)代謝及能量代謝異常,脾氣健運(yùn)則肺氣充足,機(jī)體免疫力增強(qiáng),可減少呼吸系統(tǒng)疾病反復(fù)發(fā)作,提升患者生活質(zhì)量[7]。王士漢主任醫(yī)師認(rèn)為,脾喜燥惡濕,喜溫而惡寒,中焦溫燥,無(wú)寒邪自手太陰肺經(jīng)上行侵襲肺臟而至寒咳,無(wú)津液輸布代謝障礙而至痰濕停肺,肺臟方健。

1.3 從下焦辨,腎虛失納咳不止

下焦是指下腹腔自胃下口至二陰部分?！额愖C治裁》曰:“肺為氣之主,腎為氣之根。肺主出氣,腎主納氣。陰陽(yáng)相交,呼吸乃和?！薄端貑?wèn)·咳論篇》曰:“腎咳之狀,咳則腰背相引而痛,甚則咳涎?！蓖鯐?shū)臣認(rèn)為,溫腎納氣止咳為慢性咳嗽的重要治法,慢性咳嗽遷延難愈,病情反復(fù),若濫用苦寒之品,日久傷陽(yáng),致腎陽(yáng)不足,則地氣不能上為云,津凝成痰,宿留于肺,肺氣不清[8]。《景岳全書(shū)·雜證謨·咳嗽》詳細(xì)論述了腎咳的病機(jī):“內(nèi)傷之嗽,則不獨(dú)在肺,蓋五臟之精皆藏于腎,而少陰腎脈從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,挾舌本,所以肺金之虛,多由腎水之涸,正以子令母虛也?！盵9]王士漢主任醫(yī)師認(rèn)為,從生理功能上講,肺主呼氣,腎主納氣。從病理狀態(tài)上講,腎失攝納,氣無(wú)所根,日久導(dǎo)致肺氣不足,肺金不鳴,則咳聲低,動(dòng)則氣短[10]。腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之本,腎陽(yáng)不足,火不暖土,中焦失于溫煦,繼而生寒,累及上焦而成寒咳。

2 案例探討與用藥思路

2.1 祛風(fēng)散寒,宣肺止咳,自擬寒嗽通竅方

姜某,女,34歲,2021年11月28日至安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)門(mén)診就診。主訴:咳嗽咽癢鼻塞3d,加重伴全身酸痛1d,患者4天前因貪涼未按時(shí)添置衣物出現(xiàn)咳嗽咽癢鼻塞流涕等癥狀,自行服用三九感冒靈沖劑加止咳糖漿3d,未見(jiàn)好轉(zhuǎn),后又出現(xiàn)惡寒發(fā)熱,咳稀薄白痰,并伴有肢體酸痛等不適,由于疫情,院外無(wú)法自行購(gòu)置退燒藥物,簡(jiǎn)單物理降溫后至我院門(mén)診就診,來(lái)時(shí)體溫為37.2℃,仍有咳嗽,且精神差,面色潮紅,咳嗽聲重,伴有大量稀白痰,鼻音較重,流大量白色鼻涕,舌質(zhì)淡紅舌體胖大,舌苔薄白有齒痕,脈浮緊稍遲。查咽部有充血,雙扁桃體無(wú)腫大,聽(tīng)診雙肺呼吸音稍粗,有少許干濕性啰音。查血常規(guī):提示白細(xì)胞稍高;查肺部CT提示雙肺紋理增粗。中醫(yī)診斷:咳嗽-風(fēng)寒襲肺證,治則:疏散風(fēng)寒、宣肺止咳,自擬方寒嗽通竅方治療,處方:姜半夏9g、麻黃9g、辛夷8g、桔梗8g、苦杏仁5g、生紫菀5g、葛根6g、甘草6g。共5劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。囑患者避食生冷刺激油膩之品,避風(fēng)寒。5日后電話隨訪,患者現(xiàn)無(wú)咳嗽咳痰,無(wú)鼻塞流涕,無(wú)咽痛咽癢,無(wú)全身酸痛,癥狀已大減。

按:患者主癥為咳嗽咳痰,半夏為其化痰止咳,起因?yàn)橥飧酗L(fēng)寒,故以生姜炮制的姜半夏為君藥;外加麻黃、辛夷為臣,發(fā)散風(fēng)寒,因鼻竅不通,鼻塞流涕,辛夷又可宣通鼻竅;桔梗配苦杏仁,兩藥一升一降,可宣肺祛痰利咽;紫菀為溫而不燥之化痰藥,化痰又可潤(rùn)肺;葛根既可治療表證發(fā)熱的項(xiàng)背強(qiáng)痛,還可生津,防止所用大半溫性藥物傷及肺津;甘草可補(bǔ)氣兼化痰止咳,還可調(diào)和諸藥。

2.2 溫中散寒,燥濕化痰,自擬二姜溫中湯

陳某某,女,66歲,2021年10月17日至我院門(mén)診就診。主訴:反復(fù)咳嗽伴白色泡沫痰2年,加重3天?；颊?年前夏季因貪食生冷后,出現(xiàn)胃脘疼痛后繼發(fā)間斷咳嗽咳稀白泡沫痰,當(dāng)時(shí)伴有怕冷、乏力嗜睡、食欲不振、便溏(每日2～3次)。當(dāng)時(shí)未予重視,3天前因食用西瓜后出現(xiàn)咳嗽加重,咳大量稀白泡沫痰,伴腹痛冷痛綿綿,納呆乏力,便溏加重,5次/d,自覺(jué)怕冷,喜熱飲,現(xiàn)為求進(jìn)一步診治,遂至我院門(mén)診,來(lái)時(shí)精神萎靡,少氣懶言,咳嗽咳大量稀白色泡沫痰,舌質(zhì)淡胖,苔白膩有齒痕,脈沉遲。中醫(yī)診斷:慢性咳嗽-脾虛痰阻證,治則:溫中散寒,燥濕化痰,自擬二姜溫中湯治療,處方:干姜12g、高良姜6g、厚樸9g、茯苓9g、陳皮9g、百部6g、姜半夏3g、山楂8g、黃芪9g、甘草6g。共7劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。囑患者避食生冷油膩之品。

二診(2021年10月25日):患者訴仍有間斷性咳嗽,咳痰量較前減少,仍有畏寒,食欲有所好轉(zhuǎn),大便質(zhì)地較前稠密,日行次數(shù)減半,現(xiàn)精神一般,睡眠尚可,舌質(zhì)淡,苔白,齒痕較前變淺,脈沉。處方:干姜15g、高良姜6g、厚樸9g、茯苓9g、陳皮9g、百部6g、姜半夏3g、山楂8g、黃芪9g、甘草6g。共14劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。14d后電話隨訪,患者現(xiàn)已大好,王士漢主任醫(yī)師囑可自行至我院康復(fù)科行火罐、艾灸等外治療法,以鞏固中陽(yáng)。

按:患者因過(guò)食生冷,傷及脾胃,脾陽(yáng)虧虛則畏寒喜熱飲,腹痛綿綿,脾陽(yáng)虧虛則運(yùn)化水谷無(wú)力,見(jiàn)食欲減退,大便糖稀,脾氣虛為脾陽(yáng)虛之基礎(chǔ),中氣不固則大便次數(shù)增多,舌質(zhì)淡胖,苔白膩有齒痕,脈沉遲,舌脈之象均表明脾陽(yáng)虧虛,運(yùn)化無(wú)力,痰濕內(nèi)阻,痰濕阻滯上行及肺,則咳痰量多。此方君藥為二姜,干姜不僅可溫中散寒,還可溫肺化飲,高良姜可散寒止痛,治療因脾陽(yáng)虧虛導(dǎo)致的腹痛綿綿,二藥合用溫中止痛助運(yùn)化,溫肺化飲祛痰濕;厚樸為臣,不僅可以燥濕消痰,還可行氣除滿,氣行則痰行;茯苓健脾滲濕;陳皮理氣健脾,燥濕化痰;百部不僅止咳,且潤(rùn)肺,對(duì)于百日咳效果良好,且其潤(rùn)肺之功可防止大量辛燥之品傷及肺陰;姜半夏用姜煨,長(zhǎng)于溫中化痰;山楂健脾消食,治療因脾虛導(dǎo)致的食欲不振;黃芪補(bǔ)中氣,升陽(yáng)舉陷,治療因脾氣虛導(dǎo)致的便溏次數(shù)增多,與陳皮及厚樸同用,補(bǔ)氣行氣;甘草補(bǔ)氣健脾調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者咳嗽咳痰減輕,但仍有畏寒肢冷等一系列脾陽(yáng)虛癥狀,此時(shí)加重溫中之品,干姜改為15g,加大溫中之力。

2.3 溫腎補(bǔ)肺,納氣止咳,自擬暖腎止咳湯

束某,男,72歲,2022年3月22日至我院門(mén)診就診。主訴:反復(fù)咳嗽喘息伴腰膝酸冷5年,加重1月。5年前因受涼咳嗽不止,咳稀白痰,偶有喘息,咳時(shí)痛引腰背,伴腰膝酸冷,腹?jié)M便溏,小便頻數(shù),未予治療。1月前再次受涼,咳嗽喘息加重,咳時(shí)小便遺出,現(xiàn)為求進(jìn)一步治療,至我院門(mén)診就診,來(lái)時(shí)精神差,面色白,咳嗽頻作,咳稀白痰,氣短懶言,雙手護(hù)腰,納食差,睡眠一般,小便頻數(shù),大便溏,舌質(zhì)淡胖,苔白滑,脈沉滑無(wú)力。中醫(yī)診斷:慢性咳嗽-腎虛不納證,治則:溫腎補(bǔ)肺、納氣止咳,自擬暖腎止咳湯治療,處方:肉桂5g、補(bǔ)骨脂10g、吳茱萸3g、茯苓12g、白術(shù)9g、苦杏仁5g、姜半夏3g、陳皮9g、五味子5g、百部6g、甘草6g。共7劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。囑患者避食生冷油膩之品。

二診(2022年3月30號(hào)):患者訴仍有間斷性咳嗽,咳痰量少,咳嗽時(shí)仍有少量小便遺出,仍有腰膝酸軟,畏寒肢冷,每日小便次數(shù)變少,大便較前稍干,舌質(zhì)淡胖,苔白,脈沉滑。治療效果尚佳,同前繼續(xù)治療。處方:肉桂5g、補(bǔ)骨脂10g、吳茱萸3g、茯苓12g、白術(shù)9g、苦杏仁5g、姜半夏3g、陳皮9g、五味子5g、百部6g、甘草6g。共14劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。14d后電話隨訪,患者現(xiàn)癥狀已大減,王士漢主任醫(yī)師囑其可自行至我院康復(fù)科行火罐、艾灸等外治療法,以溫固腎陽(yáng)。

按:患者為老年男性,腎精不足、腎陽(yáng)虧虛,則腰膝酸冷,小便頻數(shù),腎虛不納則氣短喘息,腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之本,腎陽(yáng)虧虛久則脾陽(yáng)虧虛,脾陽(yáng)虧虛運(yùn)化無(wú)力則便溏,痰濕叢生,痰濕阻滯上行及肺,則久咳不止,咳大量稀白痰,舌質(zhì)淡胖,苔白滑,脈沉滑無(wú)力,均為腎失溫煦、痰濕中阻之象。此方君藥為肉桂,主治腎陽(yáng)不足,腰膝酸冷;補(bǔ)骨脂為臣,補(bǔ)腎陽(yáng),還可治療腎虛遺尿、腎不納氣之虛喘;吳茱萸可助陽(yáng)止瀉,治療虛寒泄瀉;茯苓健脾滲濕;白術(shù)補(bǔ)氣健脾;苦杏仁可止咳平喘;姜半夏可燥濕化痰;陳皮可理氣化痰;五味子斂澀,不僅可治療久咳虛喘,還可治療腎虛遺尿,久瀉不止;百部可治療百日咳;甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)諸癥均減,繼服14劑。

3 總結(jié)與展望

寒咳成因復(fù)雜,臨床難以準(zhǔn)確把握,本研究從三焦辨證,主涉肺、脾、腎三臟,治療上除防止外邪干擾外,尤要注重溫補(bǔ)肺、脾、腎之氣,使寒邪既不可從鼻竅、皮毛而入,也不可因脾腎陽(yáng)虛,導(dǎo)致寒從中生,影響肺臟宣發(fā)肅降之功,即“正氣存內(nèi),邪不可干”?！峨s病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》曰:“蓋肺不傷不咳,脾不傷不久咳,腎不傷不咳喘?！蓖跏繚h主任醫(yī)師依據(jù)寒咳病因病機(jī)自擬三方,分別從三焦辨證,注重肺、脾、腎三臟與寒咳發(fā)生發(fā)展的關(guān)系,效如桴鼓。在臨床工作中,因患者個(gè)體差異較大,受兼夾證、年齡、工作環(huán)境、季節(jié)、地域等方面的影響,須充分把握“三因制宜”思想,仔細(xì)辨證論治,靈活應(yīng)用三方,方可取得滿意療效。