宋慶良,伍勁華,馬春成*

(1.暨南大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510632;2.暨南大學(xué)附屬江門五邑中醫(yī)院,廣東 江門 529000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus,SLE)是一種累及多器官、多系統(tǒng),且原因尚不明確的自身免疫性疾病,目前普遍認為其發(fā)生發(fā)展與遺傳、紫外線照射以及體內(nèi)高雄激素水平等有關(guān),腎臟是其最常見也是最嚴(yán)重的靶器官損害。目前我國最常見的繼發(fā)性腎小球腎炎疾病中,狼瘡性腎炎(Lupus nephritis,LN)的發(fā)病率位居首位[1],發(fā)病機制主要是遺傳與環(huán)境共同作用下免疫復(fù)合物的形成從而激活補體最終造成腎臟損害。臨床根據(jù)患者表現(xiàn)不同可將LN分為活動期和緩解期,活動期患者可表現(xiàn)為發(fā)熱、疲憊乏力、蝶形紅斑、口腔潰瘍、脫發(fā)、關(guān)節(jié)痛、蛋白尿、水腫、貧血及精神異常等表現(xiàn);緩解期主要以精神疲憊不堪、蛋白尿、水腫等為主要臨床表現(xiàn)[2]。

LN主要是根據(jù)患者的臨床癥狀及腎穿刺活檢結(jié)果進而選擇誘導(dǎo)治療或維持治療方案。藥物治療對狼瘡性腎炎的癥狀控制雖有明顯緩解作用,但藥物減量或停藥后,病情易復(fù)發(fā)或者加重。究其原因,免疫抑制劑和激素使用不當(dāng),常常存在一系列副作用,這讓患者深受其擾。

伍勁華主任醫(yī)師是第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,廣東省名中醫(yī),江門市名醫(yī),長期從事腎病的臨床、教學(xué)與科研工作。伍勁華主任醫(yī)師對于腎臟疾病的治療,特別是在運用中醫(yī)藥治療腎臟病方面具備豐富的臨床經(jīng)驗,對LN的病因病機、辨證論治、治法治則、理法方藥方面有著深刻的理解和認識,臨床療效顯著。現(xiàn)將伍勁華主任醫(yī)師辨治狼瘡性腎炎特別是狼瘡性腎炎急性期及活動期的診治經(jīng)驗進行總結(jié),為各位同道在臨床上治療LN提供參考和啟發(fā)。

1 狼瘡性腎炎的病因病機

中醫(yī)學(xué)中雖無“狼瘡性腎炎”病名的記載,但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸為中醫(yī)古籍記載的“陰陽毒”“蝴蝶紅斑”“腎風(fēng)”“水腫”“腰痛”“痹證”等范疇[3]?！端貑枴わL(fēng)論》云:“以冬壬癸中于邪者為腎風(fēng)……腎風(fēng)之狀,多汗惡風(fēng),面龐然浮腫,脊痛不能正立,其色炲,隱曲不利,診在肌上,其色黑。”《嚴(yán)氏濟生方·水腫門》云:“水腫為病,皆由真陽怯少,勞傷脾胃,脾胃既寒,積寒化水”,又云:“年少,血熱生瘡,變?yōu)槟[滿,煩渴,小便少,此為熱腫?！薄毒霸廊珪つ[脹》云:“凡水腫等證,乃脾、肺、腎三臟相干之病……腎虛則水無所主而妄行。”《素問·脈要精微論》云:“腰者,腎之府,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣?！秉S元御在《四圣心源·六氣解·厥陰風(fēng)木》指出:“腎水寒,則脾土必濕,脾土濕則肝木郁,郁則陽氣陷,陷而不已,而致腰痛發(fā)作?！薄稘健け浴吩?“皆因體虛,腠理空疏,受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！?/p>

伍勁華主任醫(yī)師在歷代醫(yī)家認識的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床總結(jié)認為血熱毒瘀是狼瘡性腎炎發(fā)作期的關(guān)鍵病因,而正氣不足,腎陰虧虛是狼瘡性腎炎緩解期及容易復(fù)發(fā)的主要原因,總結(jié)而言即“熱、瘀、虛”。

伍勁華主任醫(yī)師認為:第一,正氣虧虛、素體腎陰虛是狼瘡性腎炎發(fā)病的內(nèi)在原因?！端貑枴ご谭ㄕ摗费?“正氣存內(nèi),邪不可干;邪之所湊,其氣必虛。”本病主要病因是由于先天稟賦不足,素體虛弱,肝腎虧損,氣陰兩虛,脈絡(luò)瘀阻;或感受外邪,日久而致臟腑功能虛損;或臟腑功能失調(diào),復(fù)感外邪;或因勞倦、房事過度導(dǎo)致脾腎虛損,失于固攝,進而出現(xiàn)蛋白尿、血尿的臨床表現(xiàn)[2]。筆者認為,素體正氣虧虛特別是肝腎陰虧貫穿于狼瘡性腎炎始終,不僅是發(fā)病的關(guān)鍵所在,更是影響疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后的重要因素。

第二,血熱、瘀毒是本病發(fā)生發(fā)展的重要原因。通過大量臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn),特別是在狼瘡性腎炎發(fā)作期,許多患者日光暴曬后發(fā)病概率明顯增加或癥狀加重,發(fā)病之后又以熱毒熾盛為突出表現(xiàn)。患者可表現(xiàn)為發(fā)熱,煩躁口渴,關(guān)節(jié)疼痛以及皮膚損傷等,出現(xiàn)面部蝶形紅斑,多發(fā)反復(fù)性口腔潰瘍甚至脫發(fā)等一派血熱之象。姜兆榮等[4]提出“毒損血絡(luò)”說,認為毒邪貫穿疾病發(fā)展全過程,其中外毒多為致病條件,如藥毒、日毒(強光照射)等[4-5]。此外,臟腑虛損可因虛致毒,外感熱毒,加之自身肝腎陰虛,氣陰兩虛,內(nèi)外合邪,共同導(dǎo)致機體受到病邪侵害;且陰虛火旺,熱毒熾盛二者同氣相求,共同耗傷人體氣血,進一步加重陰液虧損從而出現(xiàn)正虛邪實、虛實夾雜的復(fù)雜病機。后期若治療不得當(dāng)或不及時,久病不愈,陰損及陽可導(dǎo)致陽氣衰微或陰陽兩虛。故其病性總屬本虛標(biāo)實,以脾腎虧虛為本,濕熱、瘀血為標(biāo)?？偨Y(jié)臨診經(jīng)驗,發(fā)現(xiàn)在狼瘡性腎炎疾病的發(fā)展過程中特別是在活動期,血熱瘀毒是發(fā)病的關(guān)鍵因素,更是疾病發(fā)生發(fā)展的重要推手。伍勁華主任醫(yī)師在臨床過程中發(fā)現(xiàn),對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡而言,女性特別是育齡期女性發(fā)病率遠遠高于男性,但是對于狼瘡性腎炎,男女比例卻并未有很大差別,其主要病因為女性素體腎陰虧虛所致。

第三,陰虛、血熱、毒瘀互為因果,共同損害人體正氣導(dǎo)致狼瘡性腎炎患者疾病遷延反復(fù)?！稖夭l辨·上焦篇》言:“血熱必傷陰液”,陰虛則熱,在患者素體陰虛的基礎(chǔ)上,患者易為“陽熱”體質(zhì),此時如若接受辛辣飲食、日光照射、抑或長期熬夜、情志不舒、五志過極化火等各種因素引動內(nèi)邪。猶如干柴碰上烈火,極易導(dǎo)致患者熱入血脈,甚則迫血妄行,從而形成出血的病理狀態(tài)。此時人體陰液越虛,火越旺盛,如此反復(fù)惡性循環(huán)。伍勁華主任醫(yī)師道:“大自然中,干燥木材極易點燃甚至有時自燃,而濕漉漉的木材卻不易著火?！币灶惐认笳谴死?故狼瘡性腎炎陰虛血熱的治療關(guān)鍵便是滋養(yǎng)顧護陰液的同時清熱解毒,阻撓或打破惡性循環(huán)。

2 現(xiàn)代病理與“血熱、毒瘀、陰虛”的關(guān)系

根據(jù)LN患者腎穿刺活檢統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),LN基本病理改變是腎小球內(nèi)細胞增生、浸潤以及血管炎性改變,并根據(jù)穿刺結(jié)果分為輕微系膜性、系膜增生性、局灶性、彌漫性、膜性、嚴(yán)重硬化性等6種病理類型[6]。在光鏡下可見毛細血管內(nèi)細胞增生,伴多形核中性粒細胞浸潤,常伴有白金耳或新月體形成。電鏡下可見腎小球多部位電子致密物形成,典型病例會出現(xiàn)指紋狀結(jié)構(gòu)和微管狀結(jié)構(gòu)、蘇木素小體等。免疫熒光常呈現(xiàn)“滿堂亮”的表現(xiàn),即IgA、IgG、IgM、C3、C1q等呈強陽性表現(xiàn)。伍勁華主任醫(yī)師根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、腎臟病理等結(jié)果,辨證分析,運用傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代診察手段,精準(zhǔn)用藥,直達病所。伍勁華主任醫(yī)師通過大量臨床觀察發(fā)現(xiàn),LN患者急性發(fā)作期常以不明原因的發(fā)熱、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛、雷諾現(xiàn)象、面部紅斑或皮損而就診,發(fā)作期就診患者大多表現(xiàn)為舌紅、苔少或瘀紫,脈象偏滑澀數(shù)等,正符合中醫(yī)血熱證臨床表現(xiàn),LN患者面部蝶形紅斑及血液學(xué)病變西醫(yī)解釋為血管炎,雷諾現(xiàn)象解釋為血管遭受損害,關(guān)節(jié)疼痛為炎癥因子的刺激等,正符合中醫(yī)瘀血、毒瘀的病機表現(xiàn),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其稱之為“免疫復(fù)合物”的異常沉積,正為中醫(yī)濕毒、熱毒等病理產(chǎn)物,然而LN患者雖治療效果尚可,但疾病卻極容易復(fù)發(fā),伍勁華主任醫(yī)師認為其根本原因在于素體陰虛,主要是腎陰虛及肝腎陰虛,特別是患者長期服用激素及免疫抑制劑后,患者常出現(xiàn)失眠,口干、五心煩熱等一派陰虛之證。因此,治療復(fù)發(fā)患者及緩解期患者重在滋陰潛陽,顧護腎氣。

3 從“血熱、毒瘀、陰虛”論治LN

狼瘡性腎炎病位在腎,與肺脾密切相關(guān),可累及心肝、大腦、皮膚肌肉、營血關(guān)節(jié)及全身多個部位和臟腑,病性總屬本虛標(biāo)實,故治療時也應(yīng)標(biāo)本同治?！督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》言:“陽毒之為病,面赤斑斑如錦文,咽喉痛,唾膿血。五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之?！逼洳粌H指出狼瘡性腎炎血熱瘀毒的病因病機,更指明狼瘡性腎炎血熱瘀毒證型治則治法,即清熱解毒、涼血活血。若是疾病后期遷延不愈發(fā)展為氣陰兩虛,甚則陰陽兩虛,則應(yīng)滋陰益氣,并注意陽氣的顧護?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言:“脾胃為后天之本,氣血生化之源,五臟六腑皆稟氣于脾胃。”脾胃一虛,則諸臟皆無生氣,故臨床治療時特別是狼瘡性腎炎緩解期要時刻注意脾胃的顧護,伍勁華主任醫(yī)師強調(diào)脾胃與腎為先后天關(guān)系,腎為先天之本,脾胃為后天之本,補腎同時常需補益脾胃,通過后天以滋養(yǎng)先天,以達到更佳的治療效果。

縱觀歷代醫(yī)家治療狼瘡性腎炎急性發(fā)作期,皆用清瘟敗毒飲、犀角地黃湯、清營湯等治療,然而臨床效果有時卻并不顯著,伍勁華主任醫(yī)師通過辨證,認為陰虛血熱證為臨床LN患者發(fā)作期最常見的證型,提出用四妙勇安湯加減治療狼瘡性腎炎發(fā)作期,臨床取得顯著療效。四妙勇安湯包括金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草四味藥物,有清熱解毒、活血化瘀、滋陰養(yǎng)血之功效,之前并無方名,直至《驗方新編》中方有其名,并在近年來治療動脈栓塞性壞疽而“家喻戶曉”[7]。方中金銀花性味甘寒,清熱解毒,涼血消癰重用為君,《本草求真》云:“諸書皆言補虛養(yǎng)血,又言入肺散熱,能治惡瘡、腸澼、癰疽、痔漏,為外科治毒通行要劑,主熱毒血痢,癰腫疔瘡。”玄參善清熱解毒,滋陰瀉火,《本草綱目》云:“滋陰降火,解斑毒,利咽喉,通小便血滯?！苯疸y花、玄參君藥合用,既可清氣分之邪熱又可解血分之熱毒,清熱解毒之力顯著。當(dāng)歸味辛甘,《本草綱目》云:“填骨髓,長肌肉,生精血,補五臟內(nèi)傷不足,通血脈,利耳目,黑須發(fā),男子五勞七傷,女子傷中胞漏,經(jīng)候不調(diào),胎產(chǎn)百病”,合玄參養(yǎng)血滋陰而生新,共為臣藥,甘草生用,可清熱解毒,又可調(diào)和諸藥,四藥合用共奏清熱解毒、涼血散瘀之功。四妙勇安湯雖共四味藥,但量大力專,一連十劑,連服取效[8]。四妙勇安湯以驅(qū)邪為主,對應(yīng)狼瘡性腎炎發(fā)作期血熱瘀毒之證,邪去則正氣來復(fù)。

在臨床上治療狼瘡性腎炎,特別是辨證為陰虛血熱的患者,伍師常常在四妙勇安湯基礎(chǔ)上加用蒲公英、兩面針、萆薢等清熱解毒、祛濕除痹之品?！侗静萁?jīng)疏》言:“蒲公英味甘平,其性無毒。當(dāng)是入肝入胃,解熱涼血之要藥?！逼压⑶鍩峤舛咀饔煤途?質(zhì)輕無毒,兼能養(yǎng)陰和胃,可清理狼瘡余毒,延緩發(fā)作且不傷正氣[9]。熱毒是貫穿于狼瘡始終的基本病機,根據(jù)病程不同的發(fā)展階段以及熱毒輕重,合理選擇清熱解毒藥物具有重要意義;蒲公英對于狼瘡皮疹,輕型狼瘡,狼瘡緩解期都有很好療效。伍勁華主任醫(yī)師有時會選擇兩面針亦是此意。

4 病案舉隅

鄭某,女,42歲,2020年6月10日初診?；颊呒韧哐獕翰∈?確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡10月余。主訴:關(guān)節(jié)疼痛伴脫發(fā)、手抖動及四肢末端冰冷感1月余?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛,口渴,脫發(fā),手抖動并自覺四肢冰涼感,雙下肢輕度凹陷性浮腫,無發(fā)熱腰痛,遂至江門市五邑中醫(yī)院門診就診。門診予“左氨氯地平片、坎地沙坦酯片、心脈通片、非諾貝特膠囊、羥氯喹、醋酸潑尼松片、硫唑嘌呤”等服用后效果未見明顯好轉(zhuǎn)。為求中醫(yī)治療遂至伍勁華主任醫(yī)師門診,刻下癥見:患者精神疲倦,關(guān)節(jié)疼痛伴脫發(fā)、手動及四肢末端冷1月余?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛,口渴,脫發(fā),手抖動并自覺四肢冰冷感,雙下肢輕度凹陷性浮腫,偶有頭暈失眠、無發(fā)熱腰痛,自覺疲憊感,月經(jīng)規(guī)律。小便正常,大便干結(jié),舌色紅有瘀點苔白,脈細數(shù)。輔助檢查:補體C3、C4輕度降低,白細胞計數(shù):3.4×109/L,抗核抗體、抗組蛋白抗體、抗U1-snRNP抗體3+,尿蛋白2+,肌酐值正常。西醫(yī)診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、高血壓病2級;中醫(yī)診斷:紅蝴蝶瘡(陰虛血熱證)。治宜清熱滋陰,涼血解毒。方用四妙勇安湯加減,處方如下:玄參30g,當(dāng)歸30g,金銀花30g,生甘草10g,蒲公英30g,萆薢30g,丹參30g。共14劑,日1劑,水煎服,分早晚服用。

二診(2020年7月10日):患者訴精神好轉(zhuǎn),雙下肢浮腫好轉(zhuǎn),四肢冰涼感減輕,目前無訴其他不適,繼續(xù)予四妙勇安湯加減治療,計劃2個月后復(fù)查血、尿常規(guī)、自身抗體等情況。

三診(2020年9月9日):患者精神狀態(tài)良好,雙下肢無水腫,四肢末端無冰涼感,狼瘡指標(biāo)復(fù)查:血常規(guī)白細胞恢復(fù)正常,尿蛋白陰性,抗核抗體陰性,補體C3、C4陰性。后隨訪至今患者病情穩(wěn)定。

按:本患者為育齡期女性,為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的高發(fā)人群。根據(jù)患者雙下肢凹陷性水腫、關(guān)節(jié)疼痛、脫發(fā)、四肢冰涼感等臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果,將該患者診斷為狼瘡性腎炎,辨病為紅蝴蝶瘡,患者舌色紅,紅則為熱,脈象細數(shù),細則為虛、數(shù)則為熱,辨證為陰虛血熱證。緣該患者素體陰虛,陰虛則易生內(nèi)熱,加之外感日光灼熱或為內(nèi)郁,日久化火,內(nèi)外合邪,從而發(fā)病。血得熱則瘀,得寒則凝,得溫則行,血熱互結(jié)則為瘀熱,血寒互結(jié)則為瘀寒。本病陰虛血熱,日久則瘀,出現(xiàn)四肢冰冷陽氣不達四末情況。其本為陰虛致瘀,導(dǎo)致血脈不通,若患者患病日久,病久及腎,傷及腎陽亦會出現(xiàn)腎陽虛而四肢不溫情況,且患者長期服用激素,陰虛夾瘀情況愈加明顯[8]。發(fā)為血之余,血熱而陰血耗傷則毛發(fā)不得滋養(yǎng),導(dǎo)致脫發(fā),其次血熱易生風(fēng),也從而導(dǎo)致脫發(fā)甚至肢體抖動等表現(xiàn)。伍勁華主任醫(yī)師以清熱滋陰、涼血解毒、顧護陰液為法,重用玄參、金銀花清熱解毒、滋陰降火之品,配用丹參活血祛瘀之性,正所謂“一味丹參,功同四味”,藥簡力專,療效非凡,重用蒲公英清熱解毒涼血,萆薢利濕去濁,通絡(luò)止痛。伍勁華主任醫(yī)師還反復(fù)強調(diào)在疾病發(fā)作期應(yīng)少用黃芪、五指毛桃等補氣之品,容易加重疾病并誘導(dǎo)狼瘡性腎炎的復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語

伍勁華主任醫(yī)師通過對病人細致化辨證診治,總結(jié)出狼瘡性腎炎“陰虛、血熱、毒瘀”的病機關(guān)鍵,提出運用四妙勇安湯加減治療狼瘡性腎炎發(fā)作期陰虛血熱證。在緩解期及恢復(fù)期則注重滋補肝腎陰液,顧護陽氣,脾腎同補。伍勁華主任醫(yī)師在腎病治療過程中還不斷強調(diào)要謹(jǐn)守病機、動態(tài)求證,扶正祛邪、重視脾胃,中西結(jié)合、優(yōu)勢互補,上下同治、以利邪出,合理飲食、起居調(diào)護等[10-11],如此在臨床上方能收獲肯定療效。