李碩思,王文清

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院 急診監(jiān)護(hù)室,上海 200062;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 急診科,上海 200021)

《傷寒雜病論》作為一部反映臟腑經(jīng)絡(luò)發(fā)病規(guī)律且辨證理論體系相對(duì)完備的著作,為后世醫(yī)學(xué)的辨證發(fā)展奠定了基礎(chǔ)[1]?！秱s病論》在論及危急證時(shí)多用“死證”而稱之[2]。書(shū)中記載許多“死證”,或稱“難治”“不治”等,而囿于時(shí)代局限,先圣張仲景在論述傷寒雜病時(shí),每臨疾病生死關(guān)頭,斷言可治、不可治、難治、即死,提示疾病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸[3]。張仲景對(duì)疾病診治非常實(shí)事求是,對(duì)一些特別危重的疾病常常是不出處方的[4],這也代表當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)治療水平的極限。而隨著時(shí)代進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展,在當(dāng)今大型中醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)救治建設(shè)較為完備的前提下,后人對(duì)中醫(yī)原有“死證”“不治”“不可治”(以下統(tǒng)稱為“死證癥候群”)等認(rèn)識(shí)也發(fā)生了新的理解和變化。(注:另有“難治”,因張仲景書(shū)中對(duì)此類癥候,部分內(nèi)容仍有治法可循,并非均為不治之癥,故以下暫未予包含該部?jī)?nèi)容)

現(xiàn)對(duì)《傷寒雜病論》中“死證癥候群”的內(nèi)容、病機(jī)等進(jìn)行歸納,嘗試分析在現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)支持下傳統(tǒng)中醫(yī)救治的范圍與傳統(tǒng)中醫(yī)救治的差別;為中醫(yī)學(xué)在當(dāng)今危重癥救治中的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮或是中醫(yī)現(xiàn)代化提供一定理論依據(jù)。

1 《傷寒雜病論》中“死證癥候群”相關(guān)條文的分布及內(nèi)容

1.1 《傷寒論》

《傷寒論》[5]中“死證癥候群”共24條(含死證22條、不治2條)條文。各條分布章節(jié)具體如下:

太陽(yáng)病篇共含3條(即死證3條):結(jié)胸2條、臟結(jié)1條(分別為《太陽(yáng)病脈證并治法下》原條文第140-141、175條)。

陽(yáng)明病篇共含5條(其中死證4條、不治1條):誤下傷及脾胃致“利遂不止”1條、陽(yáng)明燥熱傷及五臟致“下利”亡陰1條242、汗出亡陽(yáng)1條、吐下所致脈澀陰傷1條、“關(guān)格”1條(分別為《陽(yáng)明病脈證并治法》第217、223-225、244條)。

少陰病篇共含6條(其中死證5條、不治1條):純陰無(wú)陽(yáng)1條、陰盛陽(yáng)絕1條、陰陽(yáng)離決2條、元?dú)怆x根1條、陰盛格陽(yáng)1條(分別見(jiàn)為《少陰病脈證并治法》(下簡(jiǎn)稱《少陰》篇,第309-314條)。

厥陰病篇共含9條(即死證9條):陽(yáng)虛寒盛誤用寒涼1條、陰盛亡陽(yáng)2條、陰盛亡陽(yáng)兼下利至甚1條、陰盛亡陽(yáng)兼汗出不止1條、亡血之厥下利1條、陰盛陽(yáng)虛及元?dú)馍厦?條、下利脈絕1條、虛證見(jiàn)實(shí)脈1條(分別見(jiàn)為《厥陰病脈證并治法》第347、357-361、376、383-384條)。

1.2 《金匱要略》

《金匱要略》[6]所載“死證癥候群”共23條條文(含死、不治、不可治,且三者有混合條文2條)。限于篇幅,各條分布章節(jié)(《金匱要略》前二十二篇)如下。

第一篇共4條:

其一為死證1條:“卒厥”所致“唇口青,身冷,(邪氣)入臟”,即章節(jié)條文(十一);

其二為不治1條:“病(邪氣壅塞)在中焦“,邪實(shí)正虛,虛如“呼吸動(dòng)搖振振者,不治”,即條文(六);

其三為“死、不治”混合條文1條:望診示“鼻頭色青,腹中痛,苦冷者死”“(鼻頭)色白者,亡血也,設(shè)微赤非時(shí)者死;其目正圓者痙,不治”,即條文(三);

其四為“死、不可治”混合為1條:病情趨向深重,“脈脫入臟即死”,即條文(十二)。

第二篇共1條:

為死證1條:“濕家”攻下傷陽(yáng)又傷陰,即章節(jié)條文(十七)。

第三篇共2條:

為不治2條:“陽(yáng)毒七日不可治”“陰毒七日不可治”,即章節(jié)條文(十四)(十五)。

第六篇共1條:

為死證1條:“脈結(jié)代”,炙甘草湯證,“危急者十一日死”,即章節(jié)《附方》條文。

第七篇共2條:

為死證2條:

一為“肺癰”膿成,即條文(二);

一為腎不納氣、虛陽(yáng)外越所致“上氣、肩息、脈浮大”及“下利”,即章節(jié)條文(三);

第十篇共1條:

為死證1條:“萎黃”(陽(yáng)虛寒實(shí)所致)下利不止,即章節(jié)條文(四)。

第十一篇共5條:

為死證5條:為五臟(肺、肝、心、脾、腎)“死臟”,分別為章節(jié)條文(三)(六)(十一)(十四)(十七)。

第十二篇共1條:

為死證1條:“久咳”“(脈)實(shí)大數(shù)者死”(無(wú)胃氣),即章節(jié)條文(三十四)。

第十四篇共1條:

為死證1條:陰盛(水氣)“身腫”“脈出”(重按無(wú)根),即章節(jié)條文(十)。

第十五篇共1條:

為不治1條:“女勞疸,腹如水狀不治”,即章節(jié)條文(二)。

第十六篇共1條:

為死證1條:(肺氣上逆)致“吐血,脈數(shù)有熱,不得臥者,死”,即章節(jié)條文(六)。

第十七篇共2條:

為死證2條:

其一為 “下利手足厥冷”,(脾腎陽(yáng)衰所致)“無(wú)脈”及“脈不還,反微喘者,死“,即章節(jié)條文(二十六);

其二為虛寒下利陽(yáng)微欲絕,“脈不還者死”,即章節(jié)條文(三十五)。

第十八篇共1條:

為(外科)不治1條:“浸淫瘡,從四肢流來(lái)入口者,不可治”,即章節(jié)條文(七)。

2 《傷寒雜病論》中“死證癥候群”相關(guān)條文的病機(jī)歸類

《傷寒雜病論》中“死證癥候群”共47條條文(《傷寒論》共24條、《金匱要略》共23條),除去其中部分條文是對(duì)“死證癥候群”(死、不治、不可治)癥狀的具體描述,對(duì)其余諸條文“死證癥候群”的病機(jī)歸納如下。

2.1 汗、吐、下所致亡陰、亡陽(yáng)甚至陰陽(yáng)兩傷

《傷寒雜病論》中記錄了大量因醫(yī)誤(汗、吐、下)所致的病情加重現(xiàn)象:亡陽(yáng)(如:《傷寒論》224條)、陰傷(如:《傷寒論》223條、《金匱要略》第十篇條文(四))、陰陽(yáng)兩傷(《金匱要略》第二篇條文(十七))等,這些記載的狀態(tài)多為古代人們所見(jiàn)死證發(fā)生前(時(shí))的狀態(tài),面臨此種情形當(dāng)時(shí)并無(wú)有效的給藥方式(古代內(nèi)科多為經(jīng)口給藥,如該治療方式受限則治療受限),汗、吐、下均為陰液耗傷、昏迷病人處于經(jīng)口給藥受限的一種狀態(tài),傳統(tǒng)中醫(yī)面臨此種情形,群醫(yī)束手。

但從現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)角度考量,有效循環(huán)容量的不足引發(fā)的氧輸送不足和(或)細(xì)胞氧利用障礙作為休克的核心病機(jī),液體復(fù)蘇及必要的血管活性藥物是及時(shí)和必要的;而持續(xù)進(jìn)食受限造成重癥營(yíng)養(yǎng)不良,使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)、腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)的個(gè)體化配合治療不可或缺;對(duì)于電解質(zhì)代謝紊亂的糾正更能彌補(bǔ)傳統(tǒng)中醫(yī)在微觀方面的治療缺陷。故而,無(wú)論從中醫(yī)的“胃氣”恢復(fù)角度,還是“滋陰增液”“益氣回陽(yáng)”等角度,運(yùn)用現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)的治療手段多能延續(xù)危重患者傳統(tǒng)的救治時(shí)間,進(jìn)一步改善機(jī)體的病理狀態(tài)和臟器(循環(huán)、胃腸等)功能,甚至在很大程度上改善傳統(tǒng)“死證”的病機(jī),從而延長(zhǎng)中醫(yī)藥參與救治的時(shí)間。

2.2 邪盛正虛

如文中:“結(jié)胸”(表之邪誤用攻下所致)再誤用攻下成“臟結(jié)”,致正氣虛弱,“煩躁”(正氣散亂)等,寒邪固結(jié),而成死證。如《金匱要略》第一篇:“卒厥”所致“唇口青,身冷,為(邪氣)入臟,即死”,描述了“死證”的具體癥狀,類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)休克的癥狀。

而隨著人們對(duì)休克認(rèn)識(shí)的不斷深入,對(duì)休克的本質(zhì)也有越來(lái)越清晰的描繪,從而導(dǎo)致對(duì)原有治療方法的巨大挑戰(zhàn),并引出新治療方法[7-9]。如氧輸送概念提出后,休克被定義為氧輸送減少不足以滿足組織代謝的需求,包括氧運(yùn)輸障礙和組織利用障礙[7]。2014年歐洲重癥協(xié)會(huì)在《休克與血流動(dòng)力學(xué)共識(shí)》中將休克定義為伴有細(xì)胞氧利用不充分危及生命的急性循環(huán)衰竭。而隨著對(duì)乳酸的再認(rèn)識(shí)及諸如舌下微循環(huán)等可視化技術(shù)的不斷涌現(xiàn),使得更早窺探休克的發(fā)生發(fā)展過(guò)程[7]。自1971年Weil教授提出基于血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)休克新的分類方法,創(chuàng)造性地將休克分為4種類型,即低血容量性、心源性、分布性和梗阻性休克,這種休克分類反映了休克的診斷和治療是以糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂和氧代謝障礙為目標(biāo),對(duì)全球重癥醫(yī)學(xué)的救治提供巨大益處;近年來(lái),對(duì)于更為復(fù)雜的危重患者存在混合性休克的認(rèn)識(shí)也加深了業(yè)內(nèi)對(duì)休克的救治認(rèn)識(shí)及流程優(yōu)化[7]。此外,對(duì)于休克大循環(huán)與微循環(huán)評(píng)估[10]、液體復(fù)蘇藥物(晶體液、膠體液)種類的選擇[10]、血管活性藥物的優(yōu)化選擇[10]、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段(PICCO、Swan-Gans導(dǎo)管技術(shù))的選擇[10]、重癥彩超技術(shù)對(duì)休克的鑒別與診治[10]等休克的救治理念的不斷更新,對(duì)休克的具體原因進(jìn)行循證治療,可以優(yōu)化患者在這種危及生命的疾病中存活的機(jī)會(huì)[11]。

2.3 陰陽(yáng)離決

如《少陰》篇中對(duì)純陰無(wú)陽(yáng)的描述:“少陰病,惡寒身蜷而利,手足逆冷者,不治?！睂?duì)陰盛陽(yáng)絕的描述:“少陰病,吐利,躁煩,四逆者死。”對(duì)陰陽(yáng)離決的描述:“少陰病,下利止而頭眩,時(shí)時(shí)自冒者死”“少陰病,四逆惡寒而身蜷,脈不至,不煩而躁者,死?！睂?duì)元?dú)怆x根的描述:“少陰病,六七日,息高者,死。”從行文內(nèi)容看,上述條文多為死前具體癥狀描述,病機(jī)可歸為陰陽(yáng)失衡乃至“離決”,至于何種疾病所致病情發(fā)展至如此嚴(yán)重階段暫不論述,因此種“陰陽(yáng)離決”的階段病情在仲景年代(甚至中國(guó)古代)幾乎不能有效干預(yù),故而歸為“死證癥候群”。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看,患者臨終前“陰陽(yáng)離決”病機(jī)往往指示生命垂危:“身蜷”“手足逆冷”“頭眩”“躁煩”可能表明周圍血管低灌注而失溫、意識(shí)障礙;“脈不至”提示脈搏或細(xì)(數(shù)),不能觸及;“息高”提示已經(jīng)出現(xiàn)呼吸衰竭。這些少陰“死證”亦類似于當(dāng)今現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的休克癥狀的具體描述,雖病情危重,但隨著對(duì)休克認(rèn)識(shí)的深入[12-14]和重癥醫(yī)學(xué)理論[11,15]不斷更新,使當(dāng)今休克救治,無(wú)論是從救治理念,還是救治類型、救治手段上均較前先進(jìn),亦并非絕癥可言。

2.4 臟器衰竭

如:《傷寒論》217條,誤下(傷及脾胃)、“利遂不止”以致胃氣耗竭;如《金匱要略》第十篇中,描述了陽(yáng)虛寒實(shí)所致“萎黃”“躁而不渴,(下)利不止”;又如《金匱要略》第十二篇中,描述了久咳“(脈)實(shí)大數(shù)者死”(傷胃氣)。

古代病人不能進(jìn)食(閉口、嘔吐等拒食),醫(yī)者不能進(jìn)一步干預(yù)。于現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)角度而言,相關(guān)條文所述與重癥患者胃腸功能障礙(GID)、進(jìn)食受限而營(yíng)養(yǎng)不良等相近似,治療上可予有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)、腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)等支持治療,且在學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴中優(yōu)化、采用個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方式也能更好提高患者的生存率;而對(duì)于持續(xù)性腹瀉,也有相應(yīng)常規(guī)生化檢驗(yàn)(炎癥指標(biāo)、電解質(zhì)等)、病原學(xué)檢驗(yàn)(糞常規(guī)、糞培養(yǎng)等)、相應(yīng)部位檢查(腹部CT、消化道內(nèi)鏡、腹部彩超等)、藥物(止瀉藥、液體支持等)、針對(duì)性膳食(營(yíng)養(yǎng)支持配方等)等,立體地診療患者所處臨床狀態(tài),從而更有效地指導(dǎo)醫(yī)生診療。

又如《金匱要略》第十篇中描述因腎不納氣、虛陽(yáng)外越所致“上氣面浮腫、肩息(兩肩隨呼吸動(dòng)搖)、其脈浮大,不治”,氣不歸元,趨于脫證,故曰不治。而后世多用《太平惠民和劑局方》黑錫丹、蛤蚧丸等鎮(zhèn)納浮陽(yáng)治療[6]。

此條描述于今來(lái)看,結(jié)合脈象類似呼吸功能衰竭,或合并心力衰竭、毛細(xì)血管滲漏綜合征等,但僅限于描述不治之具體癥狀,并未明確相關(guān)原發(fā)病因;雖如此,但因重癥醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)器官功能障礙的病理生理及支持治療,并非導(dǎo)致相關(guān)臟器衰竭等臨床綜合征的原發(fā)疾病特異性診治措施,故從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段上看,對(duì)于此條文描述狀態(tài),可予較為完備地進(jìn)行呼吸、循環(huán)、神經(jīng)等各種生命體征監(jiān)測(cè),各種檢驗(yàn)(血?dú)獾妊獧z、分泌物等病原學(xué))、檢查(心電圖、重癥彩超、影像學(xué)等),并予相應(yīng)器官功能支持治療,進(jìn)一步尋求及治療患者原發(fā)病因,從而挽救患者的生命。

再如《金匱要略》第十一篇中,描述五臟(肺、肝、心、脾、腎)的諸多損傷(寒、熱等),及五“死臟”的具體癥狀(脈象等),代表人體相應(yīng)藏象的終末期或相應(yīng)系統(tǒng)的衰竭。五“死臟”,古代中醫(yī)即認(rèn)定為疾病終末期、絕癥。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看,臨床中存在各種器官衰竭,包括心力衰竭(AHF或CHF)、呼吸衰竭(急性、慢性,或I型、II型等)、胃腸功能衰竭(GIF)、腎衰竭(AKI或CKD)、肝衰竭(ALF或CLF)、多器官功能障礙綜合征(MODS)等,隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,重癥監(jiān)護(hù)室作為臟器功能支持的重要場(chǎng)所,有著完備的治療手段和救治空間,并對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化、精細(xì)化管理[16],使患者的病死率較前有較大改善。

2.5 病理產(chǎn)物

《金匱要略》第七篇:如“肺癰”膿成則死,說(shuō)明肺癰初起,用清熱解毒散結(jié)法尚可易于救治,若熱聚于肺,潰而成膿,治不如法,難愈。肺癰因伴隨大量膿痰,病勢(shì)急,或可使人窒息,或病久損耗,古代醫(yī)者缺乏化痰、引流等有效的治療手段、不易救治,故曰死證。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而言,鑒于病原學(xué)培養(yǎng)技術(shù)(血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、痰涂片等)和微生物監(jiān)測(cè)技術(shù)(宏基因組二代測(cè)序mNGS)的進(jìn)步、引流裝置(吸痰管、纖維支氣管鏡)的配備及外科及微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展、抗生素的迭代和規(guī)范使用,重癥患者的生存率逐漸提高,并能有效改善生存質(zhì)量。

2.6 醫(yī)誤及遷延失治

《傷寒雜病論》中除上述汗、吐、下醫(yī)誤加重病情導(dǎo)致死證外,各種因素遷延病情也加重病情的惡化,如誤時(shí),文中大量強(qiáng)調(diào)治療時(shí)效性的條文,如:“少陰病六七日,息高者,死”(《傷寒論》313條)?！瓣?陽(yáng)毒七日不可治”(《金匱要略》第三篇)、“危急者十一日死”(《金匱要略》第六篇),一方面,用具體時(shí)日代表病情進(jìn)展,另一方面,也提示醫(yī)家對(duì)疾病的認(rèn)知規(guī)律和救治的緊迫性。如錯(cuò)失救治時(shí)機(jī),則亦為“不治”。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看,《傷寒雜病論》中的醫(yī)誤相關(guān)“死證”在今時(shí)已不算“死證”,如前述,經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇及不同的器官功能支持手段,這些醫(yī)誤不一定導(dǎo)致“死證”;隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,均可使患者的救治手段得到有效的改觀。

現(xiàn)階段醫(yī)療人員的整體素質(zhì),包括專業(yè)水平、職業(yè)道德、學(xué)術(shù)氛圍、國(guó)家政策、社會(huì)環(huán)境等,均有大幅度提升,救治條件也今非昔比;即使出現(xiàn)醫(yī)誤,也尚有補(bǔ)救空間。但由于時(shí)代的局限性[17],醫(yī)源性失誤仍無(wú)法避免,只能采取各種措施以降低醫(yī)誤的發(fā)生率。

2.7 特殊病種

2.7.1 女勞疸 《金匱要略》第十五篇中有對(duì)“女勞疸”的描述:“女勞疸,腹如水狀不治”,“女勞疸”本為房勞過(guò)度,損耗腎陰所致,劉渡舟[18]認(rèn)為“腹若水狀,則不特傷陰,陽(yáng)氣亦隨之而亡,故曰不治”。張家禮[19]認(rèn)為“日久不愈,腎虛及肝,肝失所養(yǎng),肝脾血瘀氣滯,致腹大脹滿”,致肝、脾、腎三臟俱虛,難以治愈,故云“腹如水狀不治”。陸淵雷[5]認(rèn)為女勞疸乃“阿狄森病”之色素沉著,不同于真黃疸?！督饏T心典》[5]也認(rèn)為,女勞疸與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腎上腺皮質(zhì)功能減退引起的阿迪森病十分相似,無(wú)論從中、西醫(yī)角度分析,病因均在腎。張谷才[5]認(rèn)為女勞疸相當(dāng)于黃疸反復(fù)不愈,轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?、肝硬化。雷旭杰等[20]通過(guò)《諸病源候論》描述:“女勞疸之狀,身目皆黃,發(fā)熱惡寒,小腹?jié)M急,小便難……”及對(duì)黑疸癥狀描述中提到“雖黑微黃”,認(rèn)為女勞疸仍屬黃疸病。對(duì)女勞疸本證的治法應(yīng)審其脈證,以調(diào)補(bǔ)脾腎為法。趙艷明等[21]認(rèn)為“女勞疸”病機(jī)責(zé)之脾與腎,是由長(zhǎng)期慢性的內(nèi)傷雜病發(fā)展而成,并指出慢性遷延性肝炎與女勞疸的病證演化規(guī)律十分相似。

“女勞”即“房勞”,從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看,都與“黃疸”并無(wú)直接關(guān)系。而“女勞疸”能致“腹如水狀”,推測(cè)是一慢性病形成過(guò)程,目前雖對(duì)“女勞疸”對(duì)應(yīng)何種疾病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍難有定論,但從中醫(yī)病機(jī)肝脾腎虧虛看,可理解為臟器功能衰竭的一種過(guò)程,如肝硬化腹水、肝衰竭、腎衰竭等,治療可予臟器支持治療,中醫(yī)仍以“肝脾腎虧虛”相應(yīng)病機(jī)為治療準(zhǔn)則,可有助于治療。

2.7.2 陰陽(yáng)毒 《金匱要略》第三篇中有對(duì)“陰陽(yáng)毒”的描述:“陽(yáng)毒之為病,面赤斑斑如錦文,咽喉痛,唾膿血。五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之?！?/p>

連建偉[22]認(rèn)為陰陽(yáng)毒所指陰陽(yáng),非指表里,非指虛實(shí),亦非極熱極寒之謂,乃因患者有面赤斑斑如錦文等證,故稱陽(yáng)毒;有面目青等證,故稱陰毒。兩病同出一源,為疫毒之氣蘊(yùn)于血脈。所謂毒者,疫氣蘊(yùn)蓄不解之謂也。故陰陽(yáng)毒之治法,總以解毒行血為主。

有認(rèn)為陰陽(yáng)毒類似于我國(guó)古代醫(yī)家運(yùn)用陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)對(duì)某些急性發(fā)疹性傳染病的認(rèn)識(shí)[23]。陰毒與陽(yáng)毒是多種急性傳染病病機(jī)變化中出現(xiàn)的兩大類癥候群[24],如付濱等[25]認(rèn)為“陰陽(yáng)毒”當(dāng)屬于“傷寒”的一部分,從發(fā)病形式、病程、臨床表現(xiàn)、預(yù)后角度看,極似現(xiàn)代克羅米亞-剛果出血熱(CCHF)。趙章忠[26]認(rèn)為陰陽(yáng)毒屬于陰斑、陽(yáng)斑,是發(fā)斑的急重者,屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)斑疹傷寒中的少數(shù)危重型或膿毒癥型、中毒型猩紅熱部分病例、急性壞死性咽炎或咽喉化膿性感染繼發(fā)敗血癥某些類型、其他急性傳染病出現(xiàn)毒血癥或敗血癥的特殊類型,甚至特殊皮肌炎、紅斑性狼瘡、局限性硬皮病、顏面感染繼發(fā)敗血癥等,均有可能出現(xiàn)陰陽(yáng)毒的病變。范永升等[27]認(rèn)為陰陽(yáng)毒的發(fā)生與內(nèi)外環(huán)境均密切相關(guān),內(nèi)因?yàn)楦驹?外因?yàn)檎T發(fā)因素。先天稟賦不足形成了特異體質(zhì);情志失暢、感非時(shí)之氣、服用某些食物或藥物、陽(yáng)光暴曬、過(guò)度疲勞等易導(dǎo)致內(nèi)外環(huán)境失衡,從而誘發(fā)本病。處方用藥以升麻鱉甲湯加減治療,認(rèn)為該湯劑為調(diào)節(jié)免疫劑,有皮質(zhì)激素和抗組胺藥等藥物作用。臨床以發(fā)斑或疹塊為主癥,中醫(yī)辨證為熱證、血瘀證,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、銀屑病、蕁麻疹等,均可選用本方加減治療。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析,“陰陽(yáng)毒”目前仍無(wú)法對(duì)應(yīng)及明確具體疾病類型,可能與感染性疾病或免疫性疾病等有關(guān)?？捎柘鄳?yīng)抗感染、激素調(diào)節(jié)等治療,并根據(jù)“陰陽(yáng)毒五日可治,七日不可治”,表明疾病早期治療的重要性。

3 討論

在當(dāng)今現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)支持治療下,患者在病情危重階段救治仍得以維持,這進(jìn)一步拓展了傳統(tǒng)中醫(yī)救治空間。張仲景《傷寒雜病論》所描述“死證癥候群”,在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)支持治療下,患者的救治時(shí)長(zhǎng)及生存率均得以提高,已不能稱為“死證”“不治”“不可治”;患者的病機(jī)得以變動(dòng)、轉(zhuǎn)換,如胃氣耗竭施以PN或EN營(yíng)養(yǎng)支持等使“胃氣得復(fù)”;對(duì)下利不止患者加以止瀉、補(bǔ)液支持、糾正電解質(zhì)紊亂等治療,使其陰陽(yáng)平衡;對(duì)“五死臟”分別予以臟器功能支持治療手段,如供氧、呼吸機(jī)、CRRT、ECMO等,使得臟器出現(xiàn)生機(jī),胃氣得生。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)支持治療下,危重癥患者病機(jī)不同程度地逆轉(zhuǎn),中醫(yī)能夠更加充分參與危重證患者的救治。

隨著時(shí)代的進(jìn)步,傳統(tǒng)中醫(yī)在危重癥救治方面應(yīng)不斷吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有利技術(shù)及理論,以進(jìn)一步提升自身危重癥救治理論水平。觀歷代中醫(yī)之發(fā)展,均隨著時(shí)代變化不斷進(jìn)步,最終在明清時(shí)期形成較為完備的醫(yī)學(xué)理論體系,民國(guó)至今也開(kāi)創(chuàng)性形成“寒溫一統(tǒng)”理論,代表性醫(yī)家及流派包括紹派傷寒[28]、海派丁氏內(nèi)科[29-33]、近世之萬(wàn)友生[34]、鄧鐵濤[35]等,對(duì)中醫(yī)學(xué)發(fā)展作出重要貢獻(xiàn)。

人類在既往各個(gè)歷史時(shí)期都存在歷史局限性,醫(yī)學(xué)也不例外。當(dāng)前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和設(shè)備無(wú)法解決危重患者的健康問(wèn)題,如心肺復(fù)蘇[36]、感染性休克[37-38]、急性心力衰竭[39]、MODS[40]等。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的醫(yī)誤、救治能力局限性、醫(yī)學(xué)認(rèn)知受限等問(wèn)題,在當(dāng)今現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中,這些問(wèn)題仍然存在。無(wú)論在張仲景時(shí)代,還是重癥醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展的今天,仍需承認(rèn)醫(yī)學(xué)救治的局限性和人類自身認(rèn)識(shí)的不足。這也是張仲景《傷寒雜病論》中關(guān)于“死證”“不治”“不可治”客觀描述對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的啟示。