楊 云,陳惠蘭,胡曉丹,黎思詩(shī),林寒梅

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué) 研究生學(xué)院,廣西 南寧 530001;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧530023)

不孕癥是指女性有正常性生活、不采取避孕措施、與伴侶同居至少1年而未孕者,其病因復(fù)雜,治療困難,嚴(yán)重危害女性生殖健康。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)不孕不育的比例約18.7%[1],女性不孕因素占40%～45%,其中排卵障礙因素占30%,包括內(nèi)分泌問(wèn)題(20%～40%)、持續(xù)性不排卵(15%～25%)、不恰當(dāng)排卵(15.2%)、稀發(fā)排卵(8%～10%)、卵巢早衰(0.88%～14.6%),而PCOS約占不恰當(dāng)排卵的79%?？梢奝COS是導(dǎo)致排卵障礙性不孕的重要因素。

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是一種以排卵障礙、雄激素過(guò)高、超聲提示卵巢多囊改變?yōu)樘卣鞯膵D科內(nèi)分泌疾病[2],臨床表現(xiàn)為高度異質(zhì)性。不孕是PCOS最常見的并發(fā)癥之一,嚴(yán)重危害女性生殖健康。近年來(lái)從腎虛血瘀角度論治PCOS不孕的研究日益增多,多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為 PCOS不孕本于腎虛,兼有血瘀,治療當(dāng)以補(bǔ)腎為主,輔以化瘀。有研究表明,使用補(bǔ)腎活血中藥治療PCOS不孕可顯著改善患者腎功能,調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌水平,提高妊娠率[3]。不過(guò)補(bǔ)腎活血法雖然療效顯著,但缺乏系統(tǒng)總結(jié),故本研究從腎虛血瘀型PCOS不孕的中醫(yī)病因病機(jī)、臨床特征、理化指標(biāo)、中醫(yī)藥治療等方面論述腎虛血瘀型PCOS不孕的中醫(yī)診治研究進(jìn)展,以期為中醫(yī)臨床從腎虛血瘀角度診治PCOS不孕提供參考依據(jù)。

1 腎虛血瘀型PCOS不孕的病因病機(jī)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)尚無(wú)關(guān)于該病的相關(guān)記載,根據(jù)其臨床特點(diǎn),可歸屬于中醫(yī)學(xué)“不孕”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”等范疇。PCOS不孕是由多種病理因素共同致病的結(jié)果,研究顯示,PCOS患者最常見的病理因素包括血瘀、氣虛、氣滯、痰濕和陽(yáng)虛,涉及腎、肝、脾三臟,腎虛血瘀型是最常見的證候類型,且該類型更容易合并不孕的發(fā)生[4]。由此得見,PCOS不孕與腎虛血瘀關(guān)系密切。

1.1 腎虛與血瘀

腎虛與血瘀互為致病因素。腎虛血瘀有以下三種情形,包括兩者同時(shí)并見,腎虛導(dǎo)致血瘀,血瘀引起腎虛,往往后兩者更為常見[5]。腎虛有腎精虧虛、腎氣虛、腎陰虛、腎陽(yáng)虛之分?！吨T病源候論》云:“精者血之所成也?！薄毒霸廊珪芬嘣?“腎乃精血之海?！蹦I為精之所在,精血同源,若腎虛則血虛無(wú)源,脈不足則血虛而致瘀血。腎為氣之根,《血證論》言:“氣為血之帥,血隨之而行?！蹦I氣虛則運(yùn)血無(wú)力而滯澀。腎為五臟陰陽(yáng)之本,《靈樞·本藏》曰:“血和則經(jīng)脈流行,營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)。”若腎陽(yáng)不足,則沖任、胞宮失煦,虛寒內(nèi)生,寒性收引,寒凝則血瘀;若腎陰不足,虛熱內(nèi)擾,灼精耗血,脈中津血虧少,血液黏稠,血行不暢而致瘀?？梢?腎精、腎氣、腎之陰陽(yáng)虧虛皆可導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生。不同情形下,血瘀既可以由他病產(chǎn)生,又可以誘發(fā)疾病。瘀血是陰血凝結(jié)的病理產(chǎn)物,不僅會(huì)傷津耗血,還會(huì)阻礙精血生成,最終導(dǎo)致腎精虧損,腎氣不足,腎陰、腎陽(yáng)功能下降[6]。因此,腎虛與血瘀密切相關(guān)。

1.2 腎虛與PCOS不孕

腎為先天之本,腎主藏精,主生殖,是人體生殖發(fā)育的基石。《素問(wèn)·上古天真論》云:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子……故形壞而無(wú)子也?！蹦I精及腎氣充盈,則天癸隨之而來(lái),沖任有實(shí),月事順時(shí)而下,方能孕育生子,誠(chéng)如《傅青主女科》所說(shuō):“婦人受孕,本于腎氣之旺?！狈粗?若腎精腎氣衰少,天癸乏源,沖任虧虛,月事枯竭,生殖功能衰退,則不能孕育胚胎。腎陰虧虛,精血不足,天癸乏源,沖任、胞宮失養(yǎng),則不能妊養(yǎng)胎元;腎陽(yáng)虧虛,胞宮失煦,沖任虛寒,則不能攝精成孕;腎氣不足,精不化血,腎-天癸-沖任-胞宮軸功能障礙,則出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)等病,最終導(dǎo)致不孕[7]。女子一生以血為用,氣血互生,精血同源,《景岳全書·婦人規(guī)》云:“產(chǎn)育由于血?dú)狻瓫_任不充則胎孕不受?！蹦I中精血不足,沖任血?？仗?乃致不孕。綜上,腎虛可致不孕。

1.3 血瘀與PCOS不孕

血瘀是重要的致病因素?！吨T病源候論·婦人雜病諸論》云:“結(jié)積無(wú)子候?！彼未t(yī)家陳自明在《婦人大全良方》中曾記載“若女子婚后年久不孕者,必定有瘀血積聚于胞中”,主張用蕩胞湯活血祛瘀助孕,療效甚佳,被藥王孫思邈譽(yù)為“婦人求子第一方”。清代醫(yī)家王清任在其著《醫(yī)林改錯(cuò)》中載有用“少腹逐瘀湯”治療寒凝血瘀型不孕不育,王清任稱“此方種子如神”。張璐在其著《張氏醫(yī)通·婦人門》中也指出瘀阻胞宮可致不孕,主張用局方皺血丸治療該病。瘀血積于胞中,以致臟腑功能失調(diào),氣血失和,沖任胞宮受損,瘀血不去則新血難生,引起月經(jīng)紊亂、不孕等癥[8]。而PCOS不孕患者多伴月經(jīng)不調(diào),《諸病源候論》記載“月水不利無(wú)子”,月經(jīng)不調(diào)影響卵泡正常發(fā)育,故種子需調(diào)經(jīng)。隨著社會(huì)快速發(fā)展,醫(yī)療水平不斷進(jìn)步,宮腔操作、人工流產(chǎn)等婦科手術(shù)逐年增多,金刃損傷胞宮、胞脈,加之女性生活、工作壓力大,過(guò)度勞累易損耗精氣,久則經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不通而引起不孕[9]。瘀阻胞宮是排卵障礙的重要因素,可致不孕。

2 腎虛血瘀型PCOS不孕常見臨床特征

腎虛血瘀型PCOS不孕的共同臨床特征:不孕,月經(jīng)量少,月經(jīng)延后,甚則閉經(jīng),經(jīng)色淡暗,經(jīng)行有血塊,少腹刺痛,痤瘡,多毛,舌紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn),脈澀。腎虛又可分為腎陰虛證、腎陽(yáng)虛證、腎氣虛證和腎精虧虛證,各分型主要區(qū)別在于臨床癥狀、舌脈象表現(xiàn)的不同。若偏腎陰虛則兼見腰膝酸軟、身形消瘦,耳鳴、頭暈,潮熱、盜汗,咽干顴紅,失眠多夢(mèng),健忘,便秘溲黃,舌紅,少苔,脈細(xì)數(shù);若偏腎陽(yáng)虛則兼見頭暈耳鳴、面色晦暗、腰膝酸冷、性欲淡漠、畏寒肢冷、精神萎靡、腰痛時(shí)作、帶下清稀量多、尿頻清長(zhǎng)、大便溏爛、五更泄瀉,舌淡,苔白,脈沉弱;若偏腎氣虛則兼見頭暈耳鳴、腰膝酸軟、精神疲倦、帶下清稀量多,舌淡,苔薄白,脈沉細(xì);若偏腎精虧虛則兼見性欲減退、耳鳴如蟬、耳聾、腰膝酸軟、足痿無(wú)力、健忘恍惚,舌淡苔白,脈弱[10-12]?？紤]到臨床上疾病表現(xiàn)復(fù)雜,往往多個(gè)相兼證型同時(shí)出現(xiàn)的情形更為多見,需仔細(xì)辨別。

3 腎虛血瘀型PCOS不孕相關(guān)理化指標(biāo)研究

3.1 腎虛血虛型PCOS不孕與生殖內(nèi)分泌

PCOS不孕患者常伴有生殖內(nèi)分泌紊亂。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),與健康女性相比,PCOS不孕患者黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、催乳素(prolactin,PRL)、睪酮(testosterone,T)和抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone,AMH)升高,卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、雌二醇(estradiol,E2)和孕酮(progesterone,P)降低。由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常,導(dǎo)致LH、LH分泌增多,FSH分泌減少,抑制卵泡發(fā)育,使排卵受阻,導(dǎo)致閉經(jīng)和不孕;PRL升高有高泌乳素血癥可能,還與雌孕激素水平下降、黃體功能不健、排卵異常有關(guān),AMH升高則提示卵巢功能減退[13-15]。李艷秋等[16]發(fā)現(xiàn)在PCOS不孕患者血清LH水平、LH/FSH比值升高方面,腎虛血瘀型、腎虛肝郁型高于痰瘀互結(jié)型、脾虛痰濕型,且瘦型PCOS患者血清LH、LH/FSH高于肥胖型PCOS患者,更容易出現(xiàn)生殖功能異常。岳瑤函等[17]也證實(shí)腎虛血瘀型和腎虛肝郁型的主要特征為L(zhǎng)H、LH/FSH和結(jié)合球蛋白上升。也有研究發(fā)現(xiàn),PCOS患者中腎陽(yáng)虛型LH、LH/FSH 高于其他證型,腎陰虛型 T水平明顯升高[18],通過(guò)補(bǔ)腎法,可以促使垂體釋放LH,刺激卵巢分泌P,延長(zhǎng)P分泌峰值[19],增加受孕率。

3.2 腎虛血瘀型PCOS不孕與子宮內(nèi)膜容受性

子宮內(nèi)膜容受性((endometrial receptivity,ER)是子宮內(nèi)膜允許囊胚定位、黏附和侵入的能力[20],子宮血流灌注不足、子宮內(nèi)膜薄等多種子宮微環(huán)境紊亂會(huì)導(dǎo)致ER下降[21]。PCOS患者體內(nèi)胰島素抵抗、高胰島素血癥以及高雄激素血癥等因素也會(huì)對(duì)ER造成破壞[22],這是導(dǎo)致PCOS患者不孕的重要原因。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要從增加子宮血流灌注和內(nèi)膜厚度來(lái)提高ER,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)則認(rèn)為腎虛血瘀是ER降低的主要病機(jī)。研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎填精類、活血類中藥同樣有改善子宮血流狀態(tài)、促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)作用[23]。薛輝等[24]研究發(fā)現(xiàn),子宮內(nèi)膜血流阻力指數(shù)(Resistance index,RI)和搏動(dòng)指數(shù)((Pulsation index,PI)偏高時(shí)ER下降,胚胎移植成功率降低,還發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜下血流循環(huán)障礙會(huì)導(dǎo)致不孕。張?chǎng)╂肹25]運(yùn)用補(bǔ)腎活血方進(jìn)行治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方可降低子宮內(nèi)膜RI、PI,改善子宮血流狀態(tài),增加子宮內(nèi)膜厚度和A型內(nèi)膜。高新源等[26]也有同樣的發(fā)現(xiàn),此外,還發(fā)現(xiàn)運(yùn)用益腎活血丸能提高ER標(biāo)志物L(fēng)IF、整合素β3的表達(dá)量,從而改善ER。

4 腎虛血瘀型PCOS不孕的中醫(yī)治療

腎虛血瘀型PCOS不孕是由于腎陰陽(yáng)失衡和氣血失調(diào)所致,中醫(yī)辨證應(yīng)用中藥復(fù)方、外治療法、中西醫(yī)結(jié)合等方法進(jìn)行補(bǔ)腎活血法治療,以此來(lái)調(diào)節(jié)女性生殖內(nèi)分泌,改善卵巢、子宮功能,促進(jìn)排卵,增加受孕率,取得顯著療效。

4.1 中藥復(fù)方治療

韓延華教授[27]緊抓腎虛與血瘀兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn),采用韓氏補(bǔ)腎活血湯(藥物組成:山藥、山茱萸、熟地黃、女貞子、枸杞子、菟絲子、巴戟天、牛膝、丹參、川芎、當(dāng)歸、鱉甲)補(bǔ)腎填精、活血通絡(luò),既能促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育及排卵,又能增加子宮卵巢血供,療效甚佳。亓魯光教授[28]認(rèn)為PCOS不孕是由于腎陰精不足,胞宮失養(yǎng),卵泡不能發(fā)育成熟,脾腎陽(yáng)虛,推動(dòng)無(wú)力,卵泡不能正常排出所致,故自擬養(yǎng)真湯以補(bǔ)腎填精、益氣健脾,在此基礎(chǔ)上加用溫陽(yáng)活血之品調(diào)暢胞宮氣血,以促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育和排出。鄭秋寒[29]將100例腎虛血瘀型PCOS不孕分為實(shí)驗(yàn)組(補(bǔ)腎活血化瘀湯)和對(duì)照組(氯米芬),結(jié)果顯示治療后實(shí)驗(yàn)組LH較對(duì)照組降低,E2較對(duì)照組明顯升高,表明采用補(bǔ)腎活血化瘀法能有效改善性激素水平。王瑞云等[30]發(fā)現(xiàn)自擬補(bǔ)腎活血方治療后,子宮內(nèi)膜PI、RI和T水平較治療前降低,子宮內(nèi)膜較治療前增厚,表明補(bǔ)腎活血法能有效改善子宮血流灌注及內(nèi)膜狀態(tài),提高ER水平,增加受孕機(jī)會(huì)。

4.2 外治療法

王寶蓮[31]應(yīng)用針灸周期療法(主穴:腎關(guān)、關(guān)元、氣海、三陰交、足三里、合谷),經(jīng)前期加水道、地機(jī)穴,經(jīng)期無(wú)特殊不適不予針刺,經(jīng)間期加血海、太沖穴,經(jīng)后期加卵巢、太溪穴,治療后患者在子宮內(nèi)膜厚度、妊娠率方面得到明顯改善,表明針灸周期療法具有補(bǔ)腎活血、調(diào)和陰陽(yáng)、增長(zhǎng)內(nèi)膜、改善生殖內(nèi)環(huán)境、排卵助孕等作用。陳雨婷[32]采用溫針灸作用于督脈(取穴:百會(huì)、至陽(yáng)、腰陽(yáng)關(guān)、命門、腎俞等)治療,結(jié)果提示在性激素水平、子宮內(nèi)膜厚度改善方面,治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組,表明溫針灸督脈可有效調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸,促進(jìn)生殖軸功能恢復(fù),改善卵巢、子宮環(huán)境。除此之外,還有刺絡(luò)放血、穴位貼敷、拔罐、灸法等多種中醫(yī)外治療法,皆取得了一定療效。

4.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

王威等[33]進(jìn)行了補(bǔ)腎活血方聯(lián)合達(dá)英-35與單用達(dá)英-35的治療比較,結(jié)果顯示兩者聯(lián)合用藥后血清LH、E2、T、FSH水平以及排卵率和妊娠率改善情況均優(yōu)于單純西藥治療,不良反應(yīng)發(fā)生率前后對(duì)比無(wú)明顯差異,表明該療法能有效改善性激素水平、促進(jìn)排卵、提高妊娠率,同時(shí)能預(yù)防流產(chǎn),且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率,安全有效。周婷婷等[34]將PCOS不孕患者90例分為中藥組、西藥組、中西藥組各30例,應(yīng)用補(bǔ)腎活血中藥聯(lián)合維生素D輔助治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合組及中藥組均能有效提高E2及25-羥維生素 D水平、降低T及丙二醛水平,對(duì)FSH、LH有調(diào)節(jié)作用,可明顯改善內(nèi)分泌代謝及氧化應(yīng)激狀態(tài),提高臨床妊娠率。張小文[35]開展了補(bǔ)腎活血湯加減聯(lián)合氯米芬治療與單純運(yùn)用氯米芬治療的療效比較研究,結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合組治療總有效率明顯高于西藥組,且性激素水平得到了有效改善,卵泡能更好生長(zhǎng)發(fā)育,AMH水平也較治療前下降。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,PCOS不孕病因復(fù)雜,發(fā)病機(jī)制尚不完全明確,臨床診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)還存在爭(zhēng)議,中醫(yī)發(fā)揮辨證論治優(yōu)勢(shì),治療方法多樣,療效顯著,但對(duì)該病的研究尚不夠深入。建議可從以下方面開展腎虛血瘀型PCOS不孕的研究:①針對(duì)該病治療時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高,且難以根治的特點(diǎn),需綜合評(píng)估患者年齡、病情、依從性、經(jīng)濟(jì)情況、心理狀況等多種因素,以制定最佳個(gè)體化治療方案;②應(yīng)深入研究腎虛血瘀型PCOS不孕的作用機(jī)制、內(nèi)外同治和中西醫(yī)結(jié)合的用藥規(guī)律,為從腎虛血瘀辨治PCOS不孕提供更多理論依據(jù)。