呂歡，常瓊，高云，張耀

(河南省人民醫(yī)院生殖中心，河南省護理醫(yī)學重點實驗室，鄭州大學人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

輔助生殖技術(assisted reproductive technologies，ART)指以建立妊娠為目的，在體外進行的有關人類配子或者胚胎的治療方法或過程的總稱，包括人工授精、體外受精-胚胎移植及其衍生技術等[1]。體外受精-胚胎移植是ART的主要方式之一，經(jīng)陰道穿刺取卵術是體外受精-胚胎移植技術治療中的重要一步，也是其關鍵步驟之一。據(jù)2017年統(tǒng)計，我國女性不孕癥患病率高達25%[2]，不孕癥已成為繼腫瘤和心血管疾病的第三大疾病[3]。河南省人民醫(yī)院生殖中心每年接受體外受精-胚胎移植技術可達7 000周期，對護理質(zhì)量的評價大多是對結(jié)果指標的評價，管理人員往往注重護理結(jié)果指標，忽視過程指標，護理質(zhì)量難以得到更好的改善。目前，量化的質(zhì)量敏感性指標逐漸發(fā)展，以作為護理質(zhì)量評價及質(zhì)量持續(xù)改善的依據(jù)，但?？苹馁|(zhì)量指標體系尚處于研究階段。因此，本研究確定取卵患者相關的護理質(zhì)量敏感指標，并為取卵護理質(zhì)量評價指標體系的構(gòu)建提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 一般資料

1.1.1患者資料 收集河南省人民醫(yī)院生殖中心2022年1—6月587例接受取卵患者。納入標準為：無體外受精-胚胎移植或卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)手術禁忌證，成功實施取卵手術。排除標準：伴有精神疾病或有精神疾病史并長期服用精神類藥物；不具備正常的溝通能力或聽說讀寫能力。

1.1.2專家資料 本研究咨詢專家共計17名，從事臨床護理管理、生殖中心臨床工作5 a以上，年齡38～53(43.25±4.27)歲；學歷本科14名，碩士3名；職稱中級8名，副高級7名，正高級2名。

1.2 方法

1.2.1確定敏感指標 本文通過查閱文獻法篩選出所有的敏感指標，再通過頭腦風暴的方法進行篩選，確定取卵的初級敏感指標。最后通過兩輪專家咨詢，形成取卵患者護理質(zhì)量敏感指標。經(jīng)過查閱文獻及頭腦風暴法篩選出取卵患者的初級指標，包括結(jié)構(gòu)指標2個(物品、器械準備齊全；環(huán)境溫濕度)，過程指標5個(無菌輔料打包正確；體位正確；負壓選擇適中；卵泡沖洗時機；及時更換麥管)，結(jié)果指標4個(不良事件的發(fā)生；健康宣教的覆蓋率；患者滿意度；醫(yī)生滿意度)。經(jīng)過2次專家咨詢將專家意見整合后，確定結(jié)構(gòu)指標2個，過程指標7個(增加了及時關閉電源、與實驗室交接正確)，結(jié)果指標5個(增加了周期取消率)。

1.2.2專家權(quán)威系數(shù)、專家咨詢積極性和專家對指標的一致性檢驗

1.2.2.1專家權(quán)威系數(shù) 查閱文獻[4]后，本研究采用專家的自我評價和專家對問題的熟悉程度這2項指標值的算術平均數(shù)來表示權(quán)威系數(shù)。專家的自我評價標準是根據(jù)[4]：專家意見影響程度最大數(shù)值為1.0，影響居中數(shù)值為0.8，影響最小數(shù)值為0.5，計算其算術平均數(shù)。本研究專家對方案進行判斷的依據(jù)的平均值為0.934、專家對問題的熟悉程度的平均值為0.975，其專家權(quán)威系數(shù)為0.955。

1.2.2.2專家咨詢積極性 專家咨詢積極性一般是由應答率來表示，本研究的兩輪專家咨詢積極性高，其應答率均達到了100%。

1.2.2.3專家對質(zhì)量指標一致性的檢驗 本研究采用肯德爾和諧系數(shù)測定來判斷專家對質(zhì)量指標的一致性。見表1。

表1 兩輪專家咨詢意見的一致性

1.2.3指標的應用 取卵敏感指標確立后，由護士長帶領質(zhì)控護士對敏感指標進行監(jiān)測，監(jiān)測前對手術室護理人員進行全員培訓，監(jiān)測結(jié)束后對結(jié)果進行反饋，當事人對不合格項目進行復盤，全體護理人員參加討論，各護理人員集思廣益進行分析，提出改進措施，并優(yōu)化相關的護理流程或制度，以杜絕此類事件再次發(fā)生。需要與其他部門協(xié)商的項目，與部門負責人溝通后按照協(xié)商后的決定實施，以利于各部門之間的團結(jié)協(xié)作。其取卵敏感指標的分值設定為：1.0分為滿分，分數(shù)>0.9分為及格，<0.9分為不合格。

1.2.4實施方法 將接受取卵的587例患者隨機分為對照組(293例)與觀察組(294例)。對照組年齡24～38(32.42±3.21)歲，受教育程度大專及以上學歷181例，高中及以下學歷112例；觀察組年齡23～38(32.37±2.75)歲，受教育程度大專及以上學歷179例，高中及以下學歷115例。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組按照傳統(tǒng)的質(zhì)量控制方法，只注重結(jié)果指標(不良事件的發(fā)生率、健康宣教的覆蓋率、患者滿意度、醫(yī)生滿意度)。觀察組按照護理質(zhì)量量化指標進行實施，對取卵手術的結(jié)構(gòu)指標、過程指標及結(jié)果指標均進行質(zhì)量控制。

1.2.5觀察指標 (1)患者滿意度、醫(yī)生滿意度：采用醫(yī)院自制量表評估患者對護士的滿意度，包括護理管理制度、護患溝通、護理服務、病房環(huán)境。醫(yī)生對護士滿意度調(diào)查表主要包括手術開展前物品準備是否充分、觀察患者病情是否到位、執(zhí)行醫(yī)囑是否正確、護理技術是否熟練、能否良好地配合手術操作、態(tài)度是否和藹、物品供應及處理是否到位、手術室工作是否有序順利進行。對量表進行內(nèi)容效度評價，量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.889，內(nèi)容效度為0.896。患者滿意度及醫(yī)生滿意度均設置分值為1～100分。(2)不良事件的發(fā)生：記錄兩組發(fā)生的不良事件，包括跌倒、墜床、藥物外滲、手術器械交接錯誤的發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 取卵患者護理質(zhì)量敏感指標的確立及權(quán)重取卵護理敏感指標確立以后由專家根據(jù)其重要性分別進行1～10評分，重要性最高數(shù)值為10分，最低數(shù)值為1分。見表2。

2.2 患者、醫(yī)生滿意度在使用護理指標前本中心要求對取卵患者的健康宣教覆蓋率達到100%，不要因為護理方面的問題影響取卵手術，而延誤取卵時間增加周期取消率。因此，本研究對比了使用敏感指標前后醫(yī)生、患者的滿意度。觀察組患者、醫(yī)生滿意度較對照組提高(P<0.01)。見表3。

表2 取卵患者護理質(zhì)量量化指標及其權(quán)重分)

表3 兩組患者、醫(yī)生滿意度比較分)

2.3 不良事件的發(fā)生情況對照組發(fā)生跌倒2例，墜床1例，藥物外滲5例，手術器械交接錯誤4例；觀察組發(fā)生跌倒1例，墜床0例，藥物外滲3例，手術器械交接錯誤2例。觀察組不良事件總發(fā)生率為2.04%(6/294)，對照組不良事件總發(fā)生率為4.10%(12/293)，觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組(χ2=4.324，P=0.037)。

3 討論

隨著體外受精-胚胎移植及其衍生技術應運而生并且逐漸發(fā)展成熟，不孕癥患者通過體外受精-胚胎移植技術成功妊娠的日益增多[5]。2017年全國217家生殖中心的數(shù)據(jù)顯示：取卵已達到26萬余周期[6]。經(jīng)陰道穿刺取卵術是體外受精-胚胎移植中最重要的一部分。目前國內(nèi)大多數(shù)中心采用的敏感指標針對臨床的比較多，取卵護理敏感指標的研究較少，而取卵護理敏感指標的建立有利于實現(xiàn)對護理操作環(huán)節(jié)控制，對取卵護理工作進行科學、動態(tài)的監(jiān)測，能夠發(fā)現(xiàn)護理操作缺陷及安全隱患，及時阻止護理不良事件的發(fā)生，促進取卵手術室?？谱o理質(zhì)量的持續(xù)改進。因此，建立取卵患者的護理質(zhì)量敏感指標具有重要的研究意義。

本研究結(jié)果顯示，專家對取卵手術護理敏感指標的權(quán)威性、積極性高，對確立指標認可，意見統(tǒng)一，具有一致性。經(jīng)過2次專家咨詢，確立了結(jié)構(gòu)指標2個，過程指標7個，結(jié)果指標5個。其中在過程指標中加入了“及時關閉光源”的指標項目，專家指出有光源可對生物細胞造成直接的損傷。有研究表明，直接的光照可通過直接或間接的途徑損傷生物細胞的DNA、蛋白質(zhì)等，導致細胞凋亡、基因突變、癌變或死亡[7]。因此，取卵時應及時關閉光源，以免影響卵子質(zhì)量。本中心常規(guī)對預獲卵數(shù)量≤6個的患者進行卵泡沖洗，以提高患者的獲卵數(shù)。有研究表明，對于卵泡數(shù)較少的患者進行卵泡沖洗可以明顯提高獲卵率[8]，因此本研究將“卵泡沖洗時機”列入過程指標中。在結(jié)果指標中加入了“周期取消率”，在臨床質(zhì)量敏感指標中，“周期取消率”作為重要的結(jié)果指標，最初制定結(jié)果指標時，考慮到周期取消與護理的關系不大，沒有把“周期取消率”列入結(jié)果指標，但專家認為護理工作的疏忽或延誤也會造成患者取卵周期取消，因此經(jīng)過第2輪的專家咨詢，將“周期取消率”列入結(jié)果指標，以提高護士的責任心，認真細致地完成護理工作，以免因為護理工作的疏忽造成患者取消取卵手術。

根據(jù)各敏感指標的權(quán)重可以看出，過程指標中“與實驗室交接正確”得分最高，這一指標從小方面說涉及患者取卵數(shù)量，嚴重地說牽涉到法律方面的問題。因此，必須要做到交接正確，容不得半點馬虎?！敖】敌痰母采w率”得分次之，此結(jié)果在預判之外，分析其原因可能是：健康宣教貫穿了圍手術期的整個過程，可以讓患者充分了解術前準備、手術過程、術后用藥及后續(xù)工作安排情況，能減輕患者及家屬的焦慮，避免因健康宣教不到位而引起的醫(yī)患糾紛，從而提高患者的滿意度[9]。

取卵的敏感指標涵蓋了結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果指標，結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果密切相關，結(jié)構(gòu)和過程的護理質(zhì)量直接影響著結(jié)果質(zhì)量，結(jié)果是結(jié)構(gòu)和過程的反映，對結(jié)構(gòu)和過程質(zhì)量進行反饋控制[10]。研究發(fā)現(xiàn)，護理敏感質(zhì)量指標在一定程度上可以降低護理不良事件發(fā)生率，對護理質(zhì)量有改善作用[11-13]。既往研究表明，質(zhì)量敏感指標的使用能強化崗位責任感、危機感，讓護士能積極參與到質(zhì)控管理中，有助于減少工作中的失誤[14]。同時，質(zhì)量敏感指標能更加規(guī)范有關操作和流程，降低差錯發(fā)生率，提高患者滿意度。本研究結(jié)果也顯示，經(jīng)過對取卵患者進行護理敏感指標質(zhì)控后，護理不良事件的發(fā)生率降低，患者、醫(yī)生的滿意度提高。

本研究為全面把控和動態(tài)監(jiān)測取卵手術配合提供了依據(jù)。目前針對取卵手術的護理敏感指標的研究較少，本研究為推進取卵手術的護理敏感指標的建立奠定了基礎。本研究的指標體系已應用于本中心的三級質(zhì)控中，但由于調(diào)查的樣本數(shù)較少，不具備廣泛性。后續(xù)研究工作還將進一步完善，應用于其他中心并進行推廣。