李世芳 彭振宇 吳耀軍 李小勇 陳晟民

(郴州市第四人民醫(yī)院脊柱外科，湖南 郴州 423000)

腰椎病變患者時(shí)常感到腰腿脹痛，無法靈活彎腰等，嚴(yán)重者走路出行需被攙扶、常年臥床，以上癥狀的出現(xiàn)表明腰椎出現(xiàn)一定程度上的病變〔1〕。臨床常見腰椎類疾病：腰椎間盤突出、下腰椎疾病、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄等〔2〕。目前對(duì)于該病的治療主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療大多數(shù)效果不理想，因此，臨床多采用取手術(shù)方式治療〔3〕。腰椎病變多采傳統(tǒng)開放經(jīng)椎椎體間后路融合術(shù)，傳統(tǒng)的腰椎手術(shù)切口達(dá)8～10 cm，導(dǎo)致肌肉組織大面積剝離，造成經(jīng)椎旁肌肉組織和神經(jīng)損傷，同時(shí)也會(huì)對(duì)骨關(guān)節(jié)造成創(chuàng)傷，引起患者術(shù)后腰椎部位慢性疼痛，術(shù)后恢復(fù)慢，易出現(xiàn)較多不良反應(yīng)〔4〕。隨著科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)已被廣泛地應(yīng)用于外科手術(shù)的各個(gè)領(lǐng)域中〔5〕。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔融合術(shù)的切口達(dá)2～3 cm，術(shù)中借助特殊的器材可直接進(jìn)入病變位置，再利用內(nèi)鏡、高倍顯微鏡能提供足夠的手術(shù)視野，會(huì)更精確地實(shí)施手術(shù)，減小對(duì)周圍神經(jīng)組織的干擾及骨關(guān)節(jié)的損傷，維持椎體原有的穩(wěn)定性，術(shù)中患者受到的損傷少、失血量少，術(shù)后康復(fù)快〔6〕。本研究探討微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)的應(yīng)用效果及術(shù)后影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2015年4月至2018年11月郴州市第四人民醫(yī)院168例腰椎病變患者按亂數(shù)表法分為MIT(微創(chuàng)經(jīng)椎間孔融合術(shù))組和TOF(傳統(tǒng)開放經(jīng)椎椎體間后路融合術(shù))組各84例。MIT組男47例，女37例，年齡58～73歲，平均(65.28±5.16)歲；病史10個(gè)月至13年，平均(5.76±1.33)年。腰椎間盤退變27例，腰椎滑脫19例，腰椎小關(guān)節(jié)增生38例。病變節(jié)段：L3～L4 18例，L4～L5 43例，L5～S1 23例。TOF組男45例，女39例，年齡57～73歲，平均(64.72±5.35)歲；病史9個(gè)月至12年，平均(5.66±1.25)年。腰椎間盤退變24例，腰椎滑脫23例，腰椎小關(guān)節(jié)增生37例。病變節(jié)段：L3～L4：15例，L4～L5：47例，L5～S1：22例。手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。兩組基本資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0．05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者和家屬同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者無腰椎部位手術(shù)史。②表現(xiàn)為慢性腰腿部脹痛，肌肉無力、行走時(shí)跛行明顯③為腰椎間盤突出、外傷所致腰椎滑脫證(Ⅰ～Ⅱ度)、腰椎管狹窄、腰椎側(cè)彎符合影像學(xué)診斷〔7〕。FryMoyer標(biāo)準(zhǔn)：腰椎間隙間角度為150以上，椎間錯(cuò)位超3 mm。④術(shù)后隨訪1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎退行性滑脫Ⅱ度或以上；②先天椎弓發(fā)育缺損；③脊柱嚴(yán)重側(cè)彎；④腰椎骨質(zhì)代謝異常；⑤ 腰椎椎體后方發(fā)育不良；腰椎部發(fā)生過骨折；⑥體重指數(shù)>25 kg/m2。⑦神經(jīng)障礙癥，身體多器官障礙、腫瘤；⑧患者資料不完整。

1.2治療方法 MIT組：給予微創(chuàng)經(jīng)椎間孔融合術(shù)，術(shù)前皮膚消毒、全身麻醉，取患者俯臥，確定病變解剖大致位置后，借助C型臂X線透視機(jī)更精確清楚地看到椎間病變節(jié)段，在病變椎間隙上做3～5 cm縱行切口，不需要將肌肉軟組織和筋膜分離，逐級(jí)插入擴(kuò)張通道管和椎間孔鏡，利用管道擴(kuò)張器，暴露病變椎間區(qū)，同時(shí)椎間孔鏡可以加大手術(shù)視野，術(shù)中注意不要損傷到硬脊膜避免腦脊液漏〔7〕。切除增生的關(guān)節(jié)突，纖維軟骨，若患者椎管狹窄，可磨除增厚的工間韌帶及增生的骨質(zhì)，暴露椎間隙，操作中注意保護(hù)神經(jīng)根，最后植入自體椎間融合器，確定好位置后放置好固定連接桿，選擇椎弓根螺釘進(jìn)行雙側(cè)加壓固定，最后逐層縫合好傷口，見圖1。TOF組：給予傳統(tǒng)開放經(jīng)椎椎體間后路融合術(shù)，術(shù)前皮膚常規(guī)消毒，全身麻醉，取患者俯臥，確定病變節(jié)段，以患者病變節(jié)段中心做8～10 cm縱行切口，把肌肉軟組織逐層剝離，露出椎板及椎間關(guān)節(jié)突至需融合節(jié)段橫突，用C型臂X線植入椎弓根螺釘固定〔8〕。撐開椎間隙、切除關(guān)節(jié)突、露出椎間孔、摘除椎間盤，把自體移植填充椎體間隙后置入椎間融合器并固定。逐層縫合傷口，放入引流掛管。術(shù)后需臥床休養(yǎng)，口服消炎類藥物。

圖1 MIT組術(shù)中圖片

1.3觀察指標(biāo) ①觀察記錄兩組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和臥床時(shí)間。②分別于手術(shù)前后兩組未飲食任何東西的情況下抽血檢測血清肌酸激酶(CK)濃度水平。③術(shù)后半年對(duì)兩進(jìn)行視覺模擬評(píng)分(VAS)和功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度和活動(dòng)障礙越嚴(yán)重。VAS：0分：無痛。1～3分：輕度疼痛，不影響生活。4～6分：中度疼痛，稍微影響工作生活。7～10分：疼痛劇烈，嚴(yán)重影響工作生活〔8〕。ODI評(píng)分：0～4分：無功能喪失。5～14分：輕度功能喪失。15～24分：重度功能喪失。25～34：嚴(yán)重功能喪失。>34分：功能完全喪失〔9〕。④術(shù)后1年，手術(shù)節(jié)段多裂肌肌橫截面積(CSA)和鄰近節(jié)段多裂肌CSA情況⑤不良反應(yīng)：觀測兩組在術(shù)后6個(gè)月不良反應(yīng)情況，包括：腦脊液漏、神經(jīng)破損、氣胸、硬膜囊破裂、融合器并發(fā)癥、內(nèi)固定器并發(fā)癥。

1.4血清CK濃度檢測方法 兩組分別抽取3 ml靜脈血，于25℃放置1 h，2 000 r/min，離心10 min，分離血清，于-20℃冰箱內(nèi)保存待檢。采用BS-400全自動(dòng)生化分析儀對(duì)CK濃度進(jìn)行檢測。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 與TOF組相比，MIT 組切口長度明顯縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量均明顯降低，臥床時(shí)間明顯縮短(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組血清CK水平比較 術(shù)前，兩組血清CK水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后1 d CK水平達(dá)到峰值會(huì)后逐漸降低，且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)MIT 組CK水平均明顯低TOF組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清CK水平變化

2.3兩組VAS、ODI評(píng)分比較 兩組術(shù)前VAS及ODI評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后半年VAS及ODI評(píng)分均明顯降低，且MIT組VAS、ODI評(píng)分明顯低于TOF組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS、ODI評(píng)分比較分)

2.4多裂肌磁共振成像檢測結(jié)果 術(shù)前兩組測量數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后1年MIT 組手術(shù)節(jié)段及鄰近節(jié)段多裂肌 CSA 顯著大于TOF組(P<0.05)；MIT組手術(shù)節(jié)段及鄰近節(jié)段多裂肌CSA變化率顯著低于TOF組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)節(jié)段及鄰近節(jié)段多裂肌CSA比較

2.5兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 術(shù)后6個(gè)月MIT組(5.95%，其中腦脊液漏1例、神經(jīng)破損1例、硬膜囊破裂2例、椎間融合器并發(fā)癥1例)和TOF組不良反應(yīng)總發(fā)生率(33.33%，腦脊液漏5例、神經(jīng)破損6例、氣胸4例、硬膜囊破裂5例、感染4例、椎間融合器并發(fā)癥4例、內(nèi)固定器并發(fā)癥2例)差異明顯(χ2=8.684,P=0.001)。

3 討 論

腰椎病變的種類很多，常見腰椎間盤突出、腰椎腫瘤、腰椎管狹窄、腰椎滑脫等〔10〕?；颊哐挡∽兊呐R床表現(xiàn)有腰部經(jīng)常脹痛，勞累后疼痛明顯，陳年腰傷、大腿或小腿麻木疼痛，走路偶爾跛行，過度超負(fù)荷活動(dòng)也會(huì)迅速增加腰椎的退變〔11〕。這些退變會(huì)引起腰椎管狹窄、腰椎滑脫癥等疾病，嚴(yán)重者壓迫神經(jīng)，造成神經(jīng)根損壞，導(dǎo)致下肢甚至全身癱瘓〔12〕。目前治療腰椎病變的常用外科手術(shù)為傳統(tǒng)開放經(jīng)椎椎體間后路融合術(shù)，但傳統(tǒng)腰椎手術(shù)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、出血量大、并發(fā)癥較多〔13〕。

經(jīng)秦超等〔14〕證實(shí)，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體融合手術(shù)組患者切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間都明顯低于開放椎間孔腰椎椎體融合手術(shù)組患者，微創(chuàng)組術(shù)后血清CK濃度水平、ODI評(píng)分、術(shù)后感染率微創(chuàng)均優(yōu)于開放組，與本研究結(jié)果相似。傳統(tǒng)腰椎手術(shù)術(shù)中切除病變節(jié)段神經(jīng)根關(guān)節(jié)突出部分，減輕周圍神經(jīng)的壓力，在椎間隙植入椎間融合器，但該手術(shù)中需大面積廣泛剝離肌肉和軟組織會(huì)造成神經(jīng)損傷可能造成活動(dòng)功能障礙〔15〕。術(shù)中流血量多，切口大，對(duì)患者腰椎后群肌肉系統(tǒng)創(chuàng)傷大，可能損傷神經(jīng)根、臥床時(shí)間長甚至長期腰部疼痛〔16〕。近年來隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔融合術(shù)成為新的手術(shù)方式〔17〕。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔融合術(shù)切口小，擴(kuò)張通道管從最長肌和多裂肌肌間隙進(jìn)入，逐步擴(kuò)張工作通道，緩慢地?fù)伍_兩側(cè)肌肉組織〔18〕。術(shù)中把椎間孔鏡通過微小的切口置入，更清晰地觀測手術(shù)區(qū)域的病變節(jié)段，磨除關(guān)節(jié)突部分，減壓神經(jīng)，手術(shù)時(shí)視力所及范圍變得清晰，操作更加精準(zhǔn)，術(shù)中醫(yī)源性損傷減少到最小〔19〕。把自體融合器植入椎間隙，且在置入椎弓根螺釘時(shí)，角度可靈活變化、位置的準(zhǔn)確選擇等方面更容易把握，使螺釘置入更準(zhǔn)確、簡單、輕松，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔融合術(shù)創(chuàng)口小，術(shù)中流血少，創(chuàng)受到的傷害小，能最大程度上減小術(shù)中對(duì)腰后方肌肉、韌帶系統(tǒng)及骨性系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的破壞，臥床時(shí)間短，術(shù)中幾乎不會(huì)損傷椎旁肌和神經(jīng)根〔20〕。并且微創(chuàng)手術(shù)可根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇單側(cè)或雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定，若單側(cè)螺釘固定，可相對(duì)減少機(jī)體創(chuàng)傷與手術(shù)費(fèi)用〔21〕。微創(chuàng)椎間手術(shù)比傳統(tǒng)后路開放椎間手術(shù)在治療腰椎間病變問題上具有非常顯著的優(yōu)點(diǎn)。

CK存在于人體骨骼肌、腦、心肌等多個(gè)組織中，是評(píng)分早期肌肉損傷的重要指標(biāo)，腰椎病變患者手術(shù)后血清中CK水平可預(yù)測腰椎肌損傷程度。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體融合手術(shù)可減少對(duì)腰椎體旁肌肉造成損傷，湯紅偉等〔22〕通過對(duì)45例單節(jié)段腰椎退行性疾病患者給予經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(MIS-TLIF)及開放性TLIF手術(shù)，結(jié)果顯示開放性TLIF手術(shù)組單節(jié)段腰椎退行性疾病患者CK水平及炎性水平均高于MIS-TLIF患者，說明MIS-TLIF手術(shù)可降低炎性反應(yīng)，減少對(duì)腰椎體旁肌肉的損傷。與本文研究結(jié)果相似。趙鵬等〔23〕研究結(jié)果表明，腰椎退行性疾病患者給予微創(chuàng)手術(shù)，患者術(shù)后3 d血清CK濃度的低于對(duì)照組，且VAS、ODI評(píng)分與對(duì)照組比較均明顯降低，說明微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎退行性疾病有較好的臨床效果，在減輕腰椎附近肌肉損傷的同時(shí)可改善患者疼痛。

綜上，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔融合術(shù)對(duì)治療腰椎病變患者具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，可改善患者術(shù)后疼痛，降低血清炎癥水平，減少腰椎旁肌損傷，且安全性較高。