孫艷珍

鄭州市第七人民醫(yī)院

內(nèi)部控制工作與當(dāng)前醫(yī)院的發(fā)展動力和發(fā)展目標(biāo)聯(lián)系密切，目前我國公立醫(yī)院在內(nèi)部控制工作上還不夠完善，由此導(dǎo)致一系列不同程度的風(fēng)險要素。伴隨著我國醫(yī)療體制改革工作的穩(wěn)步推進(jìn)，醫(yī)院對內(nèi)部控制工作的關(guān)注和重視程度日益加深，并獲得了非常突出的內(nèi)部控制發(fā)展成果。但總體來看，由于醫(yī)院規(guī)模不同、層級不同，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部控制效果參差不齊，存在一系列的內(nèi)部控制問題亟需解決，需制定出針對性的優(yōu)化措施，改善醫(yī)院內(nèi)部控制的管理效果。

一、以風(fēng)險管理為導(dǎo)向的公立醫(yī)院內(nèi)部控制的必要性

（一）醫(yī)院在市場機(jī)制的影響下擴(kuò)大了風(fēng)險敞口

在我國正式執(zhí)行新醫(yī)改之后，為當(dāng)代公立醫(yī)院的發(fā)展和進(jìn)步帶來了巨大的時代發(fā)展機(jī)遇，同時，也將面臨來自時代提出的全新考驗(yàn)。長久以來，我國的公立醫(yī)院缺乏在市場中的核心競爭力，生存壓力較小，發(fā)展動力有所不足，市場競爭意識淡薄，導(dǎo)致公立醫(yī)院的發(fā)展過多關(guān)注醫(yī)療服務(wù)，輕視內(nèi)部管理，公立醫(yī)院的總體管理水平始終無法獲得創(chuàng)新性突破。在我國進(jìn)行新醫(yī)改之后，實(shí)現(xiàn)政府主導(dǎo)和市場機(jī)制二者之間的融合運(yùn)用，加強(qiáng)政府對于基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任承擔(dān)，進(jìn)一步展現(xiàn)出市場機(jī)制的作用和價值，積極動員各方社會力量，積極參與到其中，形成更為健康有序的社會競爭機(jī)制。而未來公立醫(yī)院的發(fā)展，則將走上政府只提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償?shù)陌l(fā)展之路，公立醫(yī)院不管是藥品銷售還是提供社會醫(yī)療服務(wù)，都會受到社會市場價值規(guī)律的限制和影響。公立醫(yī)院作為一種非營利性社會組織，其主要的目標(biāo)并不是關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的利潤最大化或是實(shí)現(xiàn)其經(jīng)營發(fā)展的價值最大化，而是需要為社會大眾提供更為公平、完善的醫(yī)療服務(wù)。但是市場機(jī)制的逐步融入，將會為公立醫(yī)院的發(fā)展帶來更為嚴(yán)重的沖擊影響，使得醫(yī)院的風(fēng)險敞口越發(fā)加大。公立醫(yī)院如何適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的轉(zhuǎn)變，科學(xué)合理地控制和規(guī)避內(nèi)部控制風(fēng)險，確保醫(yī)院固定資產(chǎn)的完整性，符合我國相關(guān)法律標(biāo)準(zhǔn)及要求，并通過高質(zhì)量、高水平的醫(yī)療服務(wù)獲得人心、贏得市場，滿足人們的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)需求，成為公立醫(yī)院目前在內(nèi)控工作上面臨的重點(diǎn)課題。

（二）市場機(jī)制作用下醫(yī)院可能面臨的內(nèi)控風(fēng)險

一是財務(wù)風(fēng)險。在醫(yī)院的各類財務(wù)活動中，在多方不確定因素的影響之下，導(dǎo)致醫(yī)院的財務(wù)收支和預(yù)期目標(biāo)存在較大差異，進(jìn)而產(chǎn)生一定的財務(wù)風(fēng)險。舉例來說，醫(yī)院由于固定項目投資失敗，致使收益無法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，甚至導(dǎo)致成本無法收回?；蚴窃谠腥谫Y利率調(diào)整的影響之下，項目投資收益無法達(dá)標(biāo)，利息難以償還，都會為醫(yī)院帶來不同程度的財務(wù)風(fēng)險。

二是操作風(fēng)險。主要是指在使用醫(yī)療設(shè)施時工作人員操作失誤，帶來一系列的醫(yī)療糾紛風(fēng)險。醫(yī)務(wù)人員專業(yè)能力不足、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范不夠合理、管理信息系統(tǒng)建設(shè)不夠安全，都會為醫(yī)院帶來不同程度的操作風(fēng)險。

三是合法合規(guī)經(jīng)營風(fēng)險。主要是指醫(yī)院由于內(nèi)部管理經(jīng)營發(fā)展不當(dāng)，觸犯法律底線，或是在固定資產(chǎn)盤點(diǎn)工作上，由于工作總量較大，管理軟件使用效果未達(dá)到理想目標(biāo)，未嚴(yán)格依照標(biāo)準(zhǔn)及要求加強(qiáng)資產(chǎn)管理，導(dǎo)致出現(xiàn)賬實(shí)不符問題，引發(fā)法律風(fēng)險。

四是金融風(fēng)險。主要是指醫(yī)院在進(jìn)行運(yùn)營管理時，交易雙方賬款未在第一時間予以支付，或者患者未及時支付醫(yī)療費(fèi)用，如住院病人應(yīng)收醫(yī)療款欠費(fèi)、逾期不繳納。

五是聲譽(yù)風(fēng)險。聲譽(yù)風(fēng)險相較于其他風(fēng)險來說，可劃分為二級風(fēng)險，主要是指醫(yī)院未有效應(yīng)對上述四種風(fēng)險所引發(fā)的社會聲譽(yù)問題。

二、以風(fēng)險管理為導(dǎo)向的公立醫(yī)院內(nèi)部控制問題

（一）醫(yī)院控制活動的單一性

在我國頒布的《內(nèi)控評估指引》中明確指出了在內(nèi)部控制問題上的標(biāo)準(zhǔn)處理辦法，并要求我國相關(guān)部門嚴(yán)格依照標(biāo)準(zhǔn)及流程來推進(jìn)后續(xù)的運(yùn)營管理活動，進(jìn)一步降低一言堂問題。但是在社會不斷發(fā)展的背景下，我國相關(guān)醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制已經(jīng)無法滿足新時期的發(fā)展訴求，導(dǎo)致和實(shí)際管理需求的吻合度不斷下降，對各類控制活動的指導(dǎo)和促進(jìn)作用也變得明顯弱化。同時個別公立醫(yī)院內(nèi)部控制局限性較強(qiáng)，管理活動較為落后，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部控制活動始終無法達(dá)到理想目標(biāo)。除此之外，醫(yī)院決策機(jī)制不夠合理，個別管理工作人員在管理工作上隨心所欲，未嚴(yán)格依照標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)章制度來推進(jìn)工作，將個人工作職能排除在內(nèi)部控制管理活動范圍之外。還有個別管理工作人員為應(yīng)付上級領(lǐng)導(dǎo)安排的工作任務(wù)，或者應(yīng)付上級檢查考核，出現(xiàn)內(nèi)部控制活動的弄虛作假、欺上瞞下問題，導(dǎo)致各項內(nèi)部控制作用體現(xiàn)變得越來越弱化?；蚴沁^度關(guān)注形象工程的建設(shè)，忽視醫(yī)院的長期戰(zhàn)略經(jīng)營發(fā)展目標(biāo)，未結(jié)合醫(yī)療市場的發(fā)展趨勢進(jìn)行深入調(diào)查，都會導(dǎo)致公立醫(yī)院的投資失敗概率增加，為公立醫(yī)院帶來不同程度的經(jīng)濟(jì)損失。

（二）醫(yī)院信息溝通不暢通

信息溝通是確保醫(yī)院內(nèi)部控制活動信息獲取完善的重要保障，將直接影響醫(yī)院內(nèi)外信息的溝通交流效率。信息溝通分為內(nèi)部溝通和外部溝通兩種形式，內(nèi)部溝通主要是指科室和管理部門之間以報告的模式來對醫(yī)院經(jīng)營的發(fā)展數(shù)據(jù)信息進(jìn)行交互。但實(shí)踐中，醫(yī)院不清楚信息溝通對于改善醫(yī)院內(nèi)部控制活動的重要價值，信息溝通機(jī)制不健全，導(dǎo)致各科室及管理部門的協(xié)調(diào)性下降。除此之外，在管理工作理念、管理技術(shù)等多方因素的影響之下，醫(yī)院的信息化建設(shè)未達(dá)到理想目標(biāo)，科室和管理部門之間的溝通互動時效性有所不足。由于信息化系統(tǒng)需要投入管理維護(hù)人員，而由于相關(guān)維護(hù)工作人員安全意識不足，責(zé)任意識較差，未嚴(yán)格依照標(biāo)準(zhǔn)及要求來組織常規(guī)化的運(yùn)營維護(hù)工作，未針對系統(tǒng)進(jìn)行嚴(yán)格加密，系統(tǒng)被黑客攻擊的概率全面增加，信息被大量泄露，導(dǎo)致醫(yī)院安全管理風(fēng)險提升，內(nèi)部控制活動失效。

（三）風(fēng)險防控意識不足

作為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)，公立醫(yī)院在其發(fā)展過程中，不管是醫(yī)療風(fēng)險、技術(shù)風(fēng)險還是財務(wù)風(fēng)險，其風(fēng)險范圍都在逐步擴(kuò)大。從目前公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作來說，組織架構(gòu)不夠完善，風(fēng)險防控意識有所不足，進(jìn)而導(dǎo)致崗位劃分不夠科學(xué)合理，權(quán)責(zé)劃分不夠清晰，內(nèi)部控制工作效率明顯降低。在出現(xiàn)風(fēng)險之后才開始制定解決措施，尤其是體現(xiàn)在業(yè)務(wù)層面上的風(fēng)險防控意識有所不足。例如預(yù)算業(yè)務(wù)不夠精準(zhǔn)、收支業(yè)務(wù)管理不夠全面、采購業(yè)務(wù)不夠精細(xì)、缺乏針對性的風(fēng)險應(yīng)對機(jī)制、風(fēng)險防范體系還有很大的進(jìn)步空間。再加上未建立出針對性的風(fēng)險評估機(jī)制，無法第一時間了解風(fēng)險發(fā)生的原因，多為事后風(fēng)險管控。

（四）內(nèi)控監(jiān)督范圍廣度和深度不夠

在人才、技術(shù)、管理理念等因素的影響之下，公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作覆蓋范圍較窄，未達(dá)成公立醫(yī)院審計全覆蓋這一管理目標(biāo)，審計網(wǎng)絡(luò)和審計寬度還有很大的進(jìn)步空間。例如，通過對某公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作進(jìn)行全方位的調(diào)查和研究發(fā)現(xiàn)，審計工作多集中在簡單的業(yè)務(wù)活動和財務(wù)資料全面性、真實(shí)性、合法性，物資采購審計工作完成超過2400 項，審計金額在全年審計金額占比超過80%；工程項目的設(shè)計審計總數(shù)共計10 項，審計金額全年占比超過2%；內(nèi)部審計工作完成數(shù)目僅有一項。結(jié)合我國相關(guān)部門頒布的公立醫(yī)院審計標(biāo)準(zhǔn)及要求，審計工作需要達(dá)成全面覆蓋，但結(jié)合實(shí)踐，審計工作未能落實(shí)到位，風(fēng)險管理和資產(chǎn)管理工作落實(shí)力度有所不足，審計覆蓋面積還未達(dá)到醫(yī)院內(nèi)部控制的標(biāo)準(zhǔn)及要求。

三、以風(fēng)險管理為導(dǎo)向的公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)策略

（一）內(nèi)部控制風(fēng)險評估體系建設(shè)

風(fēng)險評估作為公立醫(yī)院在風(fēng)險管理工作上的重要工具，可以幫助公立醫(yī)院了解內(nèi)外面對的風(fēng)險情況，同時在醫(yī)院各類的內(nèi)部控制活動中，始終圍繞風(fēng)險管控這一導(dǎo)向來推進(jìn)。一是醫(yī)院需要建設(shè)風(fēng)險評估責(zé)任部門，通過制度建設(shè)，明確該部門領(lǐng)導(dǎo)人、下屬工作人員的職責(zé)權(quán)限，依照風(fēng)險管理的前沿理論和參照依據(jù)，對風(fēng)險評估流程進(jìn)行合理設(shè)計。在文件制度上，包括但不局限于風(fēng)險管理框架、風(fēng)險管理任務(wù)清單、評估流程、評估標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)果報批流程、應(yīng)對方案和監(jiān)督管理過程等。風(fēng)險評估工作每半年開展一次，確保覆蓋醫(yī)院的所有管理活動和業(yè)務(wù)活動，最終的風(fēng)險評估管理結(jié)果需報送到公立醫(yī)院的風(fēng)險防控委員會進(jìn)行審批，明確當(dāng)前醫(yī)院風(fēng)險防控的核心領(lǐng)域。對評估的重大風(fēng)險需進(jìn)行重點(diǎn)管控，并制定出針對性的風(fēng)險管控方案，由風(fēng)險評估部門對方案的執(zhí)行情況進(jìn)行動態(tài)化跟蹤。

（二）推進(jìn)信息與溝通建設(shè)

一是醫(yī)院需構(gòu)建出針對性強(qiáng)的內(nèi)部報告體系?？v向信息溝通上，需明確在內(nèi)部信息溝通及報告?zhèn)魉蜕系臉?biāo)準(zhǔn)模式，不同科室和部門要了解個人工作責(zé)任，醫(yī)院頂層頒布的工作任務(wù)可以第一時間傳遞給部門責(zé)任人，并通過部門領(lǐng)導(dǎo)人進(jìn)行督辦和跟進(jìn)。在橫向信息傳遞工作上，需通過系統(tǒng)化規(guī)章制度的有效運(yùn)用，明確部門之間的信息溝通渠道、溝通頻率和溝通辦法，確保部門崗位之間的信息流暢性。

二是在開發(fā)信息溝通系統(tǒng)之前，需通過對信息系統(tǒng)的項目可行性評估，設(shè)置信息系統(tǒng)的建設(shè)方案，明確系統(tǒng)功能。依照我國相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求，通過公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批之后才能落實(shí)。在審批之后，需留下相應(yīng)書面記錄，并歸檔進(jìn)行存儲。信息系統(tǒng)的建設(shè)需定期進(jìn)行維護(hù)和修理，并對系統(tǒng)運(yùn)行過程中存在的問題進(jìn)行制定解決措施，每次測試和維護(hù)都需形成報告，并歸檔進(jìn)行存儲。

三是信息系統(tǒng)的程序變更。需要通過與內(nèi)部控制部門進(jìn)行溝通和交流之后，提交線上申請，領(lǐng)導(dǎo)審批通過之后才可落實(shí)。并依照醫(yī)院業(yè)務(wù)活動性質(zhì)進(jìn)行加密，確定信息系統(tǒng)的安全風(fēng)險等級，形成等級不同的授權(quán)使用系統(tǒng)。并通過運(yùn)用更為現(xiàn)代化的保密技術(shù)，確保信息系統(tǒng)的高度安全可靠。在權(quán)限分配上，根據(jù)各科室和部門的業(yè)務(wù)需求，依照崗位保障權(quán)限設(shè)置的合理，通過運(yùn)用崗位不相容這一職責(zé)權(quán)限設(shè)置模式，避免出現(xiàn)崗位設(shè)置沖突問題。

（三）提升風(fēng)險防控意識，強(qiáng)化業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制

全方位改善公立醫(yī)院的風(fēng)險防控意識，尤其是需要強(qiáng)化業(yè)務(wù)層面的風(fēng)險防控，以改善醫(yī)院內(nèi)部的內(nèi)部控制效果。

一是需要加強(qiáng)全面預(yù)算管理體系的建設(shè)，作為醫(yī)院各類經(jīng)濟(jì)活動的重要保障，全面預(yù)算管理工作執(zhí)行質(zhì)量是確保醫(yī)院內(nèi)部控制活動有效性的重要舉措。因此，在建立全面預(yù)算管理這一過程中，需要確保全員參與、全過程參與和全方位參與，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理和公立醫(yī)院發(fā)展的深度融合。并明確公立醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)，結(jié)合公立醫(yī)院的戰(zhàn)略經(jīng)營發(fā)展規(guī)劃，保證預(yù)算編制的有效性，并對預(yù)算執(zhí)行過程進(jìn)行動態(tài)化分析、針對性考核，以發(fā)揮出公立醫(yī)院全面預(yù)算管理機(jī)制的最大價值。

二是加強(qiáng)采購業(yè)務(wù)管理。在公立醫(yī)院的發(fā)展過程中，設(shè)備采購和藥品采購資金支出占比較大，可通過設(shè)置專業(yè)化的采購小組，對采購管理機(jī)制進(jìn)行不斷完善，保障采購申請、審批、入庫各個環(huán)節(jié)的規(guī)范性，并通過運(yùn)用信息化平臺，對公立醫(yī)院的采購訂單物料和庫存情況進(jìn)行實(shí)時管理，加強(qiáng)供應(yīng)商選擇，保障采購管理活動的有效性，進(jìn)一步降低成本投入。

三是需要強(qiáng)化資產(chǎn)管理。需形成正確的資金管理意識，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)的歸口管理，并通過設(shè)置專業(yè)化的資產(chǎn)管理體系，明確資產(chǎn)管理部門、財務(wù)部門及資產(chǎn)使用部門的權(quán)限責(zé)任，保障公立醫(yī)院資產(chǎn)的調(diào)撥、處理、入庫規(guī)范性。并定期對固定資產(chǎn)進(jìn)行盤點(diǎn)，確保帳實(shí)達(dá)成一致。除此之外，由于公立醫(yī)院工作性質(zhì)較為特殊，各種大型設(shè)備的采購?fù)顿Y回報周期較長，因此對大型的資產(chǎn)管理工作需要加強(qiáng)管控，有效規(guī)避盲目采購問題，發(fā)揮出固定資產(chǎn)的最大價值。

（四）加強(qiáng)審計工作對內(nèi)控的監(jiān)督

一是需要完善審計工作體系。當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)管理部門需要加強(qiáng)頂層設(shè)計、規(guī)劃、指導(dǎo)，針對公立醫(yī)院的審計工作及其標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一，形成在公立醫(yī)院審計工作的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及要求，確保審計工作規(guī)范化。另外，需綜合公立醫(yī)院的發(fā)展實(shí)情，建設(shè)符合公立醫(yī)院發(fā)展需求、具備較強(qiáng)可執(zhí)行性的審計手冊，通過院長來進(jìn)行主導(dǎo)、下屬副院長進(jìn)行協(xié)調(diào)配合，為公立醫(yī)院的審計工作打下堅實(shí)的基礎(chǔ)，確保審計工作的獨(dú)立性。

二是需要建設(shè)區(qū)域性的審計中心。建設(shè)區(qū)域性的審計中心的目標(biāo)在于開展公立醫(yī)院的區(qū)域性交叉審計，確保審計結(jié)果的公平和公正?？赏ㄟ^區(qū)域政府部門主導(dǎo)，對區(qū)域范圍內(nèi)的各公立醫(yī)院審計工作進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，要求轄區(qū)管理范圍內(nèi)的公立醫(yī)院共同參與到其中，展開區(qū)域?qū)徲?。并通過調(diào)控各方審計力量，發(fā)揮出審計資源的最大配置價值，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)院之間的相互審計、相互幫助。舉例來說，通過建設(shè)區(qū)域?qū)徲嬛行?，落?shí)公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制，要求院長成為審計工作的主要責(zé)任人，對各公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部任期范圍內(nèi)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任開展審計。尤其是資金金額在500 萬之上的重大項目來說，需要進(jìn)行專項審計，并定期展開監(jiān)察，保障審計工作的覆蓋全面性。同時對審計工作人員進(jìn)行定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)，可通過審計中心對區(qū)域范圍內(nèi)的審計人力資源進(jìn)行調(diào)配，以發(fā)揮出人力資源的最大價值。

結(jié)論

綜上所述，通過基于風(fēng)險管理為導(dǎo)向的公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作，可以確保醫(yī)院各項管理活動的規(guī)范性和有效性。因此公立醫(yī)院需在了解公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險管理工作重要性的基礎(chǔ)上，明確目前在內(nèi)部控制工作上存在的不足之處，并圍繞風(fēng)險評估體系、信息溝通、業(yè)務(wù)層面控制、審計監(jiān)督四個層面，確保公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作的有效性，為公立醫(yī)院的長遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展提供保障。