宋振恒 劉 茵 黃永林 余鈺娟 周曉云 毛德文

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)， 廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 廣西 南寧 530023

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，病變主體在肝小葉, 以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變性和脂肪貯積為病理特征的臨床病理綜合征[1]。近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，全球NAFLD的患病率持續(xù)上升，兒童患病率約為10%，成人約為25%[2]。NAFLD的病因主要與高脂肪高熱量膳食、缺乏運(yùn)動(dòng)的生活方式、肥胖、高血壓、血脂代謝異常、2型糖尿病等原因相關(guān)。目前NAFLD的發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床上一些藥物對該病有一定的療效，但其作用機(jī)理尚未明確?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于該病的治療主要在改善飲食、運(yùn)動(dòng)療法的前提下，以改善胰島素抵抗、促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)為主。中醫(yī)藥博大精深，治療NAFLD方法多樣，療效確切，具有獨(dú)特優(yōu)勢，筆者就目前中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪性肝病的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)分析，綜述如下。

1 中醫(yī)溯源

中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)沒有非酒精性脂肪性肝病這一病名，非酒精性脂肪性肝病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，因其臨床癥狀多伴有脅肋部疼痛、腹脹、厭食油膩、乏力等癥狀，故中醫(yī)學(xué)把其歸屬于“脅痛”“積聚”“肥氣”“肝脹”等范疇?！峨y經(jīng)·五十六難》曰：“肝之積，曰肥氣?！笔顷P(guān)于本病的最早記載。近年來，臨床上將本病命名為“肝癖”，但是用“肝癖”來闡明NAFLD的病因病機(jī)，有待不斷修訂和完善。

2 病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“卒然多飲食，則腸滿……汁沫與血相搏，則合并凝聚不得散，而積成矣。”認(rèn)為因暴飲暴食，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，堆積于腸，與血搏結(jié)，凝聚不散，積聚于肝，發(fā)為NAFLD。另外，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提到：“但濕從內(nèi)生者，必其人膏粱酒醴過度?！碧崾臼仁掣嗔痪契?，致使脾胃運(yùn)化功能障礙，聚濕生痰，聚于肝中，導(dǎo)致該病發(fā)生。尤在涇《金匱要略心典》曰：“食積太陰……抑遏肝氣，故病在脅下?！闭f明飲食無度，損傷中焦脾胃，痰濕內(nèi)生，橫逆犯肝，土壅木郁，氣滯痰結(jié)，阻于肝脈，導(dǎo)致NAFLD的產(chǎn)生。

當(dāng)代醫(yī)家根據(jù)多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，對NAFLD病因病機(jī)有著不同的見解。楊茹文等[3]根據(jù)“升降學(xué)說”理論，認(rèn)為內(nèi)傷脾胃，百病從生，脾土虧虛，中焦氣機(jī)升降異常，濕熱內(nèi)生，損傷肝絡(luò)，發(fā)為該病，對此提出了升清健脾、清肝降濁的治療原則，為NAFLD治療原則提供新思路。張桂紅等[4]從“臟腑氣化理論”角度分析，認(rèn)為過食肥甘、七情偏勝、勞逸過度、素體痰濕、久病體虛等病因?qū)е屡K腑氣化功能失常，五臟失和，以肝、脾、腎臟腑功能紊亂為主，氣血津液生成、布散、排泄障礙，機(jī)體痰濕瘀熱內(nèi)生，停積于肝，引發(fā)NAFLD。盧秉久認(rèn)為該病的病位在肝，與脾、腎密切相關(guān)，本虛標(biāo)實(shí)，正虛邪戀為該病病機(jī)特點(diǎn)，痰濕、氣滯、瘀血為該病病理產(chǎn)物，提出疏肝理脾、活血祛瘀、補(bǔ)益肝腎的治療思路[5]。趙文霞對NAFLD有獨(dú)特的見解，認(rèn)為痰、濕、瘀始終貫穿疾病發(fā)展的整個(gè)過程，主要病機(jī)為肝氣郁滯，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，氣滯血瘀，治療上重在疏肝健脾，化痰祛濕活血[6]。

綜上，NAFLD的病位主要在肝，與脾、腎等臟腑密切相關(guān)。在外感邪氣、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦過度、稟賦不足等病因的致病作用下，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)不暢，脾失健運(yùn)，生化無權(quán)，升降失常，布精失職，腎溫化失司，水液泛濫，最終致使氣滯、痰濕、血瘀等病理產(chǎn)物相互作用，膠著難解，停積于肝，發(fā)為該病，總屬本虛標(biāo)實(shí)之病。

3 辨證分型

迄今為止，NAFLD尚未有統(tǒng)一的中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)，筆者通過文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代學(xué)者遵循辨證論治原則，注重對NAFLD的分期分型辨證，或從肝論治，或許從脾論治，或從痰瘀論治，為臨床治療NAFLD提供了新思路。朱麗雯[7]依據(jù)中醫(yī)辨證理論將脂肪肝分為肝氣瘀滯證、肝郁脾虛證、脾虛濕阻證、肝腎陰虛證四種證型，并發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛證、脾虛濕阻證及肝腎陰虛證多見于男性患者，肝郁氣滯證多見于女性患者。姜岑等[8]從“伏邪學(xué)說”理論將NAFLD進(jìn)行三期辨治，早期單純性脂肪肝，治以疏肝行氣，健脾化痰除濕為主；發(fā)展至中期脂肪肝性肝炎，當(dāng)以痰濕毒熱并治，輔以健脾疏肝；遷延不愈，發(fā)展為脂肪肝性肝纖維化或肝硬化，多屬痰瘀互結(jié)證，提倡化痰活血為主。蔡媛媛等[9]歸納總結(jié)羅凌介教授治療NAFLD的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為早期屬肝郁脾虛證；病至中期屬痰濕內(nèi)停證；病至后期，多發(fā)展為瘀血阻絡(luò)證。侯麗等[10]運(yùn)用中醫(yī)辨證方法對270例NAFLD患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)出NAFLD臨床證型主要有肝郁氣滯，脾虛濕盛，痰瘀互結(jié)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)四型。

4 辨證論治

4.1 痰濕內(nèi)阻型 魯恒心[11]用消脂清肝方治療痰濕內(nèi)阻型NAFLD，對照組予復(fù)方甘草酸苷治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用清肝消脂方治療，治療后發(fā)現(xiàn)兩組的肝功能和血脂指標(biāo)均較前改善，且觀察組優(yōu)于對照組。范明明等[12]自擬柴苓清肝飲治療30例痰濕內(nèi)阻型NAFLD患者，結(jié)果治療2個(gè)月時(shí)臨床治愈23例，好轉(zhuǎn)5例，總有效率為93.33%(P<0.05)。王慧麗等[13]觀察五苓散治療痰濕內(nèi)阻型NAFLD療效，發(fā)現(xiàn)五苓散不僅可以明顯改善NAFLD患者的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、三酰甘油(TG)及血清總膽固醇(TC)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，還可以升高肝/脾CT比值。楊少軍等[14]將90例痰濕內(nèi)阻型NAFLD患者，隨機(jī)分為對照組和治療組各45例，對照組予多烯磷脂酰膽堿膠囊治療，治療組予慈菇消脂膠囊治療，治療8周后發(fā)現(xiàn)，治療組在改善臨床癥狀、肝功能、胰島素抵抗及肝臟影像學(xué)變化等方面均優(yōu)于對照組。喻曉等[15]觀察苓桂術(shù)甘湯對NAFLD的臨床療效，治療組予苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合益生菌，對照組單用益生菌治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為81.25%，對照組為54.17%，治療組有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組能明顯降低ALT、TG水平。

4.2 肝郁脾虛型 陳高峰等[16]采用健脾疏肝方聯(lián)合常規(guī)西藥治療40例肝郁脾虛型NAFLD患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)加用中藥的患者臨床療效明顯優(yōu)于單用西藥。鄒俊鋒[17]對43例肝郁脾虛型NAFLD患者予升降湯加減治療，結(jié)果表明升降湯可以抑制炎癥因子的分泌，改善肝功能，提高患者的生活質(zhì)量。牛春紅[18]探討自擬疏肝健脾化痰湯對肝郁脾虛型NAFLD患者中醫(yī)癥狀療效、生化指標(biāo)及胰島素抵抗指數(shù)的影響，結(jié)果表明自擬疏肝健脾化痰湯可以改善患者臨床癥狀，保護(hù)肝功能，調(diào)節(jié)血脂水平及改善胰島素抵抗。王慧麗等[19]觀察當(dāng)歸芍藥散合枳術(shù)丸治療NAFLD的療效，將120例肝郁脾虛型NAFLD患者隨機(jī)分為對照組和治療組各60例，對照組予多烯磷脂酰膽堿膠囊治療，治療組予當(dāng)歸芍藥散合枳術(shù)丸治療，治療組的總有效率為88.3%，明顯優(yōu)于對照組總有效率為68.3%。

4.3 痰瘀互結(jié)型 王秀峰等[20]在口服阿托伐他汀鈣片的基礎(chǔ)上，加用祛瘀化濁湯治療痰瘀互結(jié)型NAFLD，結(jié)果提示祛瘀化濁湯可以改善血脂水平、肝功能及中醫(yī)證候，取得了顯著臨床療效，證實(shí)加用中藥治療優(yōu)于單純西藥治療。李玉龍等[21]選取96例痰瘀互結(jié)證NAFLD患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字法分為對照組和觀察組，對照組口服多烯磷脂酰膽堿膠囊配伍維生素E煙酸酯膠囊治療，觀察組予自擬方丹明疏肝降脂湯配伍維生素E煙酸酯膠囊治療，結(jié)果證實(shí)丹明疏肝降脂湯對改善肝臟脂肪代謝，促進(jìn)肝臟循環(huán)有積極作用。王國華[22]將90例NAFLD痰瘀互結(jié)證患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組給予祛瘀化痰方治療，對照組口服復(fù)方蛋氨酸膽堿片，結(jié)果顯示祛瘀化痰方治療痰瘀互結(jié)型NAFLD療效顯著，認(rèn)為其通過促進(jìn)血脂恢復(fù)，保護(hù)肝功能來達(dá)到治療NAFLD的作用。吳明志以疏肝健脾，化痰逐瘀為治療原則，著重治療“肝脾”兩臟，切中“痰瘀”兩害，以柴胡郁金湯為基礎(chǔ)方，臨證加減，收效頗高[23]。

4.4 肝氣郁結(jié)型 唐傳頂[24]分析解郁疏肝湯治療肝郁氣滯證NAFLD對血脂指標(biāo)、肝功能的影響，結(jié)果表明，解郁疏肝湯能有效地降低血脂，保護(hù)肝功能，尤其是研究組的TC、TG、HDL-C及LDL-C的水平明顯低于對照組(P<0.05)，具有降脂調(diào)肝的作用。武敬等[25]觀察自擬解郁疏肝湯治療NAFLD肝郁氣滯型的臨床療效，對照組用常規(guī)西藥治療，觀察組加用解郁疏肝湯治療，觀察其治療前后血脂指標(biāo)及炎癥因子，研究結(jié)果顯示，觀察組血脂各項(xiàng)指標(biāo)、炎癥因子，尤其是TNF-α及IL-6水平均低于對照組。

4.5 濕熱內(nèi)蘊(yùn)型 洪美鳳等[26]采用疏肝清熱利濕湯治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型NAFLD，對照組予常規(guī)西藥治療，治療組在前者基礎(chǔ)之上予疏肝清熱利濕湯，治療30 d后，兩組的臨床療效、血脂水平、肝功能等指標(biāo)均好轉(zhuǎn)，治療組療效優(yōu)于對照組，表明聯(lián)合疏肝清熱利濕湯療效更加顯著。朱少琴等[27]將60例濕熱內(nèi)蘊(yùn)型NAFLD患者隨機(jī)分為兩組，對照組29例采用復(fù)方牛胎肝提取物片治療，觀察組31例采用消脂方治療，觀察肝功能及血脂等指標(biāo)，觀察組總有效率為96.8%，對照組79.3%,兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。

5 中醫(yī)外治法

外治法是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下形成的特色療法，具有操作簡單，療效明顯，見效快等特點(diǎn)，且患者樂于接受。常見治療NAFLD的中醫(yī)外治法包括穴位貼敷、穴位埋線、耳穴壓豆、推拿療法、針刺療法等。

5.1 穴位貼敷 方華珍等[28]用消脂穴位貼敷貼于肝區(qū)等穴位上，具有疏肝健脾，補(bǔ)腎活血，化痰利濕的功效，治療總有效率為92.0%，能夠改善患者臨床癥狀，促進(jìn)肝功能及血脂的恢復(fù)，同時(shí)可以降低胰島素抵抗作用。陳枝俏等[29]在穴位注射的基礎(chǔ)上結(jié)合穴位貼敷治療35例痰瘀型NAFLD患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該療法通過穴位的傳導(dǎo)作用，可以達(dá)到健脾祛濕化瘀的療效，明顯改善了患者的臨床癥狀。

5.2 穴位埋線 黃鴻娜等[30]治療NAFLD患者42例，給予八髎穴埋線聯(lián)合祛瘀化濁湯，結(jié)果顯示觀察組的臨床總有效率為95.2%，明顯優(yōu)于對照組的80.6%，說明觀察組在保護(hù)肝功能，控制血脂水平，改善胰島素抵抗，降低血清瘦素水平方面優(yōu)于對照組。黃振等[31]對90例肝郁脾虛型NAFLD患者，選取肝俞、太沖、豐隆等穴位進(jìn)行穴位埋線治療，結(jié)果表明穴位埋線能有效地改善患者脅肋腹脹、倦怠乏力等臨床癥狀。

5.3 耳穴壓豆 陳藝等[32]采用茵陳五苓散聯(lián)合耳穴壓豆治療60例NAFLD患者，發(fā)現(xiàn)該二聯(lián)療法可以降低炎癥因子水平，有利于穩(wěn)定氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高臨床療效。孔杜娟等[33]在服用阿托伐他汀鈣片的基礎(chǔ)上加用耳穴貼壓治療NAFLD 患者40例，耳穴選取神門、肝、脾、膽、腎等，結(jié)果提示肝功能和胰島素抵抗指數(shù)均有改善。

5.4 推拿療法 張瑋等[34]研究推拿揉腹法對NAFLD患者的臨床療效，結(jié)果顯示揉腹法組的總有效率為96. 43% ，優(yōu)于西醫(yī)組單純口服多烯磷脂酸膽堿膠囊的92.31%(P<0.05)。侯翠敏等[35]選取中脘、關(guān)元、水分、天樞等穴位推拿治療NAFLD患者51例，與口服辛伐他汀片聯(lián)合水飛薊賓葡甲胺片的46例患者進(jìn)行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹部穴位推拿可升高NAFLD患者肝臟CT值。

5.5 針刺療法 朱云芳等[36]取穴足三里、肝俞、三陰交等穴位進(jìn)行溫針灸聯(lián)合八段錦治療48例NAFLD患者，對照組予阿托伐他汀鈣片治療，結(jié)果表明溫針灸聯(lián)合八段錦可以明顯改善肝功能、血脂指標(biāo)，減輕患者臨床癥狀，延緩病情進(jìn)一步發(fā)展。張秋玲[37]選擇NAFLD患者110例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組關(guān)元、足三里、中脘、合谷、太沖、內(nèi)關(guān)等穴位采用提插補(bǔ)瀉手法進(jìn)行針刺，對照組予水林佳片口服，治療3個(gè)月后，觀察組總有效率為96.4%，并發(fā)現(xiàn)針刺不僅可以保肝降酶，還能調(diào)節(jié)血脂水平。

綜上，中醫(yī)外治法治療非酒精性脂肪性肝病，不僅可以改善患者臨床癥狀，還能保護(hù)患者肝功能，調(diào)節(jié)血脂水平。在保證療效的同時(shí)，中醫(yī)外治法具有安全方便、操作簡單的優(yōu)勢，值得推廣。

6 實(shí)驗(yàn)研究

近年來，許多學(xué)者從中醫(yī)學(xué)理論出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，進(jìn)行了中草藥抗NAFLD的實(shí)驗(yàn)研究，在單味中藥有效成分研究和復(fù)方研究取得了重大進(jìn)展。王萌等[38]通過實(shí)驗(yàn)研究參苓白術(shù)散對NAFLD模型大鼠瘦素及胰島素抵抗的影響，將大鼠模型分為模型組、吡格列酮組、參苓白術(shù)散組，藥物干預(yù)8周后，結(jié)果提示參苓白術(shù)散可以降低模型大鼠血脂水平和轉(zhuǎn)氨酶，其機(jī)制可能與降低胰島素抵抗、調(diào)節(jié)瘦素有關(guān)。李喬等[39]通過大鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)藏藥七味鐵屑方能明顯的抑制大鼠肝臟脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，改善脂代謝水平，能有效地減輕肝損傷，延緩肝臟纖維化進(jìn)程。龔杰等[40]研究表明澤瀉提取物可抑制NAFLD模型大鼠脂肪變性肝細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)，抑制JNK信號(hào)通路及代謝酶表達(dá)進(jìn)而起到治療NAFLD的作用。肖陽等[41]探討人參皂苷Rg1對NAFLD大鼠模型肝細(xì)胞凋亡的抑制及分子機(jī)制，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rg1通過減輕NAFLD大鼠模型的肝臟氧化應(yīng)激進(jìn)而抑制肝細(xì)胞凋亡，緩解NAFLD的發(fā)展。另外有研究顯示，白藜蘆醇可以改善NAFLD小鼠肝功能、脂代謝水平，降低胰島素抵抗指數(shù)，其作用機(jī)制可能與白藜蘆醇抑制PI3K/Akt/m TOR信號(hào)通路而促進(jìn)自噬有關(guān)[42]。

7 小結(jié)

目前中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪性肝病療效確切，研究前景廣闊。但也存在以下問題：從古至今，各醫(yī)家強(qiáng)調(diào)的是非酒精性脂肪性肝病“已病”的治療，未從“未病先防，既病防變”的思想出發(fā)，故應(yīng)加強(qiáng)對非酒精性脂肪性肝病“未病”的認(rèn)識(shí)；各大學(xué)者對非酒精性脂肪性肝病辨證思路多種多樣，辨證論治缺乏客觀性，辨證分型缺乏統(tǒng)一，因此迫切需要進(jìn)行大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲臨床研究，制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\療規(guī)范和客觀療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；為更好闡明中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪性肝病的作用機(jī)制，應(yīng)該結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，加強(qiáng)對中醫(yī)藥多成分、多靶點(diǎn)、多通道、多途徑實(shí)驗(yàn)研究。中醫(yī)藥具有廣闊的研究前景，需要不斷深入進(jìn)行實(shí)驗(yàn)等研究，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪性肝病的優(yōu)勢，為中醫(yī)學(xué)做貢獻(xiàn)。