郝曉波 剪宏偉 徐 濤 王 華

1．福建南方司法鑒定中心，福建 福州 350000；2．北京民生物證科學(xué)司法鑒定所，北京 100079；3．新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830054

尿道是人體重要組織器官，女性尿道具有排尿功能，男性尿道具有排尿和排精功能。女性尿道長(zhǎng)3cm ～5cm，直徑約0．6cm。成年男性尿道長(zhǎng)16cm ～22cm，直徑0．5cm ～0．7cm。由于男性尿道明顯長(zhǎng)于女性尿道，故男性較女性更易在事故中發(fā)生尿道損傷。筆者通過對(duì)尿道解剖結(jié)構(gòu)及尿道損傷原因、分類、檢查及治療進(jìn)行闡述，探討了對(duì)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款的理解，分享了傷殘等級(jí)鑒定要點(diǎn)，以期為廣大鑒定同仁提供參考。

一、尿道的解剖結(jié)構(gòu)［1］

（一）女性尿道

女性尿道內(nèi)口約平恥骨聯(lián)合后面下部，穿過尿生殖膈，末端開口于陰道前庭的尿道外口。尿道周圍環(huán)繞的肌肉由內(nèi)向外分別為：膀胱括約肌、尿道陰道括約肌。

（二）男性尿道

男性尿道內(nèi)口約平恥骨聯(lián)合后面中部，末端開口于陰莖頭的尿道外口，解剖上分為：前列腺部、膜部、海綿體部。尿道損傷時(shí)，也可分為：前尿道損傷、后尿道損傷。

前列腺部穿過男性前列腺，在其后壁尿道嵴中部有一隆起，稱為精阜，精阜中央有前列腺小囊，兩側(cè)各有一個(gè)細(xì)小的射精管口。膜部周圍環(huán)繞尿道外括約肌，具有控制排尿的作用，由于膜部位置固定且距離骨盆較近，當(dāng)骨盆骨折時(shí)，非常容易造成尿道膜部損傷。尿道前列腺部、膜部損傷即為后尿道損傷。

海綿體部又稱為前尿道，包括：尿道在海綿尿道球內(nèi)最寬處形成的尿道球部，以及向前延伸構(gòu)成的陰莖部，海綿體部損傷又稱前尿道損傷。

男性尿道有三個(gè)狹窄、三個(gè)膨大、兩個(gè)彎曲。其中，三個(gè)狹窄分別是尿道內(nèi)口、尿道膜部、尿道外口。在法醫(yī)臨床鑒定時(shí)，如需審閱尿道造影的影像學(xué)片，應(yīng)該注意與病理性狹窄的區(qū)別。

二、尿道損傷原因、分類、檢查及治療

（一）尿道損傷原因

尿道損傷多發(fā)生于交通事故、高墜等的外傷中，通常為伴有骨盆骨折的后尿道損傷。騎跨傷等特殊體位的外傷，可不伴有骨盆骨折，但多為前尿道損傷。女性尿道損傷明顯少于男性，多由骨盆骨折導(dǎo)致，且常伴有陰道損傷。法醫(yī)臨床鑒定時(shí)，在醫(yī)療損害鑒定案中也可遇到醫(yī)源性尿道損傷。相關(guān)研究報(bào)道［2］，創(chuàng)傷是導(dǎo)致尿道狹窄的主要原因，占比為54．0%，其中38．7%為骨盆骨折所致，15．3%為騎跨傷所致，33．3%為醫(yī)源性因素所致。

（二）尿道損傷分類、檢查及治療

尿道損傷可大致分為挫傷、破裂、斷裂三種類型［3］，臨床上［4］也可分為五種，即：牽拉損傷、挫傷、部分?jǐn)嗔?、完全斷裂、尿道完全或部分?jǐn)嗔寻榘螂最i、直腸或陰道撕裂傷。

尿道牽拉損傷一般是因尿道受到了牽拉外力，如摔跤、斗毆等，多見于男性的陰莖損傷，由于外力作用相對(duì)小，對(duì)尿道的損傷也相對(duì)較為輕微，逆行尿道造影檢查（GUG）未見造影劑外溢，臨床上也無須特殊處理。

尿道挫傷一般可見尿道口有滴血等表現(xiàn)，但逆行尿道造影檢查未見造影劑外溢，臨床上一般予以恥骨上膀胱造瘺或留置導(dǎo)尿管等觀察治療。

尿道部分或完全斷裂，行逆行尿道造影檢查，均可見尿道損傷處有造影劑外溢，近端尿道及膀胱一般無造影劑顯影。對(duì)于尿道部分?jǐn)嗔?，臨床上一般予以恥骨上膀胱造瘺或留置導(dǎo)尿管等觀察治療；對(duì)于前尿道完全斷裂，臨床上一般予一期修補(bǔ)術(shù)或恥骨上膀胱造瘺術(shù)治療；對(duì)于后尿道完全斷裂，臨床上一般予恥骨膀胱造瘺術(shù)或尿道內(nèi)鏡會(huì)師術(shù)、端—端吻合術(shù)治療，膀胱造瘺術(shù)后予二期尿道修復(fù)術(shù)治療。

尿道完全或部分?jǐn)嗔寻榘螂最i、直腸或陰道撕裂，行逆行尿道造影檢查時(shí)，可見造影劑在損傷處外溢，再時(shí)可見造影劑外溢至陰道、直腸等處。臨床上一般予一期開放性修復(fù)手術(shù)治療。

三、標(biāo)準(zhǔn)條款的理解

在我國(guó)，嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致復(fù)雜性后尿道狹窄或閉鎖的患者較多，我國(guó)的臨床醫(yī)生具備較為豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，國(guó)際尿道修復(fù)重建大師Barbagli 曾以論文評(píng)論形成呼吁去中國(guó)學(xué)習(xí)復(fù)雜性尿道狹窄的處理［2］。由于尿道損傷多樣，伴隨的尿道修復(fù)手術(shù)技術(shù)不斷更新，以及手術(shù)名稱多樣化，筆者認(rèn)為，有必要對(duì)相關(guān)條款的理解進(jìn)行探討，以便在法醫(yī)臨床鑒定中合理地使用條款。

（一）關(guān)于傷殘等級(jí)

在《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB/T16180-2014，以下簡(jiǎn)稱《工傷》）中，第5．5．2．4 9 條款規(guī)定：“尿道瘺不能修復(fù)者”為五級(jí)；第5．6．2．57 條款規(guī)定：“尿道狹窄經(jīng)系統(tǒng)治療1 年后仍需定期行擴(kuò)張術(shù)”為六級(jí)；第5．8．2．60 條款規(guī)定：“尿道修補(bǔ)術(shù)”為八級(jí)。

在《人體損傷致殘程度分級(jí)》（以下簡(jiǎn)稱《分級(jí)》）中，第5．5．5．2 條款規(guī)定：“尿瘺難以修復(fù)”為五級(jí)；第5．7．5．8 條款規(guī)定“尿道狹窄（重度）或成形術(shù)后”為七級(jí)；第5．9．5．9 條款規(guī)定：“尿道狹窄（輕度）”為九級(jí)；第5．10．5．6 條款規(guī)定：“尿道修補(bǔ)術(shù)后”為十級(jí)。同時(shí)，在附錄B．31 條款中規(guī)定：“尿道狹窄應(yīng)以尿道造影等客觀檢查為主，結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合評(píng)判”，而在對(duì)應(yīng)的尿道造影檢查中，重度狹窄要求為：尿道造影檢查顯示尿道明顯狹窄，狹窄部位尿道內(nèi)徑小于正常管徑的三分之一（即，狹窄程度達(dá)三分之二以上）。輕度狹窄要求為：尿道造影檢查示尿道狹窄，狹窄部位尿道內(nèi)徑小于正常管徑的三分之二（即，狹窄程度達(dá)三分之一以上）。至于臨床表現(xiàn)尿不成線、滴瀝，伴有尿急、尿不盡、遺尿、尿流變細(xì)等，均較為主觀，一般鑒定人也難以從經(jīng)驗(yàn)上進(jìn)行明確判斷。

（二）關(guān)于《工傷》中相關(guān)條款的理解

前文中所列《工傷》第5．5．2．49 條、第5．6．2．57條款內(nèi)容均不難理解，鑒定時(shí)可通過查看相關(guān)治療病歷資料，必要時(shí)咨詢相關(guān)專家均可作出明確的鑒定意見。在《工傷》第5．8．2．60 條“尿道修補(bǔ)術(shù)”是否包括尿道擴(kuò)張術(shù)、尿道內(nèi)切開術(shù)（DIVU）等，筆者認(rèn)為，在鑒定時(shí)應(yīng)該將《工傷》第5．5．2．49條、第5．6．2．27 條、第5．8．2．60 條款綜合分析、理解。即，將第5．8．2．60 條款中“尿道修補(bǔ)術(shù)”理解為“尿道修復(fù)”，即恢復(fù)正常尿道功能的各種手術(shù)措施，包括尿道擴(kuò)張術(shù)、動(dòng)態(tài)靜脈尿路造影等手術(shù)方式。

即將《工傷》前述條款內(nèi)容理解為，當(dāng)被鑒定人尿道損傷后，行相關(guān)尿道修復(fù)等手術(shù)治療后，無需再繼續(xù)行手術(shù)治療的，鑒定為八級(jí)傷殘。當(dāng)被鑒定人行相關(guān)手術(shù)治療1 年以上，仍有手術(shù)治療，但僅限于繼續(xù)修復(fù)治療的，鑒定為六級(jí)。當(dāng)被鑒定人行尿道瘺治療，但無法再行尿道修復(fù)治療的，鑒定為五級(jí)。

（三）關(guān)于《分級(jí)》中相關(guān)條款的理解

筆者認(rèn)為，《分級(jí)》中第5．10．5．6 條款規(guī)定的“尿道修補(bǔ)術(shù)后”也應(yīng)與《工傷》中第5．8．2．60 條款理解相同。對(duì)于尿道輕度和重度狹窄的認(rèn)定，應(yīng)以《分級(jí)》附錄B．31 條款規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行，不再贅述。

對(duì)于《分級(jí)》第5．7．5．8 條款規(guī)定的“尿道成形術(shù)后”，筆者認(rèn)為有必要進(jìn)行探討。男性尿道損傷后，一般推薦［5］造瘺術(shù)、留置尿管，不推薦急診會(huì)師術(shù)、早期端—端吻合術(shù)，后期出現(xiàn)尿道狹窄，一般選擇或推薦動(dòng)態(tài)靜脈尿路造影、擴(kuò)張術(shù)、口腔內(nèi)黏膜拼接修復(fù)術(shù)、端—端吻合術(shù)、拖入術(shù)等。女性尿道損傷，一般操作簡(jiǎn)單，要么留置尿管，嚴(yán)重的進(jìn)行重建。目前，可以明確認(rèn)定為尿道成形術(shù)［6］的包括：陰莖帶蒂皮瓣尿道成形術(shù)、游離移植物尿道成形術(shù)、帶蒂皮瓣聯(lián)合游離移植尿道成形術(shù)、陰囊中隔皮瓣尿道成形術(shù)、會(huì)陰尿道造口術(shù)、組織工程化材料尿道成形術(shù)等等，在形式符合對(duì)受損尿道進(jìn)行結(jié)構(gòu)重建的手術(shù)。而臨床上手術(shù)成功度高達(dá)98．8%的尿道端—端吻合術(shù)是否屬于尿道成形術(shù)，筆者從以下角度分析。

尿道端—端吻合術(shù)是將狹窄段尿道及瘢痕組織進(jìn)行切除，而后充分游離遠(yuǎn)、近兩端正常尿道，進(jìn)行尿道黏膜與黏膜的端對(duì)端吻合手術(shù)，其最終目的是重建尿道的連續(xù)性。在2017 年度司法鑒定能力驗(yàn)證計(jì)劃項(xiàng)目《法醫(yī)臨床學(xué)傷殘程度鑒定（2017-CNAS Z0138）》中，有關(guān)尿道損傷遺有尿道狹窄，后期行尿道端—端吻合術(shù)，提供的傷殘等級(jí)能力驗(yàn)證鑒定書中，將此尿道端—端吻合術(shù)認(rèn)定為符合《分級(jí)》第5．7．5．8 條款規(guī)定的“尿道成形術(shù)”并鑒定為七級(jí)傷殘的，同時(shí)認(rèn)定為符合《工傷》第5．8．2．60 條款規(guī)定的“尿道修補(bǔ)術(shù)”并鑒定為八級(jí)傷殘的，能力驗(yàn)證結(jié)果給予了“滿意”［7］。因此，筆者認(rèn)為，尿道狹窄行端—端吻合術(shù)符合《分級(jí)》中規(guī)定的“尿道成形術(shù)”，類似手術(shù)中，只要通過改變尿道長(zhǎng)度、走行位置、組織結(jié)構(gòu)等以實(shí)現(xiàn)重建尿道結(jié)構(gòu)，最終實(shí)現(xiàn)排尿功能的，都可以符合《分級(jí)》中“尿道成形術(shù)”的認(rèn)定條件。

四、傷殘等級(jí)鑒定要點(diǎn)

（一）關(guān)于鑒定時(shí)機(jī)

尿道損傷后期可出現(xiàn)進(jìn)行性尿道狹窄，故鑒定時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)選在傷情（或殘情）穩(wěn)定后3 個(gè)月～6個(gè)月進(jìn)行（非傷后3 個(gè)月～6 個(gè)月）［2］，被鑒定人仍在進(jìn)行定期尿道擴(kuò)張的，不宜進(jìn)行鑒定。對(duì)于有鑒定時(shí)機(jī)要求的，如《工傷》第5．6．2．57 條款規(guī)定，應(yīng)該按時(shí)間要求進(jìn)行。適用《分級(jí)》進(jìn)行鑒定的，不宜過早地僅依據(jù)“尿道修補(bǔ)術(shù)”出具傷殘等級(jí)鑒定意見書。筆者根據(jù)既往鑒定工作經(jīng)驗(yàn)，建議在傷后1 年以上進(jìn)行，或停止擴(kuò)張術(shù)后3 個(gè)月～6 個(gè)月以上進(jìn)行鑒定。

鑒定實(shí)踐中，短于上述時(shí)間，且委托方或當(dāng)事人不要求考慮狹窄程度，認(rèn)可僅依據(jù)尿道修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定的，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)告知委托方，特別是要詳細(xì)告知被鑒定人（或其法定代理人），后期可能會(huì)出現(xiàn)尿道狹窄的情況，在征得其書面同意后，方可進(jìn)行鑒定。

（二）鑒定實(shí)施

傷殘等級(jí)鑒定中，鑒定人應(yīng)首先了解案情，通過案情資料了解被鑒定人受傷經(jīng)過，而后通過相關(guān)病歷資料、手術(shù)記錄、影像學(xué)檢查等明確尿道損傷位置及程度，再通過問詢被鑒定人排尿情況，了解其目前臨床表現(xiàn)。以尿道狹窄程度確定傷殘等級(jí)的，應(yīng)該要求被鑒定人提供鑒定近期的尿道造影檢查資料。同時(shí)，也可通過分析判斷多次逆行尿道造影檢查情況，分析判斷其殘情是否穩(wěn)定。

鑒定時(shí)還應(yīng)注意與先天性尿道畸形（如尿道下裂）、既往尿道損傷的鑒別，必要時(shí)需進(jìn)行傷病關(guān)系分析。女性尿道損傷鑒定的，對(duì)其進(jìn)行會(huì)陰部檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)該當(dāng)有鑒定機(jī)構(gòu)女性工作人員在場(chǎng)。不建議將被鑒定人會(huì)陰部照片作為鑒定意見書附件（附圖），如必需附圖，應(yīng)該進(jìn)行必要的遮擋，注意保護(hù)被鑒定人隱私。

尿道損傷的傷殘等級(jí)鑒定較為復(fù)雜，必要時(shí)可聘請(qǐng)相關(guān)臨床專家參與鑒定過程，以保障鑒定意見的客觀、公正、科學(xué)。