張磊,杜虎羽,史雪峰

(1.山西醫(yī)科大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院,山西 太原 030001;2.太原市中心醫(yī)院,山西 太原 030009)

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。目前臨床上常采用的術(shù)式有關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù),二者均能獲得良好的融合效果[2]。與開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)比較,關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)術(shù)中出血少、住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低[3-5]。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入,關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)越來越受到臨床醫(yī)師的青睞。為了提高臨床醫(yī)師對關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的認(rèn)識,本文對關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)近年來的研究進展進行了綜述。

1 關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的術(shù)前影像評估

目前X線檢查仍是評估踝關(guān)節(jié)疾病的重要方法,能夠評估骨侵蝕、骨丟失、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)畸形等[6]。關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)術(shù)前需拍攝患者負(fù)重下正側(cè)位X線片。在正位X線片上通過測量距骨傾斜角評估內(nèi)外翻畸形,通過測量脛骨關(guān)節(jié)面角(脛骨遠端關(guān)節(jié)面切線與脛骨縱軸所成夾角)評估脛骨遠端骨性畸形的程度,通過測量脛距角(脛骨縱軸和距骨軟骨下骨面切線在內(nèi)踝側(cè)所成夾角)評估距骨傾斜和脛骨遠端骨性畸形的合并畸形。在側(cè)位X線片上,通過測量脛骨遠端前傾角(脛骨遠端的關(guān)節(jié)面切線與脛骨縱軸所成夾角)評估踝關(guān)節(jié)的矢狀位畸形[7]。此外,對于合并脛骨干畸形或踝關(guān)節(jié)鄰近關(guān)節(jié)問題,可以考慮補充雙下肢全長X線片或足部X線片;另外,還可通過CT檢查評估關(guān)節(jié)面缺損或退行性改變[8]。

2 關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的適應(yīng)證

關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)適用于多種終末期踝關(guān)節(jié)炎的治療,如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、陳舊性剝脫性骨軟骨炎、特發(fā)性關(guān)節(jié)炎等,還適用于慢性踝關(guān)節(jié)感染、慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及神經(jīng)肌肉性踝關(guān)節(jié)疾病等[9]。目前在臨床上關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)多被用于創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)能夠減少對踝關(guān)節(jié)周圍組織結(jié)構(gòu)的破壞,降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。Bai等[11]認(rèn)為,對于合并血管損傷、糖尿病、既往感染及皮膚輕度缺血性壞死的終末期踝關(guān)節(jié)炎患者,關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)更具優(yōu)勢。

3 關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的禁忌證

合并踝關(guān)節(jié)畸形會影響關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的開展,但對于什么程度的踝關(guān)節(jié)畸形是關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的禁忌證,目前尚存在爭議。臨床上普遍認(rèn)為踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形≥15°是關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的禁忌證[12-13]。Dannawi等[14]比較了關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形≥15°和<15°患者的療效,結(jié)果顯示2組患者踝關(guān)節(jié)融合率和術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評分無顯著差異。Issac等[15]分別采用開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形≥15°的患者,結(jié)果顯示2組術(shù)后踝關(guān)節(jié)融合率無顯著差異。Gougoulias等[16]也認(rèn)為,可以采用關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形≥15°的患者,但該手術(shù)對術(shù)者的操作技巧要求較高。因此,臨床上將踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形≥15°作為關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的禁忌證不夠嚴(yán)謹(jǐn),臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者的實際情況選擇合適的術(shù)式。Schmid等[17]研究發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)可以通過軟組織松解及改變螺釘位置解決距骨傾斜問題;但對于脛骨遠端骨性畸形,關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合僅適用于脛骨關(guān)節(jié)面角<19°的患者,而對于嚴(yán)重的脛骨遠端骨性畸形患者,則需要采用開放性手術(shù)治療;對于由骨贅引起的踝關(guān)節(jié)矢狀位畸形,通過刮匙去除骨贅后可適當(dāng)復(fù)位距骨,因而踝關(guān)節(jié)矢狀位畸形不影響關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的正常進行。

對于距骨缺血性壞死是否是關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的禁忌證,不同研究結(jié)果分歧較大。Zvijac等[18]研究發(fā)現(xiàn),距骨嚴(yán)重缺血性壞死是關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)失敗的危險因素。Kendal等[19]的研究結(jié)果表明,關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療晚期距骨缺血性壞死的有效方法。因此,對于合并距骨缺血性壞死的患者能否采用關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療,還需要更多的臨床試驗予以驗證。此外,關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的手術(shù)禁忌證還有骨質(zhì)疏松、感染等。

4 關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的手術(shù)方式

4.1 手術(shù)入路的選擇關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)主要有前外側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路及后方入路。前內(nèi)側(cè)入路位于踝關(guān)節(jié)面水平、內(nèi)踝前方、脛前肌肌腱內(nèi)側(cè),前外側(cè)入路位于踝關(guān)節(jié)面水平、外踝前方、第三腓骨肌和趾伸總肌之間,后方入路一般位于踝關(guān)節(jié)面水平、緊貼跟腱的內(nèi)側(cè)或外側(cè)[20]。前側(cè)入路的組織結(jié)構(gòu)清晰,術(shù)者操作較為方便;因而臨床上關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)以前外側(cè)入路和前內(nèi)側(cè)入路為主[21]。但終末期踝關(guān)節(jié)炎患者的踝關(guān)節(jié)后方亦有骨贅形成、軟骨磨損,對此采用前方入路則難以處理。de Leeuw等[22]采用后方入路行關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療終末期創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)炎患者40例,隨訪結(jié)果顯示術(shù)后3個月患者均實現(xiàn)踝關(guān)節(jié)臨床融合,術(shù)后12個月均實現(xiàn)踝關(guān)節(jié)影像學(xué)融合。此外,張成昌等[23]采用前側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路的方法行關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù),并將后外側(cè)入路作為注水通道,以提高關(guān)節(jié)腔內(nèi)的注水壓力,結(jié)果顯示該方法能夠提高手術(shù)效率、減輕患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

4.2 螺釘內(nèi)固定的選擇

4.2.1螺釘?shù)念愋?螺釘內(nèi)固定是關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)最常用的固定方式。目前踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中螺釘內(nèi)固定多采用松質(zhì)骨螺釘,根據(jù)螺紋的多少可將螺釘分為全螺紋螺釘與半螺紋螺釘,根據(jù)是否有釘頭可分為普通空心螺釘和無頭加壓螺釘。Kamijo等[24]對3種空心螺釘(S1:螺紋長度16 mm,釘頭呈錐形;S2:螺紋長度20 mm,釘頭呈圓形;S3:螺紋長度22 mm,釘頭呈圓形)進行生物力學(xué)測試,結(jié)果顯示S1產(chǎn)生的最大壓力明顯大于S2和S3,提示釘頭呈錐形和短螺紋更有助于螺釘嵌入骨質(zhì)中,增強螺釘與松質(zhì)骨的結(jié)合。普通空心螺釘釘頭突出骨面,會刺激皮下軟組織,引起疼痛[25]。隨著醫(yī)療器械的不斷改進,無頭加壓螺釘逐漸在臨床上應(yīng)用。無頭螺釘可以完全進入骨頭內(nèi),進而避免釘頭突出骨面刺激軟組織。朱紹陽等[26]采用關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療終末期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎39例,術(shù)中均采用無頭加壓螺釘進行固定,結(jié)果顯示所有患者均骨性融合,提示無頭加壓螺釘內(nèi)固定的效果良好。Odutola等[27]研究發(fā)現(xiàn),在關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中采用無頭加壓螺釘內(nèi)固定,術(shù)后患者由于皮膚刺激而引起疼痛的發(fā)生率顯著降低。Gong等[28]采用尸體行踝關(guān)節(jié)融合術(shù),比較傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)頭半螺紋松質(zhì)骨螺釘和第二代全螺紋無頭加壓螺釘?shù)纳锪W(xué)特征,結(jié)果顯示2種螺釘均能夠獲得穩(wěn)定的內(nèi)固定,且二者內(nèi)固定壓力無顯著差異。Valiyev等[29]采用4種螺釘組合(2枚半螺紋松質(zhì)骨螺釘、1枚半螺紋松質(zhì)骨螺釘和1枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘、1枚半螺紋松質(zhì)骨螺釘和1枚無頭加壓螺釘、1枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘和1枚無頭加壓螺釘)進行踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定,以測試不同螺釘組合對踝關(guān)節(jié)融合術(shù)初始穩(wěn)定性的影響,結(jié)果顯示不同螺釘組合在脛距融合初始穩(wěn)定性和剛度方面無顯著差異。因此,在關(guān)節(jié)鏡踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中采用不同類型的螺釘進行內(nèi)固定均能獲得良好的融合效果,但無頭加壓螺釘能夠避免釘頭刺激皮膚,術(shù)后并發(fā)癥較少。

4.2.2螺釘?shù)臄?shù)量 臨床上采用關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)炎,多采用2枚或3枚螺釘進行內(nèi)固定。但關(guān)于不同數(shù)量螺釘對踝關(guān)節(jié)融合效果的影響,不同研究的結(jié)果尚存在分歧。Yoshimura等[30]研究結(jié)果顯示,螺釘?shù)臄?shù)量是影響關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)術(shù)后踝關(guān)節(jié)融合效果的重要因素。Goetzmann等[31]回顧性分析了111例采用關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療的終末期踝關(guān)節(jié)炎患者,其中采用2枚螺釘固定患者75例,采用3枚螺釘固定患者36例,結(jié)果顯示2枚螺釘固定組患者的踝關(guān)節(jié)不融合率為16.0%,3枚螺釘固定組患者的踝關(guān)節(jié)不融合率為 5.6%,提示3枚螺釘能夠提高踝關(guān)節(jié)的融合率。然而,Izzo等[32]采用Meta分析系統(tǒng)評價了關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中2枚螺釘內(nèi)固定和3枚螺釘內(nèi)固定的臨床療效和安全性,結(jié)果顯示3枚螺釘內(nèi)固定并沒有顯著降低踝關(guān)節(jié)不融合等并發(fā)癥的發(fā)生率。So等[33]研究發(fā)現(xiàn),增加第3枚螺釘會減少融合的關(guān)節(jié)面面積,并提出對于骨質(zhì)缺損患者,臨床醫(yī)師需慎重采用3枚螺釘固定。此外,Zwipp等[34]研究了采用4枚螺釘進行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的臨床療效,結(jié)果顯示72例患者平均隨訪5.9年,患者踝關(guān)節(jié)融合率98.6%。因此,目前對于關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中采用螺釘?shù)臄?shù)量,尚未有確切的答案,臨床醫(yī)師需結(jié)合患者的實際情況確定。

4.2.3螺釘?shù)闹萌胛恢?在關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中,螺釘?shù)闹萌胛恢脤τ邗钻P(guān)節(jié)的融合及穩(wěn)定性均具有重要意義。Zhu等[35]采用有限元模型探究了2枚螺釘?shù)?種置入方式,分別為“本壘打”置入(1枚螺釘自后踝外側(cè)進入距骨頸,另1枚螺釘自后踝中心進入距骨頸)、交叉橫向置入(1枚螺釘自內(nèi)踝進入距骨前部,另1枚螺釘自脛骨外側(cè)進入距骨)及平行螺釘置入(2枚螺釘均從脛骨后內(nèi)側(cè)平行進入距骨),結(jié)果顯示“本壘打”置入在應(yīng)力分布均勻性、抗屈曲強度、抗內(nèi)旋強度方面優(yōu)于交叉橫向置入和平行置入,而在抗背屈、內(nèi)外翻方面,平行置入優(yōu)于“本壘打”置入和交叉橫向置入。Wang等[36]采用有限元模型分析3枚螺釘?shù)?種置入方式(①3枚螺釘分別自后踝內(nèi)側(cè)進入距骨頭頸交界處、自脛骨前外側(cè)進入距骨后內(nèi)側(cè)角、自脛骨內(nèi)側(cè)進入距骨外側(cè)突;②3枚螺釘分別自后踝內(nèi)側(cè)進入距骨頭頸交界處、自脛骨前外側(cè)進入距骨后外側(cè)角、自脛骨前內(nèi)側(cè)進入距骨外側(cè)突;③3枚螺釘分別自后踝內(nèi)側(cè)進入距骨頭頸交界處、自脛骨前外側(cè)進入距骨后內(nèi)側(cè)角、自脛骨前內(nèi)側(cè)進入距骨后外側(cè)角;④3枚螺釘分別自后踝外側(cè)進入距骨頭頸交界處、自脛骨前外側(cè)進入距骨后內(nèi)側(cè)角、自脛骨內(nèi)側(cè)進入距骨外側(cè)突;⑤3枚螺釘分別自后踝外側(cè)進入距骨頭頸交界處、自脛骨前外側(cè)進入距骨后內(nèi)側(cè)角、自脛骨內(nèi)側(cè)進入距骨后外側(cè)角)的生物力學(xué)穩(wěn)定性,結(jié)果顯示置入方式①②③能夠避免3枚螺釘間互相碰撞,且具有更強的生物力學(xué)穩(wěn)定性。Yokoo等[37]回顧性分析了63例接受關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療患者的病例資料,根據(jù)踝關(guān)節(jié)融合情況將其分為正常融合組和延遲融合組,比較了2組患者踝關(guān)節(jié)矢狀位X線片上螺釘間距離(踝關(guān)節(jié)水平面上最前螺釘和最后螺釘之間的前后距離)與脛骨遠端寬度的比值,結(jié)果顯示正常融合組患者該指標(biāo)大于延遲融合組,且當(dāng)該指標(biāo)>57%時,術(shù)后延遲愈合或不愈合的發(fā)生率顯著降低。

4.3 踝關(guān)節(jié)炎合并畸形的矯正踝關(guān)節(jié)炎合并的畸形是由于距骨傾斜、旋轉(zhuǎn)、前移導(dǎo)致的。關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)由于操作空間有限,在處理踝關(guān)節(jié)炎合并的畸形時難度較大。但隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及和臨床醫(yī)師操作技術(shù)的不斷提高,關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)已被用于治療合并中重度畸形的踝關(guān)節(jié)炎。Bernasconi等[38]在關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中通過將3 mm的克氏針作為距骨驅(qū)動桿來控制距骨的傾斜和旋轉(zhuǎn)(即距骨操縱桿技術(shù)),進而對齊距骨并實現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)接觸。Guo等[39]采用關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療距骨傾斜超過15°的踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者,將1枚克氏針平行于脛骨遠端表面自前方插入踝關(guān)節(jié)的脛骨側(cè)、另1枚克氏針平行于距骨圓頂表面自前方插入踝關(guān)節(jié)的距骨側(cè),并使用牽引器和抗?fàn)恳骺刂瓶耸厢槾蜷_和關(guān)閉踝關(guān)節(jié)間隙,同時用另外2枚克氏針矯正距骨傾斜,結(jié)果顯示采用該方法能夠糾正傾斜角在15°～25°的距骨傾斜,并實現(xiàn)終末期踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者踝關(guān)節(jié)的良好融合。Saiga等[40]根據(jù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)溝是否有骨贅將39例內(nèi)外翻畸形患者分為有骨贅組和無骨贅組,2組患者均采用關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療,有骨贅組術(shù)中在關(guān)節(jié)鏡下切除踝關(guān)節(jié)外側(cè)溝骨贅,結(jié)果顯示2組患者的臨床療效相當(dāng),提示對于踝關(guān)節(jié)外側(cè)溝有骨贅的內(nèi)外翻畸形患者,可以通過術(shù)中切除骨贅矯正畸形,并獲得與無骨贅患者相當(dāng)?shù)呐R床療效。此外,距骨前移會增加足部杠桿臂的長度,從而增加足部相鄰關(guān)節(jié)的負(fù)荷。在關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中,常通過切除脛骨遠端后關(guān)節(jié)唇,促使距骨更好地向后移動,且關(guān)節(jié)鏡下腓腸肌退縮術(shù)對距骨后移至關(guān)重要[7]。

5 小 結(jié)

關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)適用于多種終末期踝關(guān)節(jié)炎的治療,是終末期踝關(guān)節(jié)炎治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。臨床上多通過X線檢查進行術(shù)前影像評估,為手術(shù)方案的制定提供依據(jù)。對于內(nèi)外翻畸形、距骨缺血性壞死等是否是關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的禁忌證,目前尚存在爭議。關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的手術(shù)入路有前外側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路及后方入路,臨床上以前方入路為主,但后方入路在處理踝關(guān)節(jié)后方骨贅形成及軟骨損傷方面更具優(yōu)勢,且多入路聯(lián)合使用也具有一定的優(yōu)勢。螺釘內(nèi)固定是關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的主要固定方式,但對于螺釘?shù)念愋?、?shù)量及置入方式,均未形成統(tǒng)一規(guī)范,臨床醫(yī)師可結(jié)合患者實際情況進行選擇。近年來關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)已取得巨大進步,但在許多方面尚未能形成統(tǒng)一的治療規(guī)范。因此,還需更多高質(zhì)量的臨床研究為制定關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的規(guī)范提供證據(jù)。