王彭禾,吳佳燕,朱廣平,沈佳怡,陳佳麗,金紅婷,童培建

(1.平湖市中醫(yī)院,浙江 平湖 314200;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,浙江 杭州 310053;3.浙江省中醫(yī)院,浙江 杭州 310006)

血友病是一種由凝血因子缺乏或基因突變引起的X染色體隱性遺傳性出血性疾病,該病主要分為血友病A型(凝血因子Ⅷ缺乏)和血友病B型(凝血因子Ⅸ缺乏)[1-2]。由于凝血因子的缺乏,大多數(shù)血友病患者自幼年起就容易出現(xiàn)自發(fā)性或輕微外傷引發(fā)的關(guān)節(jié)、肌肉等部位的反復(fù)出血,80%～90%的患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)出血,其主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹和疼痛[3]。膝關(guān)節(jié)是血友病患者最容易受影響的關(guān)節(jié),其次是肘、踝、髖和肩關(guān)節(jié)[4]。關(guān)節(jié)反復(fù)出血可引起慢性滑膜炎,如果不對(duì)此加以控制,將會(huì)進(jìn)一步破壞關(guān)節(jié)軟骨,進(jìn)而導(dǎo)致血友病性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,最終可導(dǎo)致患者殘疾。為了對(duì)血友病性滑膜炎(hemophilic synovitis,HS)的臨床和基礎(chǔ)研究提供理論支持及參考,本文就HS的研究進(jìn)展綜述如下。

1 HS的病因及發(fā)病機(jī)制

關(guān)節(jié)積血后,滑膜襯里細(xì)胞會(huì)在巨噬細(xì)胞和其他炎癥細(xì)胞的協(xié)助下開(kāi)始清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血,這個(gè)過(guò)程大約需要1周的時(shí)間[5];然而,在反復(fù)出血的情況下,積血量已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了滑膜的清除能力。紅細(xì)胞衍生鐵以滑膜含鐵血黃素的形式積累,從而引發(fā)滑膜炎癥[6]。含鐵血黃素滑膜比正常滑膜含有更多的炎癥細(xì)胞因子。在炎癥過(guò)程中,核因子-κB(nuclear factor-κB,NF-κB)相關(guān)信號(hào)通路起著關(guān)鍵作用。關(guān)節(jié)內(nèi)出血會(huì)導(dǎo)致NF-κB通路中的多個(gè)基因及反應(yīng)性促炎細(xì)胞因子表達(dá)上調(diào),其中反應(yīng)性促炎細(xì)胞因子主要包括白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-1β、IL-6、干擾素- γ和腫瘤壞死因子-α。此外,血友病患者滑膜中NF-κB受體激活因子的表達(dá)水平也相對(duì)較高[7]。

鐵可通過(guò)誘導(dǎo)DNA合成和細(xì)胞增殖,將薄滑膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉屎竦慕q毛膜;還可通過(guò)激活c-myc(一種與細(xì)胞增殖相關(guān)的原癌基因)和mdm2(一種靶向腫瘤抑制基因p53的蛋白質(zhì))的擴(kuò)增抑制滑膜細(xì)胞凋亡[8-9]。炎癥和肥厚滑膜的需氧量增加,可刺激血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)釋放。VEGF-A(被廣泛認(rèn)為是血管生成的主要介質(zhì))的高表達(dá),表明血友病滑膜不僅具有高度增生性,還高度新生血管化,這些特性促進(jìn)了局部和全身新血管的生成,同時(shí)也使其他未受影響的關(guān)節(jié)的血管數(shù)量增多。新生血管的質(zhì)量較差,這進(jìn)一步增加了關(guān)節(jié)內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)[7,10]。鐵、炎癥、肥厚滑膜和新生血管之間的相互作用可形成一個(gè)惡性循環(huán):關(guān)節(jié)反復(fù)地出血使滑膜的清潔能力過(guò)載,進(jìn)而導(dǎo)致增殖性滑膜炎和新血管生成;而血管不可逆的改變使關(guān)節(jié)更容易出血,進(jìn)一步增加滑膜病變的風(fēng)險(xiǎn),隨著時(shí)間的推移,關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨的破壞程度加重,最終演變成血友病性膝關(guān)節(jié)炎,可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[11]。

2 HS的診斷

HS的確診必須通過(guò)MRI和超聲檢查。MRI具有較好的軟組織對(duì)比度及空間分辨率,因此對(duì)于HS的診斷及治療尤為重要。MRI可以更好地檢測(cè)到軟骨下囊腫、軟骨丟失和含鐵血黃素沉積等異常表現(xiàn),能夠充分評(píng)估血友病患者的軟組織病變情況,因此MRI目前被公認(rèn)為血友病性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)[12-13]。在T1和T2成像中,早期出血呈高信號(hào),而當(dāng)出血逐漸轉(zhuǎn)化為含鐵血黃素沉積在滑膜上時(shí),則呈低信號(hào)[12]。關(guān)節(jié)經(jīng)過(guò)1次或多次出血,可能會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榛ぱ?而MRI檢查能確認(rèn)滑膜炎存在與否,以及嚴(yán)重程度。MRI檢查需要考慮一些問(wèn)題,如成本高、普及性有限、每次只能檢查1個(gè)關(guān)節(jié),以及兒童患者需要鎮(zhèn)靜處理等。此外,如果關(guān)節(jié)中存在大量的糖基化沉積物,MRI檢查可能會(huì)在檢測(cè)和評(píng)估滑膜肥大時(shí)產(chǎn)生誤導(dǎo)[14]。

目前,超聲檢查技術(shù)已經(jīng)能夠檢測(cè)和量化關(guān)節(jié)炎性疾病的活動(dòng)度,以及關(guān)節(jié)退行性改變[15]。雖然MRI被視為血友病性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn),但在評(píng)估滑膜肥厚方面,超聲檢查的敏感性卻更高[16]。有研究[17-18]發(fā)現(xiàn),在鑒別血腫和滑膜炎方面,超聲檢查的敏感性與MRI相當(dāng),且超聲檢查不僅可以確定出血的存在,還能發(fā)現(xiàn)病變關(guān)節(jié)周?chē)欠裼熊浗M織腫脹,以及腫脹的范圍和特點(diǎn)。超聲檢查在診斷青少年的炎性關(guān)節(jié)方面具有優(yōu)勢(shì),可以評(píng)估滑膜炎癥程度、關(guān)節(jié)軟骨厚度,并能區(qū)分滑膜出血與關(guān)節(jié)內(nèi)出血。與MRI相比,超聲檢查有諸多優(yōu)勢(shì),如檢查時(shí)間更短、成本更低、能夠同時(shí)檢查多個(gè)關(guān)節(jié),以及無(wú)需對(duì)兒童患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理等。

血友病患者出現(xiàn)急性關(guān)節(jié)內(nèi)出血時(shí),X線(xiàn)檢查能夠迅速發(fā)現(xiàn)異常情況,有助于及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。外傷后的數(shù)個(gè)小時(shí)內(nèi),可在X線(xiàn)片上觀(guān)察到關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪墊移位及關(guān)節(jié)脂肪間隙改變,例如髕上囊可能會(huì)變寬,或者出現(xiàn)脂肪-血液平面。X線(xiàn)檢查是診斷血友病性關(guān)節(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)方法,其特點(diǎn)是可以快速、直接地展現(xiàn)關(guān)節(jié)的特征性改變,因此得到了廣泛的應(yīng)用[16]。

3 HS的治療

慢性滑膜炎是血友病向血友病性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的必經(jīng)階段。血友病患者關(guān)節(jié)內(nèi)出血-滑膜炎-出血的惡性循環(huán)最終可導(dǎo)致血友病性關(guān)節(jié)炎,會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[18]。因此,HS的治療關(guān)鍵在于盡早去除增生的滑膜,打破關(guān)節(jié)內(nèi)出血-滑膜炎-出血的惡性循環(huán),有效控制關(guān)節(jié)內(nèi)出血。HS的主要治療目標(biāo)是清除含鐵血黃素、消除炎癥,以及進(jìn)行血管重塑[19-20]。

3.1 非手術(shù)治療世界血友病聯(lián)合會(huì)[21]制定的相關(guān)指南建議,關(guān)節(jié)病變的早期階段,在慢性滑膜炎持續(xù)存在的情況下,可采用非手術(shù)方法進(jìn)行治療,這些方法包括物理治療(旨在提高肌肉力量和關(guān)節(jié)功能)和選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑的使用(旨在減輕疼痛和炎癥)。若想延緩、停止甚至逆轉(zhuǎn)HS的疾病進(jìn)展,臨床醫(yī)生必須從病因下手,從根本上進(jìn)行治療。目前治療HS的非手術(shù)方法相對(duì)有限,主要包括凝血因子替代療法、抗炎治療、鐵螯合劑治療和富血小板血漿(platelet rich plasma,PRP)關(guān)節(jié)腔注射。

3.1.1凝血因子替代療法 凝血因子替代療法是目前預(yù)防血友病出血的主要方法,旨在控制急性關(guān)節(jié)內(nèi)出血或其他組織的大量出血,能夠通過(guò)補(bǔ)充外源性凝血因子,使凝血因子水平達(dá)到理想狀態(tài),從而改善患者的凝血功能[22-23]。然而,凝血因子替代療法通常需要終身使用,價(jià)格昂貴,因此在發(fā)展中國(guó)家的應(yīng)用受到限制。此外,凝血因子替代療法主要對(duì)血友病早期患者有預(yù)防出血的作用,但并不能從根本上解決滑膜增生及滑膜出血等問(wèn)題,因此難以有效地阻止病情的進(jìn)展。對(duì)于已經(jīng)患有關(guān)節(jié)炎的血友病患者,凝血因子替代療法的治療效果有限[24]。

3.1.2抗炎治療 有研究[25]發(fā)現(xiàn),IL-4和IL-10具有抑制促炎細(xì)胞因子的作用,并且還有保護(hù)軟骨和鎮(zhèn)痛的作用。有研究[26]發(fā)現(xiàn),在血友病小鼠模型中,通過(guò)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射IL-4和IL-10能夠減輕軟骨損傷,并緩解疼痛。Narkbunnam等[27-28]研究發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)內(nèi)出血后,在凝血因子補(bǔ)充劑中添加IL-6受體拮抗劑可緩解滑膜炎癥狀,并且還能減少滑膜增生、含鐵血黃素沉積及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。目前,阻斷IL-1的藥物已成功應(yīng)用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)及自身免疫性炎癥綜合征的治療[29]。雖然在血友病性關(guān)節(jié)炎患者中使用阻斷IL-1藥物的研究相對(duì)較少,但已有一些抗炎藥物在臨床使用;因此對(duì)于HS患者來(lái)說(shuō),未來(lái)還需進(jìn)行更多的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證這些藥物的有效性和安全性[25]。

3.1.3鐵螯合劑治療 鐵在血友病性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)損傷中起著關(guān)鍵作用,因此,研發(fā)一種能有效消除關(guān)節(jié)內(nèi)沉積鐵的方法很有必要。Kocaoglu等[30]研究發(fā)現(xiàn),將同種類(lèi)的血液和去鐵胺(一種親代鐵螯合劑)注入非血友病兔的膝關(guān)節(jié),可以觀(guān)察到關(guān)節(jié)中滑膜數(shù)量減少和軟骨退化。Nieuwenhuizen等[31]研究發(fā)現(xiàn),地拉羅司(鐵螯合劑)對(duì)血友病小鼠軟骨損傷的修復(fù)有積極作用,但對(duì)滑膜炎沒(méi)有影響。目前,關(guān)于鐵螯合劑治療HS的有效性及安全性仍在研究中,我們期待未來(lái)能夠在人體中應(yīng)用這一療法。

3.1.4PRP關(guān)節(jié)腔注射 PRP在骨科領(lǐng)域主要應(yīng)用于關(guān)節(jié)疾病的治療,如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎等疾病。PRP中所含的生長(zhǎng)因子可以減輕關(guān)節(jié)炎癥,并有助于改善由滑膜細(xì)胞、軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞所介導(dǎo)的多種生物反應(yīng)[32-33]。然而,目前有關(guān)PRP在血友病關(guān)節(jié)損傷中的治療機(jī)制尚未完全明確。Caviglia等[34]在1年的時(shí)間里為19例確診為HS的患者進(jìn)行了PRP關(guān)節(jié)腔注射,并在治療前后對(duì)受累關(guān)節(jié)的數(shù)量、活動(dòng)范圍、周徑,以及血友病聯(lián)合健康評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分等進(jìn)行了測(cè)定,結(jié)果顯示所有測(cè)量指標(biāo)均顯著改善,且未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng);因此認(rèn)為,PRP關(guān)節(jié)腔注射治療HS的效果良好,這可能與PRP中的生長(zhǎng)因子能通過(guò)抑制Fenton反應(yīng)來(lái)緩解關(guān)節(jié)損傷有關(guān)。但是有研究[35]發(fā)現(xiàn),PRP關(guān)節(jié)腔注射治療HS,僅能在短期內(nèi)緩解疼痛,長(zhǎng)期效果則較為有限。關(guān)于PRP關(guān)節(jié)腔注射治療HS的研究相對(duì)較少,且該療法通常被用于骨關(guān)節(jié)炎的治療,而非滑膜炎的治療。因此,關(guān)于PRP關(guān)節(jié)腔注射是否能有效緩解HS的癥狀,仍需要大量的研究來(lái)證實(shí)。我們認(rèn)為,在進(jìn)一步的、精心設(shè)計(jì)的研究完成之前,不建議對(duì)HS患者進(jìn)行PRP關(guān)節(jié)腔注射。

3.2 手術(shù)治療英國(guó)血友病中心醫(yī)生組織[36]制定的血友病相關(guān)指南中指出,如果慢性滑膜炎患者頻繁出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)出血(6個(gè)月內(nèi)同一關(guān)節(jié)內(nèi)出血2次或2次以上),則需要進(jìn)行手術(shù)治療。放射性同位素滑膜切除術(shù)(radiosynovectomy,RS)和化學(xué)性滑膜切除術(shù)是治療HS的首選方法,關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)和開(kāi)放性手術(shù)滑膜切除術(shù)則是備選方案。

3.2.1RS RS是指通過(guò)在關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用放射性同位素來(lái)去除滑膜的方法,在關(guān)節(jié)內(nèi)給藥后,放射性膠體會(huì)被炎癥滑膜中的巨噬細(xì)胞吞噬,隨后輻射會(huì)導(dǎo)致滑膜組織(包括血管和疼痛感受器)發(fā)生凝固性壞死、纖維化和硬化[37]。如果RS操作得當(dāng),放射性同位素只會(huì)因其低輻射范圍而對(duì)滑膜細(xì)胞產(chǎn)生影響,而不會(huì)對(duì)手術(shù)周?chē)浌?、骨骼或身體其他部位產(chǎn)生不良影響[38]。RS自20世紀(jì)50年代起就被用于治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,后來(lái)成為慢性滑膜炎相關(guān)關(guān)節(jié)病的替代療法,近年來(lái)逐漸用于治療HS[37]。需要注意的是,HS患者在接受RS之前需要補(bǔ)充凝血因子至正常水平。RS適用于每個(gè)月出血次數(shù)≤2次、非手術(shù)治療無(wú)效,以及關(guān)節(jié)功能良好、沒(méi)有不可逆關(guān)節(jié)破壞(即關(guān)節(jié)病變Ⅰ～Ⅲ級(jí))的血友病患者,而對(duì)于關(guān)節(jié)病變?yōu)棰艏?jí)的患者,一般不建議行RS[39]。RS的絕對(duì)禁忌證包括妊娠期、哺乳期,以及關(guān)節(jié)內(nèi)大量出血和關(guān)節(jié)感染等[40]。

最常用的放射性同位素包括檸檬酸膠體、硫化物膠體和磷鉻磷酸膠體[38,41-43]等,它們都是純?chǔ)掳l(fā)射器,具有適中的物理半衰期和有限的穿透能力,它們的穿透范圍分別為2.8 mm、1 mm、2.2 mm[44-46]。選擇放射性同位素時(shí)需要考慮一些問(wèn)題,如放射性同位素膠體顆粒的大小、釋放方式、半衰期及治療關(guān)節(jié)的大小等。并非所有的關(guān)節(jié)都適合使用同一種放射性同位素,不同的關(guān)節(jié)對(duì)放射性同位素的種類(lèi)及劑量有著不同的要求,例如檸檬酸膠體只適用于膝關(guān)節(jié)[37]。Badulescu等[38-39]推薦使用185 MBq的檸檬酸膠體行膝關(guān)節(jié)RS,使用56～74 MBq的硫化物膠體行肘關(guān)節(jié)RS,使用74 MBq的硫化物膠體行踝關(guān)節(jié)RS。Turkmen等[42]對(duì)接受檸檬酸膠體治療的67例HS患者(共82個(gè)膝關(guān)節(jié))進(jìn)行了相關(guān)研究,發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)出血量在治療后6個(gè)月減少了75%。Kachooei等[47]對(duì)20例HS患者進(jìn)行了硫化物膠體RS治療,1年后患者的關(guān)節(jié)內(nèi)出血次數(shù)減少、滑膜厚度降低,且疼痛評(píng)分下降、關(guān)節(jié)功能改善;然而術(shù)后部分患者出現(xiàn)了注射部位腫痛,但在進(jìn)行對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

RS術(shù)后局部可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng),如注射部位的潰瘍或放射性壞死等[48]。暴露于電離輻射可能會(huì)潛在地誘導(dǎo)染色體畸變,尤其是在幼兒群體中。Dunn等[49]報(bào)道,有2名兒童在接受磷鉻磷酸膠體RS后1年內(nèi)確診急性淋巴細(xì)胞白血病;然而,由于手術(shù)與白血病之間的時(shí)間間隔很短,磷鉻磷酸膠體與白血病之間的因果關(guān)系不能完全確立。目前,尚無(wú)確鑿證據(jù)表明RS與人類(lèi)惡性腫瘤之間存在直接關(guān)聯(lián)[50]。由上述研究結(jié)果可知,RS是治療早期HS的一種安全且有效的方法。

3.2.2化學(xué)性滑膜切除術(shù) 化學(xué)性滑膜切除術(shù)是一種在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射化學(xué)藥物(如利福平)的治療方法,雖然操作簡(jiǎn)單,凝血因子補(bǔ)充量較少,但控制出血的效果不佳。此外,化學(xué)性滑膜切除術(shù)的療效持續(xù)時(shí)間較短,術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、部分功能喪失和關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥,且反復(fù)進(jìn)行注射操作容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染[51]。Caruso等[52]的研究首次證實(shí)了利福平對(duì)于控制和緩解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的滑膜炎發(fā)展有積極作用。在一項(xiàng)雙盲研究[53]中,HS患者分別接受了500 mg利福平和10 mL氯化鈉溶液化學(xué)滑膜切除術(shù),結(jié)果顯示接受利福平治療的患者膝關(guān)節(jié)積液完全消失。Caviglia等[54]研究發(fā)現(xiàn),采用利福平化學(xué)滑膜切除術(shù)治療HS,適用于肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié),以及兒童患者。Suh等[51]研究發(fā)現(xiàn),利福平化學(xué)滑膜切除術(shù)在減少術(shù)后出血和緩解疼痛方面有優(yōu)勢(shì),尤其是在關(guān)節(jié)病變的早期階段,可通過(guò)保持關(guān)節(jié)狀態(tài)來(lái)防止關(guān)節(jié)間隙縮小。

與RS相比,利福平化學(xué)滑膜切除術(shù)在單次治療上的費(fèi)用相對(duì)較低,但該法適用的關(guān)節(jié)有限(常用于踝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)),且通常需要每周或每?jī)芍茏⑸?次利福平,以達(dá)到預(yù)期的治療效果[55]。由于每次注射利福平之前都需要將凝血因子補(bǔ)充至正常水平,這使利福平化學(xué)滑膜切除術(shù)的總治療費(fèi)用較RS更為昂貴。此外,注射利福平后可能會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛,尤其是在兒童患者首次注射后的1周,疼痛較為常見(jiàn);因此,在沒(méi)有合適的放射性藥物的情況下,化學(xué)滑膜切除術(shù)可作為RS的替代療法[53]。

3.2.3關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù) Wiedel[56]首次報(bào)道采用關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎。Rodriguez-Merchan[57]研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)連續(xù)3次嘗試RS失敗后,應(yīng)考慮采用關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)常用于膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的治療,其優(yōu)點(diǎn)包括創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后出血量少、住院時(shí)間短,以及術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大等。對(duì)于單關(guān)節(jié)受累的亞急性或慢性滑膜炎患者,如果經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月的非手術(shù)治療仍然無(wú)效,可考慮采用關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)[53]。所有計(jì)劃進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)的HS患者,術(shù)前都應(yīng)常規(guī)進(jìn)行抑制劑和X線(xiàn)檢查,因?yàn)楦咭种苿┑味群屯砥陉P(guān)節(jié)病變被認(rèn)為是該手術(shù)的相對(duì)禁忌證。Dunn等[49]研究發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)在治療膝、踝、肘關(guān)節(jié)滑膜炎方面有良好的療效,能夠有效減少出血發(fā)作的次數(shù)。

由于膝關(guān)節(jié)骨贅、骨骼畸形及關(guān)節(jié)內(nèi)出血,在進(jìn)行血友病患者膝關(guān)節(jié)后室的關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)可能會(huì)遇到困難。Yoon等[58]建議,對(duì)于存在膝關(guān)節(jié)畸形且處于關(guān)節(jié)內(nèi)出血期的HS患者,在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí),可采用2個(gè)前外側(cè)入路、2個(gè)髕上入路、2個(gè)后內(nèi)側(cè)入路及1個(gè)后側(cè)間室入路,以完整切除病變組織,從而有效降低出血量,減少對(duì)凝血因子的需求。與開(kāi)放性滑膜切除術(shù)相比,關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)可以有效降低關(guān)節(jié)內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)有助于維持關(guān)節(jié)功能。

3.2.4開(kāi)放性滑膜切除術(shù) 開(kāi)放性滑膜切除術(shù)作為一種治療HS的方法,最早由Storti等[59]提出,該手術(shù)通過(guò)切除病理性滑膜,有效地降低了關(guān)節(jié)內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn);然而,該手術(shù)的創(chuàng)傷相對(duì)較大,術(shù)后需要制動(dòng)及補(bǔ)充大量的凝血因子,因此延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間。開(kāi)放性滑膜切除術(shù)的并發(fā)癥主要包括關(guān)節(jié)感染、僵硬、骨折及大出血等。Rampal等[60]對(duì)23例接受開(kāi)放性滑膜切除術(shù)的HS患者進(jìn)行了8年左右的隨訪(fǎng),發(fā)現(xiàn)療效確切。一般情況下,完全切除滑膜是通過(guò)內(nèi)側(cè)髕旁長(zhǎng)切口和后外側(cè)切口來(lái)實(shí)現(xiàn)的。Mingo-Robinet等[61]報(bào)道了對(duì)21例血友病患者的32個(gè)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行開(kāi)放性滑膜切除術(shù)的結(jié)果,手術(shù)使用雙切口(前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)),術(shù)后患者的疼痛癥狀緩解、出血次數(shù)及出血量明顯減少,對(duì)凝血因子的需求也有所降低。Sneppen等[62]對(duì)接受開(kāi)放性滑膜切除術(shù)的HS患者進(jìn)行了相關(guān)研究,發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血量顯著減少,但考慮到術(shù)后不能早期進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng),因此認(rèn)為應(yīng)在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的情況下進(jìn)行該手術(shù)。van Vulpen等[53]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于HS患者,可采用后外側(cè)入路廣泛切除病變滑膜,同時(shí)進(jìn)行凝血因子的補(bǔ)充和功能鍛煉,可有效降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn),并縮短住院時(shí)間。

開(kāi)放性滑膜切除術(shù)治療血友病性關(guān)節(jié)炎或HS的效果,在很大程度上取決于開(kāi)始手術(shù)的時(shí)間,因此我們建議盡早手術(shù),尤其是年輕患者,早期手術(shù)可以獲得比老年患者更好的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是針對(duì)開(kāi)放性滑膜切除術(shù)等手術(shù)治療失敗后,受累關(guān)節(jié)走向終末期的最后選擇,多項(xiàng)研究[63-64]顯示,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療終末期血友病性關(guān)節(jié)炎方面具有顯著的療效。

4 HS未來(lái)的治療方法

由于關(guān)節(jié)炎癥和肥厚的滑膜需氧量增多,生長(zhǎng)因子(如VEGF)的釋放增加。VEGF能促進(jìn)局部和全身的新血管生成[65-66],因此使用VEGF抑制劑可抑制新血管生成,從而有效地防止新的脆性血管的形成,進(jìn)而避免新的出血事件發(fā)生。目前,針對(duì)VEGF的單克隆抗體已在臨床上用于治療某些轉(zhuǎn)移性腫瘤以及以新血管生成為特征的眼部疾病[67-69],但是尚無(wú)用于治療HS的臨床研究。此外,利用干細(xì)胞技術(shù)的基因治療和細(xì)胞治療,可通過(guò)刺激骨髓、進(jìn)行自體骨軟骨或同種異體骨移植,以及應(yīng)用間充質(zhì)干細(xì)胞或生長(zhǎng)因子等方法來(lái)實(shí)現(xiàn)軟骨的再生[70]。然而,目前以干細(xì)胞為基礎(chǔ)的細(xì)胞治療尚未被應(yīng)用于血友病患者的關(guān)節(jié)損傷治療中,因此其治療方式、劑量、療效和安全性等問(wèn)題尚有待研究。

5 小 結(jié)

慢性滑膜炎是血友病向血友病性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的一個(gè)重要標(biāo)志。在血友病的早期階段,可以通過(guò)加強(qiáng)肢體功能鍛煉來(lái)提高肌肉力量和關(guān)節(jié)功能。鑒于目前HS的非手術(shù)治療方式有限,療效和安全性尚不明確,且基本上無(wú)法有效延緩或逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)展;因此,在關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)不緩解的情況下,建議盡早進(jìn)行手術(shù)治療。在HS的治療方面,我們首先推薦RS,該法具有創(chuàng)傷小、療效顯著等優(yōu)點(diǎn),可有效延緩血友病性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展速度。目前,針對(duì)血友病的病因及癥狀的治療方式較多,但其療效和安全性需要進(jìn)一步深入研究。同時(shí),也希望一線(xiàn)科研工作者早日開(kāi)發(fā)出新的治療方式或藥物,從而更好、更徹底地減輕HS患者的痛苦。