陳騰 鄒強(qiáng) 蔣理云 周定一

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是骨傷科中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，近年來(lái)，KOA發(fā)病率逐年升高，且呈年輕化，已對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1-2]。既往西醫(yī)在KOA治療中采用階梯治療，但獲得的臨床效果不佳，停藥后癥狀反復(fù)，遷延不愈，使得部分患者最終采用膝關(guān)節(jié)置換等手術(shù)治療，嚴(yán)重影響患者身體健康及生活質(zhì)量，并增加了社會(huì)負(fù)擔(dān)及家庭成本[3]。中醫(yī)學(xué)在KOA治療中歷史悠久，依據(jù)其癥狀表現(xiàn)將其歸屬為“痹癥”范疇。KOA患者受寒、濕、痰、瘀等因素影響，導(dǎo)致骨節(jié)筋肉被侵蝕而發(fā)病，脾腎陽(yáng)虛型是該病常見(jiàn)證型，在臨床治療中應(yīng)以溫陽(yáng)散寒止痛為原則。真武湯能夠溫陽(yáng)利水，在四肢沉重疼痛、寒濕外滲等治療中獲得較好效果，是臨床治療KOA的常用組方[4]。另穴位貼敷可直接刺激膝關(guān)節(jié)穴位，達(dá)到調(diào)和氣血、疏經(jīng)通絡(luò)的效果，且具有無(wú)創(chuàng)性、安全性高、治療費(fèi)用低等特點(diǎn)[5]。鑒于此，本研究采用經(jīng)方真武湯聯(lián)合穴位貼敷治療脾腎陽(yáng)虛型KOA，旨在探究其臨床治療效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年9月-2022年3月于九江市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的脾腎陽(yáng)虛型KOA患者60例。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)外科學(xué)組2018年發(fā)布在《中華骨科雜志》上的診療指南，滿足下列診斷標(biāo)準(zhǔn)①+（②、③、④、⑤條中的任意2條）可診斷KOA。①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛；②經(jīng)X線片檢查（負(fù)重位或站立位）可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化或/和囊性改變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵時(shí)間≤30 min；⑤活動(dòng)時(shí)存在骨摩擦音（感）[6]。中醫(yī)診斷分型標(biāo)準(zhǔn)參照上?？茖W(xué)技術(shù)出版社出版的《中醫(yī)診斷學(xué)》（第6版）制定的7條標(biāo)準(zhǔn)：腰膝酸冷；形寒肢冷，尤以下肢為甚；神疲乏力；小便頻數(shù)；夜尿多；舌質(zhì)淡、苔白；脈軟弱無(wú)力[7]。包含以上至少4項(xiàng)確診。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有糖尿病、高血壓、肝腎功能異常、冠心病等慢性疾病；②近3個(gè)月內(nèi)行下肢或其他關(guān)節(jié)手術(shù)；③對(duì)本研究藥物過(guò)敏；④正在參與其他臨床試驗(yàn)；⑤體溫超過(guò)37.3 ℃。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和治療組，各30例。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均對(duì)本次研究知情。

1.2 方法 對(duì)照組采用穴位貼敷治療。選擇患側(cè)血海、足三里、犢鼻、陽(yáng)陵泉、鶴頂、內(nèi)膝眼、阿是穴，應(yīng)用江蘇艾澤生物材料有限公司出品的具有刺激穴位、通絡(luò)止痛作用，可達(dá)標(biāo)本兼治目的的敷貼，每次留置時(shí)間為3 h，每周1次，連續(xù)治療4周。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合真武湯治療。組方如下：淡附片10 g（先煎）、茯苓15 g、白芍15 g、炒白術(shù)10 g、生姜15 g。疼痛嚴(yán)重，加醋沒(méi)藥10 g，威靈仙、川芎各15 g；腫脹明顯，加蒼術(shù)、防己各10 g。煎煮前用水浸泡30 min，先用大火煮沸，隨后轉(zhuǎn)小火煎煮30 min后取汁300 mL分兩次服用，于早晚餐后溫服。連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）兩組臨床療效比較。治療后依據(jù)文獻(xiàn)[8]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)疼痛感明顯減輕[視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分明顯下降]，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善為顯效；膝關(guān)節(jié)疼痛感較治療前緩解（VAS評(píng)分降低），膝關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)為有效；膝關(guān)節(jié)疼痛感無(wú)緩解（VAS評(píng)分無(wú)明顯變化），膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為無(wú)效。總有效=顯效+有效。（2）兩組中醫(yī)癥候積分比較。分別于治療前及治療后對(duì)患者關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利、腰膝酸軟、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限、神疲乏力、自汗盜汗癥狀展開(kāi)評(píng)估，采用0、2、4、6分評(píng)分法，表示無(wú)癥狀、輕度、中度、重度，評(píng)分越高癥狀越嚴(yán)重。（3）兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較。抽取患者治療前及治療后5 mL清晨空腹靜脈血，測(cè)定全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度。（4）炎癥因子水平。采集治療前及治療后患者2 mL膝關(guān)節(jié)液，檢測(cè)白細(xì)胞介素-17（IL-17）和白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）水平，檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附法。（5）兩組生活質(zhì)量比較。于治療前、治療后采用關(guān)節(jié)炎影響評(píng)估表2（AIMS2）評(píng)估，包含軀體、社會(huì)、影響、工作及癥狀5個(gè)維度，分別包含12、4、5、2、3個(gè)條目，共130分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理，以（xˉ±s）表示計(jì)量資料，應(yīng)用t檢驗(yàn)，用率（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 治療組女18例，男12例；年 齡51～75歲，平 均（63.88±3.91）歲；病 史1～9年，平均（4.27±0.49）年；體重指數(shù)21.34～28.76 kg/m2，平均（25.06±0.74）kg/m2。對(duì)照組女16例，男14例；年齡52～76歲，平均（64.08±3.03）歲；病史1～9年，平均（4.02±0.51）年；體重指數(shù)21.50～28.88 kg/m2，平 均（24.98±0.75）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 相比對(duì)照組，治療組總有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.455，P=0.020），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組中醫(yī)癥候積分比較 治療前，兩組各中醫(yī)癥候積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，相比對(duì)照組，治療組各中醫(yī)癥候積分均更低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較[分，（）]

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較[分，（）]

表2 （續(xù)）

2.4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組各血液流變學(xué)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，相比對(duì)照組，治療組全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度均更低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較[mPa·s，（）]

表3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較[mPa·s，（）]

2.5 兩組炎癥因子水平比較 治療前，兩組IL-17、IL-1β水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，相比對(duì)照組，治療組IL-17、IL-1β水平均更低（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組炎癥因子水平比較[ng/L，（）]

表4 兩組炎癥因子水平比較[ng/L，（）]

2.6 兩組生活質(zhì)量比較 治療前，兩組AIMS2各維度評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，相比對(duì)照組，治療組AIMS2各維度評(píng)分及總分均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組AIMS2評(píng)分比較[分，（）]

表5 兩組AIMS2評(píng)分比較[分，（）]

表5 （續(xù)）

3 討論

中醫(yī)學(xué)中無(wú)KOA病名，依據(jù)其癥狀表現(xiàn)將其歸為“痹癥”“骨痹”等范疇，認(rèn)為該病的發(fā)生與發(fā)展是寒、濕、痰、瘀侵襲而致經(jīng)脈凝滯，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。脾腎陽(yáng)虛型是該病主要證型，中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，腎藏精，主骨，骨骼強(qiáng)勁需腎中精氣濡養(yǎng)，當(dāng)腎精不足時(shí)，則會(huì)造成骨骼失養(yǎng)后發(fā)病[9-10]。又因腎陽(yáng)缺乏，造成陰寒凝滯，津液無(wú)法順利流通，當(dāng)腎陽(yáng)虧虛，則易導(dǎo)致脾陽(yáng)虛弱，氣血虧虛，血脈不通，發(fā)為本病[11]。此外，本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以陽(yáng)氣不足為發(fā)病之本，寒痰濕瘀等陰濁之邪為致病之標(biāo)，當(dāng)“陽(yáng)化氣”不足，則會(huì)影響正常的“陰成形”，致使精血津液無(wú)法正常輸布，化生濕濁瘀結(jié)留滯于關(guān)節(jié)經(jīng)脈，于患者體內(nèi)積聚濁邪，日久成痹[12-14]。故中醫(yī)治療應(yīng)以溫補(bǔ)脾腎、散寒除濕、通絡(luò)止痛、活血消腫為基本原則。

炎癥反應(yīng)在KOA整個(gè)病程中起著重要的作用，IL-17、IL-1β為比較常見(jiàn)的反映炎癥的指標(biāo)。其中IL-17能夠增加軟骨基質(zhì)的降解能力，破壞關(guān)節(jié)軟骨，促使KOA進(jìn)展；IL-1β可加重關(guān)節(jié)滑膜炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)浸潤(rùn)性細(xì)胞及滑膜細(xì)胞間的反應(yīng)，其水平與炎癥嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，相比于對(duì)照組，治療組治療總有效率更高，中醫(yī)癥候積分、血液流變學(xué)各指標(biāo)水平及IL-17、IL-1β水平均更低，AIMS2各維度評(píng)分及總分均更高（P＜0.05），表明采用經(jīng)方真武湯配合穴位貼敷在脾腎陽(yáng)虛型KOA治療中可獲得確切的臨床效果，患者各臨床癥狀均得到有效緩解，血液流變學(xué)各指標(biāo)均得到改善，利于抑制炎癥反應(yīng)，有助于促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，提高患者生活質(zhì)量。穴位敷貼為中醫(yī)常用的外治法，本研究所使用的敷貼具有較好的通絡(luò)止痛、刺激穴位等作用，有助于達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，可促進(jìn)血液循環(huán)，以改善膝關(guān)節(jié)功能[15-17]。本研究中經(jīng)方真武湯組方中采用的淡附片散寒止痛、回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)；茯苓利水滲濕、健脾安神；白芍緩急止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；炒白術(shù)燥濕利水、健脾益氣；生姜解表散寒，諸藥合用，可奏健脾益腎、溫陽(yáng)止痛之效[18]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，茯苓能夠調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌水平，維持水電解質(zhì)的平衡，同時(shí)還具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能等多方面藥理作用，可增加人體免疫力及抵抗力[19]。白芍中的芍藥苷可作用于內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)，具有抗血小板聚集、抗氧化等作用，同時(shí)白芍還具有明顯的鎮(zhèn)痛作用，能夠有效緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛感。由此可見(jiàn)，經(jīng)方真武湯配合穴位貼敷在脾腎陽(yáng)虛型KOA治療中可獲得較好的臨床效果，應(yīng)用內(nèi)外兼治的方法調(diào)整氣血陰陽(yáng)，可恢復(fù)局部經(jīng)絡(luò)氣血疏導(dǎo)，達(dá)到“標(biāo)本兼治”的作用，患者接受度較高[20]。

綜上所述，經(jīng)方真武湯配合穴位貼敷治療脾腎陽(yáng)虛型KOA效果確切，能夠有效緩解患者膝關(guān)節(jié)不適癥狀，抑制炎癥反應(yīng)，改善局部血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)，提高患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。