陳傳琳 王強(qiáng)

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，近年來(lái)，隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)老齡化加劇，其發(fā)病率出現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，已成為威脅老年人群身體健康的重要疾病[1-2]。作為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的一種穿刺形式，經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺介入治療（PTI）在臨床治療藥物控制不良心絞痛和心肌梗死等冠心病中具有廣泛的應(yīng)用[3]。臨床研究表明，血管內(nèi)皮功能、機(jī)體抗炎能力是影響PTI 預(yù)后療效的重要因素，在PTI 術(shù)前采取一定藥物優(yōu)化措施可有效避免術(shù)后心肌損傷，提高臨床療效[4-5]。因此，如何改善PTI 患者圍手術(shù)期血管內(nèi)皮功能及炎癥狀態(tài)對(duì)于提高預(yù)后具有重要意義。阿托伐他汀是一種強(qiáng)效的降脂藥物，能夠通過(guò)改善患者血脂異常狀態(tài)，起到調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能及抗炎的作用[6]。本研究探討了阿托伐他汀聯(lián)合PTI 治療老年冠心病的臨床效果及對(duì)血管內(nèi)皮功能及相關(guān)炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院鷹潭醫(yī)療區(qū)2018 年1 月-2019 年7 月收治的老年冠心病患者120 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷符合文獻(xiàn)[7]《冠心病防治指南》中冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，藥物控制失敗，心功能Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期有過(guò)重大手術(shù)，既往有PTI 或冠狀動(dòng)脈手術(shù)史，合并惡性腫瘤、心源性休克、急性感染、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病等其他嚴(yán)重疾病，合并不可控性糖尿病或高血壓，嚴(yán)重肝腎功能障礙，過(guò)敏體質(zhì)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各60 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 方法 所有患者均行PTI 治療，對(duì)照組PTI 術(shù)前均口服阿司匹林（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100 mg）300 mg，氯吡格雷（生產(chǎn)廠家：深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542，規(guī)格：25 mg）300 mg，貝那普利（生產(chǎn)廠家：北京諾華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000292，規(guī)格：10 mg）20 mg，纈沙坦（生產(chǎn)廠家：桂林華信制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080820，規(guī)格：80 mg）80 mg 進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防；PTI 應(yīng)用AXIOM Artis FA 通用型血管造影系統(tǒng)（德國(guó)西門子），造影前應(yīng)用2 000 U 普通肝素動(dòng)脈內(nèi)注射，第一次球囊擴(kuò)張前，冠脈內(nèi)注射負(fù)荷量鹽酸替羅非班氯化鈉注射液[生產(chǎn)廠家：遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165，規(guī)格：100 mL∶鹽酸替羅非班（按C22H36N2O5S 計(jì)）5 mg 與氯化鈉0.9 g]25 μg/kg，60 s 內(nèi)完成，支架為雷帕霉素衍生物涂層支架（美國(guó)美敦力公司或雅培公司）；術(shù)后皮下注射5 000 U 低分子肝素，持續(xù)5～7 d；繼續(xù)服用阿司匹林300 mg/d，根據(jù)病情4 周后可調(diào)整為100 mg/d，長(zhǎng)期給藥；氯吡格雷150 mg/d，2 周后減半，持續(xù)給藥12 個(gè)月。同時(shí)根據(jù)病情采取相應(yīng)對(duì)癥治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，術(shù)前加用阿托伐他?。ㄉa(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407，規(guī)格：10 mg）10 mg/d，術(shù)后持續(xù)給藥12 個(gè)月，根據(jù)病情每4 周進(jìn)行一次劑量調(diào)整，每日最高不超過(guò)80 mg。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 心功能指標(biāo) 分別于治療前及術(shù)后1 周檢測(cè)心輸出量（CO）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）及收縮期末內(nèi)徑（LVSD），檢測(cè)儀器為飛利浦 IE33 型彩色多普勒超聲檢測(cè)儀，分別取連續(xù)3 個(gè)心動(dòng)周期的平均值即為所得值。

1.3.2 血清炎癥指標(biāo) 分別于治療前及術(shù)后1 周采集患者外周靜脈血3～5 mL，3 000 r/min 離心10 min后取血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）法檢測(cè)血清內(nèi)皮素-1（ET-1）、內(nèi)皮細(xì)胞特異性分子-1（ESM-1）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α），ET-1、ESM-1 試劑盒購(gòu)自上海生物制品研究所，hs-CRP、TNF-α 試劑盒購(gòu)自武漢明德生物科技公司，檢測(cè)操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3.3 臨床療效 參照文獻(xiàn)[7]《冠心病防治指南》，于術(shù)后1 周進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，顯效：患者治療后癥狀、體征消失，心電圖結(jié)果恢復(fù)正常；有效：治療后癥狀、體征明顯改善，心功能提高Ⅰ級(jí)，心電圖檢測(cè)結(jié)果ST 段回升程度≥0.5 mV 或房室傳導(dǎo)阻滯明顯改善；無(wú)效：治療后癥狀、體征及心電圖無(wú)變化。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。所有患者出院后隨訪6 個(gè)月，記錄6 個(gè)月內(nèi)不良心血管事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，支架植入數(shù)、心功能指標(biāo)及血清炎癥指標(biāo)等符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，臨床療效、心血管不良事件等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男41 例，女19 例；年齡60～76 歲，平均（66.21±7.36）歲；冠心病病程5～15 年，平均（8.78±1.56）年；心功能Killip分級(jí)：Ⅱ級(jí)37 例，Ⅲ級(jí)23 例；基礎(chǔ)疾病：糖尿病40 例，高血壓34 例，高脂血癥26 例。觀察組男40 例，女20 例；年齡60～78 歲，平均（65.76±7.47）歲；冠心病病程4～15 年，平均（8.83±1.75）年；心功能Killip 分級(jí)：Ⅱ級(jí)35 例，Ⅲ級(jí)25 例；基礎(chǔ)疾病：糖尿病42 例，高血壓37 例，高脂血癥28 例。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組血管病變及支架植入情況比較 兩組血管病變分布數(shù)及支架植入數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組血管病變及支架植入情況比較

2.3 兩組心功能變化情況比較 治療前，兩組CO、LVEF、LVDD 及LVSD 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周，兩組CO、LVEF 均升高，LVDD、LVSD 均降低（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1 周CO、LVEF 均高于對(duì)照組，LVDD、LVSD 均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前及術(shù)后心功能比較（）

表2 兩組治療前及術(shù)后心功能比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組血清炎癥指標(biāo)變化情況比較 治療前，兩組ET-1、ESM-1、hs-CRP、TNF-α 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周，兩組ET-1、ESM-1、hs-CRP、TNF-α 均降低（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1 周ET-1、ESM-1、hs-CRP、TNF-α 均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前及術(shù)后血清炎癥指標(biāo)比較（）

表3 兩組治療前及術(shù)后血清炎癥指標(biāo)比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組臨床療效情況比較 觀察組總有效率96.67%高于對(duì)照組的86.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.928，P=0.043），見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.6 兩組術(shù)后不良心血管事件情況比較 出院后隨訪6 個(gè)月內(nèi)，觀察組術(shù)后不良心血管事件總發(fā)生率6.67%低于對(duì)照組的18.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后不良心血管事件比較[例（%）]

3 討論

PCI 作為冠心病臨床重要治療手段，近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高及醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)，經(jīng)PCI 術(shù)治療后多數(shù)患者能獲得較好的預(yù)后，患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)逐漸減少，死亡率降低，但術(shù)后患者仍存在心肌缺損等并發(fā)癥，這也是導(dǎo)致術(shù)后不良心血管事件的重要原因[8]。與經(jīng)股動(dòng)脈穿刺相比，PTI穿刺淺，可有效避免神經(jīng)損害，降低血腫及動(dòng)靜脈瘺，減少術(shù)后不良心血管事件。有研究顯示，PTI術(shù)后肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白升高的發(fā)生率高達(dá)25%～40%[9]，甚至有報(bào)道指出，肌鈣蛋白升高概率高達(dá)70%[10]。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，PTI 可激活患者外周血淋巴細(xì)胞，提高機(jī)體氧化應(yīng)激水平，造成血管內(nèi)皮損傷，hs-CRP、TNF-α 等炎癥因子表達(dá)增加，而機(jī)體血管內(nèi)皮功能及炎癥程度與預(yù)后存在密切的關(guān)系[11]。王爽等[12]研究表明，對(duì)PTI 圍手術(shù)期患者進(jìn)行抗炎處理可有效提高預(yù)后療效，減少術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率。Gori[13]報(bào)道顯示，提高患者血管內(nèi)皮功能，有助于促進(jìn)血液微循環(huán)、改善血液流變性，提高臨床療效，減少血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后心功能改善效果優(yōu)于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組。結(jié)果提示，阿托伐他汀聯(lián)合PTI 治療冠心病的效果顯著，與王大強(qiáng)等[14]相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。

目前，臨床上多采用阿司匹林、貝那普利、氯吡格雷及硝酸甘油等藥物進(jìn)行冠心病的二級(jí)預(yù)防，雖然能取得一定短期療效，但中遠(yuǎn)期效果不夠理想。阿托伐他汀是他汀類藥物的典型代表，是臨床重要降脂藥物之一，具有降血脂、抑制血小板聚集、改善血管內(nèi)皮功能等多重作用。由于PTI 術(shù)中球囊擴(kuò)張時(shí)，可導(dǎo)致斑塊局部表面出現(xiàn)破裂，造成血管內(nèi)皮損傷，提高術(shù)后不良心血管事件發(fā)生概率。陸勇良[15]研究顯示，PTI 圍手術(shù)期給予阿托伐他汀，可改善患者機(jī)體氧化應(yīng)激能力，改善血管內(nèi)皮功能，保護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)及功能完整性，減少術(shù)中球囊擴(kuò)張時(shí)造成的損傷，有利于預(yù)后。ET-1、ESM-1 是由內(nèi)皮細(xì)胞分泌的活性物質(zhì)，是內(nèi)皮功能重要標(biāo)志物，可促使血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移，ET-1、ESM-1的異常表達(dá)與血管舒縮功能異常密切相關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后ET-1、ESM-1 水平的改善效果優(yōu)于對(duì)照組，提示阿托伐他汀有助于改善PTI 患者術(shù)后血管內(nèi)皮功能，與唐群中等[17]相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。

除血管內(nèi)皮損傷外，炎癥反應(yīng)也是影響PTI 患者預(yù)后的重要因素。炎癥可導(dǎo)致血管周圍局部單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，促進(jìn)脂質(zhì)沉積和血管斑塊破裂，在動(dòng)脈粥樣硬化病變過(guò)程發(fā)揮重要樞紐性作用[18]。hs-CRP 是體內(nèi)重要炎癥標(biāo)記物之一，其水平高低直接反映機(jī)體炎癥程度，目前，hs-CRP 已作為急性冠狀動(dòng)脈綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在預(yù)測(cè)斑塊穩(wěn)定及心血管事件中發(fā)揮重要作用[19]。另有研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α 濃度增高與代謝和細(xì)胞紊亂相關(guān)，是中老年早期動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志之一，同時(shí)，TNF-α 濃度還與高脂血癥、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇等密切相關(guān)[20]。而阿托伐他汀除具有改善內(nèi)皮功能外，還具有較強(qiáng)的抗炎能力。謝愛(ài)華等[21]報(bào)道顯示，阿托伐他汀可降低PTI 術(shù)后患者外周血hs-CRP、TNF-α 及白介素-6（IL-6）等炎癥因子表達(dá)水平及不良心血管事件發(fā)生率，與本研究結(jié)果一致，本研究中，觀察組術(shù)后hs-CRP、TNF-α 均明顯低于對(duì)照組，術(shù)后心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組。結(jié)果提示，阿托伐他汀聯(lián)合PTI 可抑制hs-CRP、TNF-α 等炎癥因子釋放，降低患者炎癥程度，減少心血管事件。

綜上所述，阿托伐他汀聯(lián)合PTI 治療老年冠心病的臨床效果滿意，可顯著改善患者心功能及血管內(nèi)皮功能，降低炎癥反應(yīng)程度，從而能夠更大程度減少心肌損傷及術(shù)后不良心血管事件，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。