■ 周 青 陳曉云 單苗苗 袁炳鑫 郭 瓊 牛瑞超 王培承 李 偉

風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向型的內(nèi)部控制就是對組織內(nèi)外部環(huán)境中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別并分析其影響，根據(jù)分析結(jié)果有針對性地采取內(nèi)部控制策略來應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)[1]。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要組成部分[2]，是新時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革的主體。只有保證公立醫(yī)院健康高效平穩(wěn)運(yùn)行，才能為全方位全周期保障人民群眾身體健康奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[3]。隨著醫(yī)療服務(wù)市場開放程度逐漸增大，公立醫(yī)院面臨的各類風(fēng)險(xiǎn)制約著醫(yī)院的良性發(fā)展[4]。逐步改革公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)運(yùn)行的運(yùn)行新機(jī)制是當(dāng)前階段公立醫(yī)院的主要發(fā)展任務(wù)和目標(biāo)。因此，全面、系統(tǒng)、科學(xué)、規(guī)范的公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)體系的構(gòu)建研究，成為目前公立醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容[5]。

《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》[6]為內(nèi)部控制的開展提供了框架性政策和理論依據(jù)，但缺乏具體實(shí)施細(xì)則和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本研究基于風(fēng)險(xiǎn)管理理論，確定控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評估、控制活動(dòng)、信息與溝通和監(jiān)督5個(gè)評價(jià)維度，通過德爾菲法和層次分析法相結(jié)合的方式，構(gòu)建全面綜合的內(nèi)部控制環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)指標(biāo)體系。公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境影響因素的分析，對規(guī)范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)境、提升公立醫(yī)院管理水平具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究中公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的資料來源：(1)國內(nèi)外文獻(xiàn)研究中的公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)指標(biāo)；(2)現(xiàn)有醫(yī)院管理政策文件，如國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局2020年頒布的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》和《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，財(cái)政部頒布的《2020年度行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報(bào)告》；(3)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)2019年頒布的《公立醫(yī)院章程范本》；(4)對各級政府管理部門和醫(yī)院管理者進(jìn)行問卷調(diào)查獲取相關(guān)指標(biāo)。

1.2 研究方法

1.2.1 德爾菲法確定指標(biāo)體系。衛(wèi)生行政部門專家及三甲醫(yī)院審計(jì)專家22名，其中三甲醫(yī)院專家16名，工作超過10年的20名，副高及以上職稱18名。專家針對公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)指標(biāo)的重要性、敏感性、可操作性和可測量性，按照從優(yōu)到劣的程度，采用 Likert 5點(diǎn)計(jì)分法依次賦分5～1分。通過2輪專家咨詢，根據(jù)專家意見修改指標(biāo)體系，并增加指標(biāo)權(quán)重賦值表。利用 Excel 2009 軟件對咨詢結(jié)果進(jìn)行錄入，利用 SPSS 16.0 軟件統(tǒng)計(jì)專家權(quán)威程度和專家協(xié)調(diào)系數(shù)[7]。

1.2.2 層次分析法[8]確定指標(biāo)權(quán)重。(1)建立遞階層次結(jié)構(gòu)。本研究層次結(jié)構(gòu)共3層，目標(biāo)層為公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)指標(biāo)體系，準(zhǔn)則層為一級指標(biāo)、二級指標(biāo)，方案層為三級指標(biāo)。(2)構(gòu)建判斷矩陣。專家咨詢后利用專家對各評價(jià)指標(biāo)評分構(gòu)造判斷矩陣；確立各級指標(biāo)權(quán)重系數(shù)。(3)一致性檢驗(yàn)。CI為一致性指標(biāo)，CI＝(λmax-n)/(n-1)，λmax為最大特征根，n為矩陣階數(shù)。一致性比率CR＝CI/RI，當(dāng)CR小于0.10，判斷矩陣的邏輯具有合理性，其一致性可以接受，權(quán)重系數(shù)結(jié)果可靠。

2 結(jié)果與分析

2.1 專家信息

2.1.1 專家積極系數(shù)。專家積極系數(shù)反映調(diào)查者對該研究的參與程度。一般用專家咨詢表的回收率來考量，專家咨詢表回收率越高，則表明專家調(diào)查結(jié)果越好[9]。本次問卷第1輪專家咨詢發(fā)放問卷22份，回收有效問卷22份，有效率100%；第2輪咨詢向第1輪的22位專家發(fā)放問卷，回收有效問卷21份，有效率95.5%。

2.1.2 專家權(quán)威程度。用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，主要由專家對研究內(nèi)容的熟悉程度和專家對指標(biāo)打分時(shí)的判斷依據(jù)所決定。一般認(rèn)為權(quán)威系數(shù)值越大說明專家的權(quán)威程度越高。該問卷2輪專家權(quán)威系數(shù)均約為0.9，說明專家權(quán)威程度較高。

2.1.3 專家協(xié)調(diào)系數(shù)。專家協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall W)是確定咨詢專家對每項(xiàng)指標(biāo)的評價(jià)意見是否存在較大分歧的重要參考。本研究協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果可取，說明專家意見一致性較好。

2.2 德爾菲調(diào)查結(jié)果

2.2.1 指標(biāo)篩選原則。查閱相關(guān)文獻(xiàn)和政策文件，初步構(gòu)建公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)指標(biāo)庫。初選指標(biāo)有一級指標(biāo)5項(xiàng)、二級指標(biāo)23項(xiàng)、三級指標(biāo)87項(xiàng)。

2.2.2 指標(biāo)體系構(gòu)建。第1輪專家咨詢結(jié)果中，滿足算術(shù)均數(shù)＜4.459、滿分比＜0.599、變異系數(shù)＞0.163中兩項(xiàng)的為刪除指標(biāo)；第2輪咨詢結(jié)果中，滿足算術(shù)均數(shù)＜4.563、滿分比＜0.661、變異系數(shù)＞0.138中兩項(xiàng)的為刪除指標(biāo)。根據(jù)2輪專家咨詢意見，剔除了無效指標(biāo)，并將執(zhí)行機(jī)制中的“分崗定權(quán)”“分級授權(quán)”和“分事行權(quán)”合并為1項(xiàng)指標(biāo)，最終形成5項(xiàng)一級指標(biāo)、18項(xiàng)二級指標(biāo)和58項(xiàng)三級指標(biāo)的指標(biāo)體系。利用層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重，見表1；權(quán)重最高的前7位指標(biāo)見表2。

表1 公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)指標(biāo)與權(quán)重

表2 公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)三級指標(biāo)中組合權(quán)重前7位

3 討論與建議

在上述7項(xiàng)最重要指標(biāo)中，風(fēng)險(xiǎn)評估二級指標(biāo)中涉及“醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)的明確性”“風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化性、科學(xué)性”以及“風(fēng)險(xiǎn)清單及應(yīng)對措施”3項(xiàng)三級指標(biāo)；信息溝通二級指標(biāo)中涉及“數(shù)據(jù)安全管理”“內(nèi)部控制關(guān)鍵點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)嵌入”2項(xiàng)三級指標(biāo)；監(jiān)督二級指標(biāo)中涉及“審計(jì)對內(nèi)部控制的監(jiān)督與評價(jià)”指標(biāo)。在此，就以上方面對加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行分析。

3.1 明確風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)，細(xì)化分解落實(shí)職責(zé)

“醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)的明確性”權(quán)重在內(nèi)部控制環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)體系綜合權(quán)重中排在首位。目標(biāo)設(shè)定是風(fēng)險(xiǎn)管理的首要環(huán)節(jié)，建立在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境評估以及經(jīng)營能力評價(jià)基礎(chǔ)上，體現(xiàn)了醫(yī)院管理者的經(jīng)營能力和風(fēng)險(xiǎn)偏好。目標(biāo)分解落實(shí)到位，相關(guān)業(yè)務(wù)部門運(yùn)營目標(biāo)清晰，職責(zé)范圍和工作標(biāo)準(zhǔn)界定清晰，才會(huì)有效降低醫(yī)院運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)營目標(biāo)的最終實(shí)現(xiàn)。目標(biāo)設(shè)定首先是頂層設(shè)計(jì)，明確醫(yī)院的長期、中期和短期目標(biāo)，逐步分解細(xì)化到部門，落實(shí)到部門職責(zé)和崗位職責(zé)。公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)資產(chǎn)管理、財(cái)務(wù)管理、績效管理等各級各類財(cái)經(jīng)政策文件規(guī)定，對內(nèi)部控制環(huán)境進(jìn)行充分調(diào)研，并在業(yè)務(wù)部門專家充分醞釀基礎(chǔ)上，制訂出明確、細(xì)化的內(nèi)部控制目標(biāo)。目標(biāo)應(yīng)能夠量化和衡量、緊密貼合管理實(shí)際并符合醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)院管理者應(yīng)改變觀念，提高對風(fēng)險(xiǎn)管理重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境的調(diào)研和應(yīng)對，規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部控制工作。

3.2 根據(jù)不同業(yè)務(wù)要求設(shè)計(jì)安全管理措施，保障數(shù)據(jù)安全

“數(shù)據(jù)安全管理”指標(biāo)權(quán)重在內(nèi)部控制環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)體系的綜合權(quán)重中排第2位，由此看出信息安全防范對于醫(yī)院的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)防范發(fā)揮著非常重要的作用。信息系統(tǒng)的安全管理包括數(shù)據(jù)安全與網(wǎng)絡(luò)安全。2022年4月，《公立醫(yī)院運(yùn)營管理信息化功能指引》正式出臺(tái)，為公立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的規(guī)范化、科學(xué)化提供了操作依據(jù)。超級用戶的普遍存在、操作權(quán)限的不規(guī)范設(shè)置與使用管理缺乏監(jiān)督、不相容崗位在系統(tǒng)中不能有效分離等問題容易導(dǎo)致數(shù)據(jù)被篡改、信息泄露、決策失誤，甚至出現(xiàn)貪污腐敗、營私舞弊等不良現(xiàn)象。因此，醫(yī)院管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全性、機(jī)密性成為醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理中非常重要的一環(huán)。數(shù)據(jù)安全涉及數(shù)據(jù)的輸入、處理及輸出等諸多環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院須根據(jù)不同業(yè)務(wù)類別的安全級別，設(shè)計(jì)、實(shí)施和改進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下的醫(yī)院系統(tǒng)安全管理和技術(shù)控制措施，加強(qiáng)對輸入環(huán)節(jié)中不同崗位操作權(quán)限的控制、輸出信息的安全管理措施、規(guī)范操作流程及數(shù)據(jù)處理的標(biāo)準(zhǔn)及程序，以防范出現(xiàn)任何泄漏及篡改數(shù)據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)[10]。同時(shí)，分類明確備份頻率和備份系統(tǒng)數(shù)據(jù)，做好數(shù)據(jù)保存。

3.3 明確風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)，建立符合醫(yī)院管理實(shí)際的風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)和程序

風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)的制定主要取決于風(fēng)險(xiǎn)評估人員對業(yè)務(wù)流程關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的認(rèn)識(shí)。通過對公立醫(yī)院不同層級組織結(jié)構(gòu)、崗位職責(zé)和業(yè)務(wù)流程等環(huán)節(jié)的調(diào)查分析，根據(jù)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》中的關(guān)注事項(xiàng)分成單位層面、業(yè)務(wù)層面[11]，在內(nèi)部控制環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)指標(biāo)框架基礎(chǔ)上，對相關(guān)事項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)影響程度、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率等影響因素的風(fēng)險(xiǎn)重要性進(jìn)行排序，將風(fēng)險(xiǎn)等級予以量化，從而明確在管理過程中需著重關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上，制定內(nèi)部評價(jià)測試范圍及標(biāo)準(zhǔn)，探索建立一套適合醫(yī)院管理實(shí)際的公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)體系。

3.4 融風(fēng)險(xiǎn)管理功能于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制功能

要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)與內(nèi)部控制功能，首先要提高對內(nèi)部控制信息化工作的重視程度，做好部門間的協(xié)調(diào)與溝通工作。其次，要按照“職權(quán)法定，權(quán)責(zé)一致”的要求，進(jìn)一步明確崗位職責(zé)與監(jiān)督機(jī)制[12]，梳理內(nèi)部控制制度及流程，明確風(fēng)險(xiǎn)管理節(jié)點(diǎn)要求，編制目標(biāo)明確、思路清晰的功能需求說明書。最后，與信息部門有效對接，實(shí)現(xiàn)申請、審批、執(zhí)行、結(jié)算等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)全過程的“人控”到“機(jī)控”，將經(jīng)濟(jì)活動(dòng)內(nèi)部控制方法及措施嵌入信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制功能[13]。

3.5 全面深入挖根源、找原因，制訂應(yīng)對方案，做好風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對工作

風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對是在對醫(yī)院管理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)梳理與重要性排序基礎(chǔ)上，列出風(fēng)險(xiǎn)清單并制定出應(yīng)對方案予以實(shí)施的過程。風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對是風(fēng)險(xiǎn)管理過程是否能實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，是風(fēng)險(xiǎn)是否能有效避免的決定因素。公立醫(yī)院應(yīng)高度重視風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對環(huán)節(jié)，深入挖掘風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對原因，制訂具體、全面和可操作的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對方案。

3.6 重視發(fā)揮審計(jì)、紀(jì)委監(jiān)督與評價(jià)職能，督促立行立改

公立醫(yī)院不論是管理崗位的決策權(quán)、人事權(quán)、財(cái)務(wù)權(quán)、基建權(quán)、采購權(quán)，還是醫(yī)療崗位的處方權(quán)和耗材使用權(quán)，都具有較大的專業(yè)性與自由裁量權(quán)，因此也提供了廉政風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的空間[14-16]?！秾徲?jì)署關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)定》將貫徹落實(shí)國家重大方針政策情況作為內(nèi)部審計(jì)的重要職責(zé)。公立醫(yī)院應(yīng)引進(jìn)或培養(yǎng)具備法律、計(jì)算機(jī)和醫(yī)療管理等方面知識(shí)的人才，打造一支素質(zhì)高、作風(fēng)硬的內(nèi)部審計(jì)和紀(jì)檢監(jiān)督隊(duì)伍。審計(jì)部門應(yīng)把加強(qiáng)內(nèi)部控制審計(jì)和國家重大政策方針落實(shí)情況作為工作重點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)管理風(fēng)險(xiǎn)，和紀(jì)委形成合力，明確工作側(cè)重點(diǎn)及分工，對黨的方針政策執(zhí)行情況和內(nèi)部控制執(zhí)行中的風(fēng)險(xiǎn)及其防控落實(shí)情況，及時(shí)提出意見和建議，督促立行立改，共同構(gòu)筑內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)防控的牢固防線。