■ 劉木子 屈曉遠(yuǎn) 張艷麗 周園娜 李志慧

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確指出要遵循公平公正原則，以農(nóng)村和基層為重點(diǎn)，推動健康領(lǐng)域基本公共服務(wù)均等化，實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋，促進(jìn)社會公平[1]。當(dāng)前隨著分級診療制度和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不斷推進(jìn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)也日益健全和完善。基層衛(wèi)生資源作為實(shí)現(xiàn)分級診療的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，是實(shí)現(xiàn)“人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)”和“全民健康”的核心，其配置是否合理對于解決“看病難、看病貴”問題、提升基層衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性、實(shí)現(xiàn)“健康中國2030”戰(zhàn)略目標(biāo)具有重要意義[2]?！丁笆濉毙l(wèi)生與健康規(guī)劃》《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》均提出要優(yōu)化我國衛(wèi)生資源配置、提高衛(wèi)生資源配置的可及性和公平性。2020年，《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》中指出，完善公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，強(qiáng)化基層公共衛(wèi)生體系。由此可見，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置仍是“十四五”期間衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展必須面臨的問題。因此，本文基于集聚度分析“十三五”期間基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置的公平性，并使用灰色關(guān)聯(lián)模型分析“人口公平性”與“地理公平性”下的影響因素，為我國“十四五”期間基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究使用的數(shù)據(jù)主要來自于2017-2021年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》將我國劃分為東、中、西部地區(qū)，本研究不含港澳臺地區(qū)。東部地區(qū)包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南11個(gè)省、直轄市；中部地區(qū)包括黑龍江、吉林、山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南8個(gè)?。晃鞑康貐^(qū)包括內(nèi)蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆12個(gè)省、自治區(qū)、直轄市[3]。地理面積以及人口指標(biāo)數(shù)據(jù)來自《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》。本文采用基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源3個(gè)指標(biāo)來測度基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置公平性。

1.2 研究工具

袁素維等[4]提出衛(wèi)生資源配置集聚度(health resources agglomeration degree，HRAD)的概念，指某一地區(qū)占上一層次區(qū)域1%的土地面積上集聚的衛(wèi)生資源比重，其公式：HRADi=(HRi/HRn)×100%/[(Ai/An)×100%]=(HRi/Ai)(HRn/An)。HRADi為某地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度，HRi為i省所擁用的衛(wèi)生資源數(shù)，HRn為各省衛(wèi)生資源總量，Ai為i省的土地面積，An為全國土地面積。在評價(jià)衛(wèi)生資源配置狀況時(shí)，需要與人口分布進(jìn)行比較。人口集聚度[5](population agglomeration degree，PAD)指某一地區(qū)占上一層次區(qū)域1%的土地面積上集聚的人口比重。其公式：PADi=(Pi/Pn)×100%/[(Ai/An)×100%]=(Pi/Ai)/(Pn/An)。PADi為人口集聚度，Pi為i省的人口數(shù)量，Pn為全國人口總量?；诩鄱仍u價(jià)衛(wèi)生資源時(shí)，當(dāng)HRADi大于1，表明該省衛(wèi)生資源按地理配置公平性較高。當(dāng)HRADi與PADi的差值接近于0時(shí)，表明該省衛(wèi)生資源基本滿足人口需求；當(dāng)差值大于0時(shí)，表明該省衛(wèi)生資源富余；當(dāng)差值小于0時(shí)，表明該省衛(wèi)生資源不足。

灰色關(guān)聯(lián)分析的基本思想是根據(jù)序列曲線幾何形狀的相似程度來判斷其聯(lián)系是否緊密。通過灰色關(guān)聯(lián)模型可以衡量因素間關(guān)聯(lián)程度。區(qū)在1.3以上，而西部地區(qū)均在0.5以下，這表明東、中部地區(qū)衛(wèi)生資源相對地區(qū)面積充足而西部地區(qū)不足，并且在“十三五”期間變化趨勢相對保持穩(wěn)定。見圖1。

圖1 “十三五”期間基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源集聚度(地理配置公平性)

2 結(jié)果

2.1 “十三五”期間基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置概況

2020年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每千人口床位數(shù)達(dá)到《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》(下稱《規(guī)劃綱要》)提出的1.2張的省份占41.9%，四川每千人口床位數(shù)最高(1.79張)，北京地區(qū)每千人口床位數(shù)最低(0.24張)。我國大部分地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每千人口衛(wèi)生人員數(shù)都在3人以上。每萬人口全科醫(yī)生數(shù)未達(dá)到《規(guī)劃綱要》提出的2～3人只有貴州、江西兩個(gè)地區(qū)。詳見表1。

表1 各省份2020年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系資源要素配置主要指標(biāo)

2.2 “十三五”期間基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置公平性分析

東、中、西部基層機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源集聚度有明顯差距，東部地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度值均在2.8以上，中部地和衛(wèi)生資源集聚度值相對穩(wěn)定的變化趨勢不同，衛(wèi)生資源集聚度和人口集聚度差值的變化顯著。機(jī)構(gòu)方面，東部呈凸性曲線，中部地區(qū)呈凹形，而中部地區(qū)穩(wěn)步下降，并且西部地區(qū)＞中部地區(qū)＞0＞東部地區(qū)；床位方面，西部地區(qū)和中部地區(qū)差值呈上升趨勢而東部地區(qū)呈下降趨勢，西部地區(qū)差值＞中部地區(qū)＞0＞東部地區(qū)；執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師方面，東部地區(qū)差值曲線為鐘形而中部地區(qū)除2019年略有下降基本穩(wěn)定，西部地區(qū)一直保持穩(wěn)定，東部地區(qū)差值＞0＞西部地區(qū)＞中部地區(qū)；注冊護(hù)士方面，西部地區(qū)差值呈上升趨勢，東部地區(qū)呈下降趨勢，中部則先上升后下降，東部地區(qū)差值＞西部地區(qū)＞0＞中部地區(qū)；全科醫(yī)生方面，東部呈下降趨勢，中部和西部呈上升趨勢，東部地區(qū)差值＞0＞西部地區(qū)＞中部地區(qū)；鄉(xiāng)村醫(yī)生方面，東部差值呈下降趨勢，西部地區(qū)差值上升，中部地區(qū)基本穩(wěn)定，中部地區(qū)差值＞西部地區(qū)＞0＞東部地區(qū)。東、中、西部地區(qū)衛(wèi)生資源相對于本地區(qū)人口都存在不足現(xiàn)象，見圖2。

圖2 “十三五”期間基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源集聚度與人口集聚度差值(人口配置公平性)

2.3 “十三五”期間基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)灰色關(guān)聯(lián)度分析

本研究選取了人均GDP、診療人次、住院人次3個(gè)指標(biāo)，分別對以人口公平性為衡量標(biāo)準(zhǔn)與以地理公平性為衡量標(biāo)準(zhǔn)下的衛(wèi)生資源配置進(jìn)行GMS灰色關(guān)聯(lián)分析，結(jié)果見表2。關(guān)聯(lián)度結(jié)果均在0.5以上，各因素的影響作用都不可忽視。將表2關(guān)聯(lián)結(jié)果進(jìn)行排序，得到灰色關(guān)聯(lián)模型相關(guān)度排名，結(jié)果見表3。分析各因素排名可知，以地理公平性為衡量標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診療人次是影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尤其是西部基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置的最重要因素；其次，在東部和中部地區(qū)注冊護(hù)士和全科醫(yī)生按地理配置公平性關(guān)聯(lián)度最高的是住院人次。以人口公平性為衡量標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，人均GDP灰色關(guān)聯(lián)模型相關(guān)度排名有所上升，甚至成為影響某些醫(yī)療衛(wèi)生資源配置最重要的因素。

表2 灰色關(guān)聯(lián)模型結(jié)果

表3 灰色關(guān)聯(lián)模型相關(guān)度排名

3 討論

3.1 資源配置總量距離“十四五”目標(biāo)仍有差距，尤其是衛(wèi)生人力資源

國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《“十四五”衛(wèi)生健康人才發(fā)展規(guī)劃》指出，到2025年，我國每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)達(dá)到3.20人，每千人口注冊護(hù)士數(shù)達(dá)到3.80人，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)達(dá)到3.93人。2020年底西部每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)2.73人，每千人口注冊護(hù)士數(shù)3.45人，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)達(dá)到2.47人。由此可見，西部地區(qū)衛(wèi)生人力資源與預(yù)期目標(biāo)仍有較大差距，導(dǎo)致這一現(xiàn)象可能與西部地區(qū)薪資待遇、職業(yè)發(fā)展與發(fā)達(dá)地區(qū)存在差距，對人才吸引力甚微有關(guān)。相比之下，東、中部地區(qū)衛(wèi)生資源缺口相對較小，例如東部地區(qū)2020年底全科醫(yī)生就達(dá)到每萬人口3.43人，但從增長趨勢來看，“十三五”時(shí)期東部地區(qū)全科醫(yī)生等衛(wèi)生人力資源過剩情況有所緩解。

3.2 “十三五”期間各地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公平性逐步改善，但仍存在差異

“十三五”時(shí)期我國基層機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源總量逐年增長，衛(wèi)生資源配置的公平性也有了一定的改善，但是地區(qū)差異顯著，具體表現(xiàn)為東、中部衛(wèi)生資源地理配置公平性較好，人口配置公平性差，西部地區(qū)按地理配置公平性較差，這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[6-7]。東部地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置總量高，但按人口配置公平性最差，這表明在地區(qū)內(nèi)部也存在衛(wèi)生資源配置不均的情況，其中一個(gè)重要原因就是發(fā)展經(jīng)濟(jì)時(shí)，往往只聚焦在地區(qū)內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的省份或城市，未統(tǒng)籌考慮周邊的其他地區(qū)，甚至忽視了處在邊緣地區(qū)的利益[8]。中部地區(qū)按人口配置公平性較差的原因可能與中部經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對落后、中央財(cái)政扶持力度偏小、人口壓力比較大等有關(guān)[9]。

3.3 診療人次是影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置公平性最主要的因素

以上分析可知，診療人次灰色關(guān)聯(lián)度結(jié)果排在首位。2020年，東、中、西部地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分別占各地區(qū)總診療量比例分別為51.60%、57.15%、52.15%，2016年該比重分別為52.06%、60.27%、55.88%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次占比逐年下降，陷入了衛(wèi)生人員素質(zhì)普遍不高，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以提升，群眾繼而不愿在基層就醫(yī)。2015年9月我國開始推行分級診療制度，鼓勵和引導(dǎo)衛(wèi)生資源向中西部地區(qū)和基層流動，充足的衛(wèi)生資源和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)能力是保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備相應(yīng)承載能力的前提，也是吸引患者主動到基層就診的保障[10]。

4 建議

政府應(yīng)根據(jù)“十四五”規(guī)劃加大對基層機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源投入總量，建立政府主導(dǎo)、多元投入、可持續(xù)的衛(wèi)生健康投入機(jī)制，繼續(xù)增加醫(yī)療衛(wèi)生資源總量與增量[11]。同時(shí)對基層衛(wèi)生支出建立評價(jià)和監(jiān)督機(jī)制，通過反饋與調(diào)整，減少資源投入過?；虿蛔愕那闆r，改善基層資源配置效率。在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃基礎(chǔ)上，充分考慮人口需求和地理分布，同時(shí)注重各區(qū)域內(nèi)部的衛(wèi)生規(guī)劃，在創(chuàng)新區(qū)域協(xié)調(diào)共同發(fā)展的新理念基礎(chǔ)上構(gòu)建“資源協(xié)同網(wǎng)”，發(fā)揮資源配置的集群效應(yīng)[12]。另外，在推進(jìn)分級診療落實(shí)過程中，進(jìn)一步明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的具體職能，以防基層資源被稀釋，擴(kuò)大資源暢通渠道，建立連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)體系，提高基層機(jī)構(gòu)承載力，引導(dǎo)患者在基層就診。