馬杰桃 李珉珉

1 廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院(廣州 510260) 2 暨南大學附屬第一醫(yī)院(廣州 510630)

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是一種自身免疫病，關節(jié)內(nèi)要關節(jié)滑膜炎及炎癥細胞浸潤為主要的炎癥病變，表現(xiàn)關節(jié)晨僵、腫脹、疼痛、功能受限，而關節(jié)外主要表現(xiàn)為血管炎、肺間質病、類風濕結節(jié)等，關節(jié)外癥狀預后不良。有國外學者研究顯示1980年至2019年期間，全球RA的患病率0.46%[1]。目前我國RA的發(fā)病率大約在1%左右，男女發(fā)病率不一，女性發(fā)病率相對略高[2]。疾病病程復雜，反復遷移， 如未加及時處理會逐漸發(fā)展到大關節(jié)，具有較高的致殘致畸性。

抗中性粒細胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)是針對中性粒細胞胞漿內(nèi)蛋白的一種特異性抗體，是通過間接免疫熒光顯微鏡在血清中首次發(fā)現(xiàn)的，ANCA在間接熒光法(indirect immunofluorescence, IIF)檢測呈現(xiàn)出核周型(perinuclear-ANCA，P-ANCA)和胞漿型ANCA兩種熒光模型，而酶聯(lián)免疫吸附測定法 (enzyme-linked immunosorbent assay , ELISA)可以分為髓過氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)， 蛋白酶3(proteinase 3，PR3),在我國，P-ANCA、MPO-ANCA更為常見。病理顯示毛細血管壞死性血管炎，在急性期，血管中有大量的嗜中性粒細胞浸潤，隨后嗜中性粒細胞廣泛的核碎裂及壞死，導致血管炎癥[3]。在自身免疫病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、RA，硬皮病、胃腸道疾病如潰瘍性結腸炎、克羅恩病、自身免疫性肝炎等能檢測到ANCA陽性。RA的IIF檢測ANCA的陽性率在17%～40%[4]。目前的研究大部分是關于MPO、PR3陽性的ANCA的患者為研究對象，但對P-ANCA陽性MPO陰性的患者研究較少，故本文擬進一步研究，將P-ANCA陽性MPO陰性的類風濕關節(jié)炎患者為研究對象，了解其血清學特點，為臨床診斷治療預后提供新依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 選取標準：選取本院2019年1月—2020年12月收治在院的RA患者，所入選患者均按照1987年美國風濕病學會(American College of Rheumatology，ACR)或2010年ACR/歐洲抗風濕病聯(lián)盟診斷標準，且均有進行間接熒光法檢測ANCA且結果的熒光模型為P-ANCA,同時選取本院入院治療的間接熒光法檢測P-ANCA為陰性的RA患者為對照組，所入選的類風濕關節(jié)患者均為符合1987年ACR的診斷分類標準。

1.1.2 排除標準：嚴重肺肝腎脾心血管疾病，其他自身免疫病等如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、混合性結締組織病等。

1.2 標本檢測

患者空腹靜脈抽血3～5 mL，干燥管，3 000 r/min離心10 min后取血清，不能及時檢測的于-20 ℃冰箱保存。檢測試劑盒：歐蒙醫(yī)學診斷(中國)有限公司，嚴格按照試劑說明書操作規(guī)程操作進行測定。

1.3 研究方法

P-ANCA陽性RA患者作為研究組，而P-ANCA陰性患者作為陰性對照組，通過P-ANCA陽性RA患者與P-ANCA陰性患者的血清學指標的比較，了解P-ANCA陽性RA患者的血清學特點。

1.4 數(shù)據(jù)收集

通過本院的檢驗系統(tǒng)收集相關資料，病人基本信息：年齡、性別等，實驗室檢查數(shù)據(jù)包括：抗角蛋白抗體(anti-keratin antibody，AKA)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic guanidine peptide antibody，CCP)，補體C3、C4 、免疫球蛋白A、G、M(immunoglobulin,IgA、 IgG、IgM)、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)、血清尿素(UREA) 、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase ,ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase ,AST)、類風濕因子(rheumatoid factor ,RF)等。

1.5 數(shù)據(jù)分析

2 結果

2.1 一般情況

2019—2020年共有233例RA患者進行間接熒光法檢測ANCA，其中113例是IIF法檢測P-ANCA陽性，陽性率可達48.50%，年齡(61.13±12.11)歲，男16(14.16%)例，女97(85.84%)例。入選的對照組病例為120例，年齡(63.13±14.09)歲，男18(15.00%)例，女102(85.00%)例，2組數(shù)據(jù)比較沒有明顯差異，見表1。

表1 ANCA陽性與ANCA陰性RA患者一般情況比較

2.2 實驗室數(shù)據(jù)比較分析

在進行多項實驗數(shù)據(jù)比較分析中，結果顯示ANCA陽性的RA患者的抗CCP抗體為(171.47±130.48)U/mL高于對照組的(130.10±132.7)U/mL，t=2.250，P=0.026。ANCA陽性的RA患者中，抗CCP抗體的陽性率為82/98(83.67%)高于ANCA陰性RA患者的71/110(64.55%)，χ2=9.749，P=0.003。將抗CCP的濃度根據(jù)是否大于3倍的正常參考上線為高滴度，結果顯示P-ANCA 陽性RA患者的CCP抗體高滴度率63/98(64.29%)，高于P-ANCA陰性的RA患者的53/110(48.18%)，χ2=5.449，P=0.025。在RF項目的比較中，結果顯示ANCA陽性的RA患者的RF濃度：(205.14±276.08)U/mL高于對照組的(136.94±201.51)U/mL。將RF的濃度值大于20 U/mL時，定義為陽性，結果顯示ANCA陽性的RA患者的RF陽性率為98/112(87.5%)，高于對照組的78/120(65.89%)。同樣的將RF濃度值高于參考值的3倍為高滴度，結果顯示ANCA陽性的RA患者的類風濕因子高濃度率73/112(64.60%)，高于對照組56/120(46.67%)。腎小球濾過率、UREA 、C-反應蛋白、AST、ALT、C3、C4、IgG、IgA、IgM比較分析沒有明顯差異，見表2。

表2 ANCA(+)患者與ANCA(-)患者的實驗室數(shù)據(jù)比較

3 討論

類風濕關節(jié)炎是一種對稱性關節(jié)滑膜炎的一種自身免疫病，常伴有血管病變。抗ANCA抗體是血管炎的標志性抗體，其有兩種檢測方法，一種是以間接熒光法檢測的ANCA,熒光模型以周邊型P-ANCA和胞漿型C-ANCA,在最新血管炎診斷指南中，僅有IIF法檢測ANCA陽性不能診斷為血管炎，需MPO或PR3確認陽性才滿足診斷條件，故RA患者的AVV診斷需同時檢測MPO或PR3指標。然而，在本文研究中，233例RA患者使用了熒光法檢測ANCA,結果顯示有113例RA患者P-ANCA陽性，占參與檢測的RA患者的48.50%，與其他研究結果相一致[4]，因其MPO均為陰性，故仍不能診斷為ANCA相關的血管炎。

本研究中，研究組女性97例(85.84%)，有女性優(yōu)勢，但在P-ANCA陽性患者與P-ANCA陰性患者無明顯區(qū)別。在本次研究中，研究組的年齡在(61.13±12.13)歲，而對照組(63.13±14.09)歲之間，無明顯差別，P-ANCA抗體與年齡性別的關系不大。P-ANCA的抗原物為乳鐵蛋白、殺菌通透性增加蛋白，彈性蛋白酶，組織蛋白酶G，MPO。本文納入的研究對象中均MPO均為陰性，故RA患者的P-ANCA大部分可能是其他靶抗原，如乳鐵蛋白、殺菌通透性增加蛋白等， 具體需要對這些患者的血清進一步前瞻性研究。

抗環(huán)瓜氨酸肽抗體是類風濕關節(jié)炎的標志性抗體[5]，它與瓜氨酸化蛋白結合，隨后補體和FcγR的激活免疫復合物，激活巨噬細胞及成纖維細胞遷移，促進中性粒細胞程序性死亡，釋放大量的炎癥因子及促進角蛋白、纖維蛋白原、波形蛋白、纖連蛋白、a-烯醇化酶等蛋白進一步瓜氨酸化，形成惡性循環(huán);同時促進瓜氨酸特異性T細胞成熟并分化，并與關節(jié)軟骨的Ⅱ型膠原交叉反應，導致關節(jié)破壞[6]。1987年、2010年ACR/歐洲抗風濕病聯(lián)盟的診斷指南中明確了抗CCP抗體陽性作為診斷指標之一，抗CCP抗體效價較高表示該疾病的預后較差，在所有疑似RA患者中，應作為常規(guī)檢查來確定抗CCP抗體的存在[7]。抗CCP抗體與疾病過程有一定的相關性，滴度水平的波動預示了RA患者緩解后會復發(fā)[8- 9]。在本文研究中，對照組與實驗中的數(shù)據(jù)比較分析中，結果顯示，P-ANCA抗體陽性的患者的抗環(huán)胍氨酸肽抗體陽性率、抗體平均濃度、高滴度率明顯高于P-ANCA陰性的患者,兩者存在明顯差異，說明P-ANCA陽性的患者的全身炎癥可能更為嚴重，臨床醫(yī)生應該關注其臨床表現(xiàn)。P-ANCA陽性患者是否會進一步導致血管炎或者其他癥狀，還需做進一步的前瞻性研究。

類風濕因子是是類風濕性關節(jié)炎關節(jié)炎的診斷指標之一，在本研究中，P-ANCA陽性的患者的RF平均濃度及RF的陽性率及RF高滴度率明顯高于對照組。RF是RA放射學進展的最強預測因子,Vittecoq O[10]等人證實了P-ANCA陽性的患者比P-ANCA陰性的患者放射線關節(jié)破壞的進展明顯更快,同時也證實了P-ANCA與快速放射成像破壞之間的成正關系，表明了P-ANCA陽性可作為快速放射成像聯(lián)合破壞的獨立預測指標[11]。在本文研究中，ANCA陽性患者的RF水平明顯高于ANCA陰性患者，如出現(xiàn)ANCA陽性同時RF陽性的RA 患者，需臨床醫(yī)生及時關注患者關節(jié)的影像學資料。

有文獻[12]表示30%P-ANCA陽性的患者在臨床上或則組織表現(xiàn)腎臟疾病，P-ANCA陽性是RA相關性腎病的重要且獨立的預測因子,W?stmann F[13]報道過類風濕關節(jié)患者有ANCA 陽性會導致足細胞折疊性腎小球病。也有文獻指出MPO預測 ANCA 相關血管炎腎炎發(fā)作[14]。上述數(shù)據(jù)都是ANCA抗體陽性同時是MPO陽性，而本文的研究對象是P-ANCA陽性同時過氧化物酶MPO陰性的RA患者，與對照組相比較，結果顯示，腎功能沒有統(tǒng)計學差異，出現(xiàn)該結果的原因可能是MPO是腎功能損傷核心物質，僅僅熒光模式的P-ANCA陽性對患者的腎小球濾過率及血清尿素的影響可能不大。

本文是回顧性分析，僅對實驗室的項目進行比較分析，沒有對其臨床用藥治療等數(shù)據(jù)進行分析，具有一定的局限性。本文數(shù)據(jù)證實了ANCA抗體陽性的類風濕關節(jié)炎患者的抗CCP抗體及類風濕因子的濃度水平更高，可能與疾病的發(fā)生相關，臨床醫(yī)生應及時關注相關數(shù)據(jù)，以免延誤診療。