文 聞逸帆 張紹峰 宋寧宏

2019年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》，將三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系分成醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)等4個(gè)方面，同時(shí)指出“運(yùn)營(yíng)效率體現(xiàn)出醫(yī)院的精細(xì)化管理水平，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院科學(xué)管理的關(guān)鍵”。近年來(lái)，隨著綜合醫(yī)改的深入推進(jìn)，公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理面臨著嚴(yán)峻的考驗(yàn)，如何在現(xiàn)有資源條件下，提高資源利用率，提高運(yùn)營(yíng)效率，成為醫(yī)院管理者亟待解決的問題。因此，本文運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析對(duì)某三甲公立醫(yī)院臨床科室運(yùn)行效率進(jìn)行研究，識(shí)別科室效率低下的影響因素。為醫(yī)院資源調(diào)整、提高運(yùn)行管理效率提出針對(duì)性建議，也為同類醫(yī)院有效提高精細(xì)化管理水平提供參考。

一、資料與方法

（一）資料來(lái)源

本研究的數(shù)據(jù)來(lái)自于2019—2021年江蘇省某三甲公立醫(yī)院年度醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

（二）研究方法

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（Data Envelopment Analysis，DEA）。DEA是一種用于評(píng)價(jià)決策單元綜合效率的非參數(shù)評(píng)估方法，由Charnes、Cooper和Rhodes于1978年提出，常用的有CCR模型和BCC模型。CCR、BCC模型可用于評(píng)價(jià)決策單元綜合技術(shù)效率（TE）、純技術(shù)效率（PTE）和規(guī)模效率（SE），且TE=PTE×SE。當(dāng)綜合技術(shù)效率等于1，表示DEA有效，該決策單元處于生產(chǎn)前沿面上；當(dāng)綜合技術(shù)效率小于1，純技術(shù)效率等于1，DEA弱有效；綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率均小于1，DEA無(wú)效。當(dāng)被評(píng)價(jià)的決策單元的數(shù)據(jù)為面板數(shù)據(jù)時(shí)，則可以用Malmquist指數(shù)模型對(duì)全要素生產(chǎn)率（TFP）的變化情況、效率變動(dòng)指數(shù)（EC）和技術(shù)變動(dòng)指數(shù)（TC）進(jìn)行分析，且TFP=EC×TC。若全要素生產(chǎn)率指數(shù)值大于1，一般表示效率提升；全要素生產(chǎn)率指數(shù)值小于1，則代表效率下降。本文使用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析軟件DEAP 2.1進(jìn)行分析。

二、結(jié)果及分析

（一）指標(biāo)選取

在DEA評(píng)價(jià)模型中，指標(biāo)的選擇關(guān)系到結(jié)論的準(zhǔn)確性，因此選擇合適的指標(biāo)至關(guān)重要。以“數(shù)據(jù)包絡(luò)分析”及“臨床科室”為關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)內(nèi)檢索2018—2022年有關(guān)文獻(xiàn)，共26篇。通過對(duì)研究對(duì)象及投入產(chǎn)出指標(biāo)的歸納總結(jié)，投入指標(biāo)主要分為人力、物力、財(cái)力投入三類；其中運(yùn)用最多的，是人力指標(biāo)中的衛(wèi)技人員數(shù)量和物力指標(biāo)中的床位數(shù)量。產(chǎn)出指標(biāo)主要分為服務(wù)量、資金收益、服務(wù)效率；其中出現(xiàn)次數(shù)最多的，是服務(wù)兩種的出院人次、門急診人次，和服務(wù)效率中的床位使用率。詳見表1。

表1 醫(yī)院效率評(píng)價(jià)投入、產(chǎn)出指標(biāo)

一般來(lái)說(shuō)，采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析進(jìn)行效率評(píng)價(jià)時(shí)，評(píng)價(jià)指標(biāo)總數(shù)不能超過評(píng)價(jià)單元的三分之一。同時(shí)需要考慮指標(biāo)的代表性、可獲得性、關(guān)聯(lián)性。結(jié)合指標(biāo)的使用頻次，本文選定衛(wèi)技人員總數(shù)、實(shí)際開放床位數(shù)作為投入指標(biāo)，出院人次、門急診人次、床位使用率作為產(chǎn)出指標(biāo)。

（二）2021年各科室運(yùn)行效率靜態(tài)分析

1. 技術(shù)效率分析

計(jì)算結(jié)果見表2，30個(gè)科室中，綜合效率均值為0.829，純技術(shù)效率為0.938，規(guī)模效率均值為0.878。

表2 2021年30個(gè)臨床科室運(yùn)行效率和規(guī)模收益情況

產(chǎn)科、消化科、甲乳外科等7個(gè)科室的綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率均為1，處于規(guī)模報(bào)酬不變的狀態(tài)，達(dá)到相對(duì)有效，占比23.33%。表明這7個(gè)科室在衛(wèi)技人員及床位的投入方面已經(jīng)得到了充分利用，達(dá)到了技術(shù)和規(guī)模的最佳投入產(chǎn)出組合，處于有效生產(chǎn)前沿面上。結(jié)核三科、肝病四科、脂肪肝科、骨科、胃腸外科、肝硬化科6個(gè)科室，純技術(shù)效率為1，但規(guī)模效率小于1，屬于DEA弱有效，占比20%。神經(jīng)內(nèi)科、結(jié)核二科、結(jié)核四科等17個(gè)科室，純技術(shù)效率及規(guī)模效率均小于1，DEA無(wú)效，占比56.67%。

30個(gè)科室的平均規(guī)模效率值為0.878。7個(gè)科室規(guī)模報(bào)酬不變，占比23.33%。22個(gè)科室處于規(guī)模報(bào)酬遞增的狀態(tài)，占比73.33%，只有1個(gè)科室處于規(guī)模報(bào)酬遞減狀態(tài)，占比3.33%。

（三）2019年—2021年30個(gè)臨床科室運(yùn)行效率動(dòng)態(tài)分析

2019—2021年，30個(gè)科室的綜合效率變化指數(shù)為1.038，技術(shù)進(jìn)步變化指數(shù)為0.956，純技術(shù)效率變化指數(shù)為1.062，規(guī)模效率變化指數(shù)為0.977，整體來(lái)看，全要素生產(chǎn)率均值為0.992，略有降低，見表3。

表3 2019-2021年30個(gè)臨床科室整體Malmquist指數(shù)年度動(dòng)態(tài)變化

由表4可見，12個(gè)科室的全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)大于1，效率提升，均值1.103，生產(chǎn)率提高了10.3%，占比40%。普外一科和消化科生產(chǎn)率的提高是因?yàn)榧夹g(shù)進(jìn)步和技術(shù)效率的同時(shí)改善。而結(jié)核一科、胸外科、結(jié)核三科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤三科主要源于技術(shù)進(jìn)步，肝病四科、感染二科、肝病三科、產(chǎn)科、呼吸科主要源于技術(shù)效率的改善。

表4 2019-2021年30個(gè)臨床科室運(yùn)行效率的Malmquist指數(shù)分析結(jié)果

另有15個(gè)科室的全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)小于1，效率降低，指數(shù)均值為0.938，生產(chǎn)率下降了6.2%，占比50%。骨科和肝硬化治療中心生產(chǎn)率的下降是因?yàn)榧夹g(shù)退步和技術(shù)效率的低下。心血管內(nèi)科、腫瘤一科、腫瘤二科的技術(shù)都表現(xiàn)為進(jìn)步，但純技術(shù)效率和規(guī)模效率都出現(xiàn)了不同程度的下降，削弱了技術(shù)進(jìn)步對(duì)生產(chǎn)率提高的作用。

三、討論

（一）靜態(tài)分析結(jié)果討論

從靜態(tài)分析結(jié)果來(lái)看，2021年綜合效率0.829，科室運(yùn)營(yíng)效率總體不高。DEA相對(duì)有效科室占比23.33%，其他臨床科室效率變化受到純技術(shù)效率和規(guī)模效率的共同作用，存在著不同程度地投入產(chǎn)出結(jié)構(gòu)的問題，資源利用率不高的情況。

在DEA弱有效的6個(gè)科室中（胃腸外科、肝病四科、結(jié)核三科、肝硬化科、骨科、脂肪肝科），規(guī)模效率小于1且均為遞增，因此，這些科室可以適當(dāng)增加床位、衛(wèi)技人員的投入，以提高規(guī)模效率，改善規(guī)模報(bào)酬?duì)顟B(tài)，從而達(dá)到整體有效。

剩余的17個(gè)科室，純技術(shù)效率和規(guī)模效率均未達(dá)到有效狀態(tài)，現(xiàn)有資源得不到充分合理地利用，管理和技術(shù)水平落后，服務(wù)效率低；且規(guī)模和投入、產(chǎn)出不匹配。因此在調(diào)整資源投入結(jié)構(gòu)的同時(shí)，應(yīng)該提高技術(shù)水平，改善服務(wù)質(zhì)量，提高綜合管理水平。

（二）動(dòng)態(tài)分析結(jié)果討論

從動(dòng)態(tài)分析結(jié)果來(lái)看，三年間全要素生產(chǎn)率指數(shù)均值為0.992，整體有下降趨勢(shì)。其中2019—2020年全要素生產(chǎn)指數(shù)有所提升，但到了2020—2021年又有回落。

全要素生產(chǎn)率提高的科室主要源于技術(shù)效率的改善，其中純技術(shù)效率的作用更為明顯，表明技術(shù)水準(zhǔn)和管理水平是引起科室生產(chǎn)率變化的重要因素。呼吸科綜合效率的顯著提高，彌補(bǔ)了技術(shù)方面的不足，因此大幅提升了全要素生產(chǎn)率。

除技術(shù)效率外，技術(shù)進(jìn)步也會(huì)影響全要素生產(chǎn)率的提高。肝膽外科通過購(gòu)買先進(jìn)儀器，開展新技術(shù)等手段，因勢(shì)利導(dǎo)，擴(kuò)大服務(wù)范圍，滿足更多樣的醫(yī)療需求，接診更多的患者并且創(chuàng)造了更大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，從而提高了生產(chǎn)率。但是，腫瘤二科、結(jié)核二科、腫瘤一科、心血管內(nèi)科轉(zhuǎn)化能力不足，技術(shù)進(jìn)步不足以帶動(dòng)技術(shù)效率提高，全要素生產(chǎn)率因此無(wú)法提高。

當(dāng)受到綜合效率和技術(shù)進(jìn)步的同時(shí)作用，全要素生產(chǎn)率的波動(dòng)會(huì)更為明顯。消化科通過引進(jìn)高端人才，增加開放床位和衛(wèi)技人員的方式，提高了技術(shù)水平，優(yōu)化了服務(wù)規(guī)模，從而提升了技術(shù)效率，促進(jìn)技術(shù)進(jìn)步，最終大幅提高了生產(chǎn)率。而骨科因?yàn)槿瞬帕魇?，技術(shù)水平受到影響，技術(shù)效率低下，生產(chǎn)率下降也更為明顯。

當(dāng)然，2020—2021年度新冠肺炎疫情的影響，也可能導(dǎo)致部分科室數(shù)據(jù)的降低。如疫情常態(tài)化防控增加了部分科室尤其是傳染科人力成本的支出——本土疫情暴發(fā)期間該院結(jié)核科、感染科、肝病科騰空病房，醫(yī)護(hù)人員投入救治新冠患者，普通病房空置，導(dǎo)致科室當(dāng)月運(yùn)行效率降低，從而影響了整體效率。

四、建議

（一）提升技術(shù)水平，加強(qiáng)人才培養(yǎng)

科室全要素生產(chǎn)率的提高離不開技術(shù)進(jìn)步，在目前醫(yī)院運(yùn)行狀態(tài)下，技術(shù)方面仍有較大提升空間。一是根據(jù)?？菩再|(zhì)和發(fā)展水平，采取差異化發(fā)展策略，制定具有專科特色的發(fā)展目標(biāo)，充分挖掘現(xiàn)有技術(shù)潛力，發(fā)揚(yáng)?？铺厣?。積極開展本專業(yè)前沿技術(shù)，醫(yī)院提供必要的設(shè)備和耗材支持，營(yíng)造利于技術(shù)發(fā)展的環(huán)境。鼓勵(lì)醫(yī)院科室與醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)藥廠家深化“院校合作”、“院企合作”，探索發(fā)展國(guó)際國(guó)內(nèi)前沿技術(shù)，強(qiáng)化?？朴绊懥?。二是制定與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的人才培養(yǎng)政策，通過培訓(xùn)進(jìn)修、繼續(xù)教育等方式提高衛(wèi)生人才能力水平；引進(jìn)知名科研團(tuán)隊(duì)，帶動(dòng)?？瓢l(fā)展；根據(jù)?？瓢l(fā)展需要，外聘專家等高層次人才，提升醫(yī)院整體實(shí)力。

（二）優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置

無(wú)論是對(duì)臨床科室2021年的靜態(tài)分析或是2019—2021年間的動(dòng)態(tài)分析，規(guī)模效率都對(duì)科室運(yùn)營(yíng)效率有著較為顯著的影響，因此，管理者應(yīng)對(duì)全院資源進(jìn)行整體考量，通過優(yōu)化資源配置來(lái)實(shí)現(xiàn)科室效率的提升。一是立足醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展計(jì)劃，考慮科室發(fā)展趨勢(shì)及歷年工作產(chǎn)出及經(jīng)濟(jì)效益，對(duì)科室床位、人力資源進(jìn)行重新配置。同時(shí)設(shè)置床位調(diào)配中心，床位由醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)配，打破科室床位的壁壘，通過床位的動(dòng)態(tài)管理，緩解部分科室床位緊張的情況，提高床位使用率。二是優(yōu)化人力資源配置，將科室冗余的醫(yī)護(hù)人員，一方面投入緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，幫扶基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療水平，推動(dòng)優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源下沉，充分發(fā)揮社會(huì)效益；另一方面加強(qiáng)醫(yī)院?？坡?lián)盟建設(shè)，建立規(guī)范的臨床醫(yī)療體系、?？漆t(yī)師培養(yǎng)體系和臨床創(chuàng)新協(xié)同機(jī)制，提高區(qū)域內(nèi)診療水平，促進(jìn)地區(qū)學(xué)科整體發(fā)展。

（三）提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平

技術(shù)效率的下降可能源于管理的滯后，因此實(shí)行科學(xué)精細(xì)化管理顯得尤為必要。一是建立專職部門從事運(yùn)營(yíng)管理，搭建醫(yī)院運(yùn)營(yíng)信息化平臺(tái)，從成本控制、床位配置、人力投入、技術(shù)開展、醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出等方面定期對(duì)科室運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行分析，全面評(píng)估科室發(fā)展情況，及時(shí)反饋科室運(yùn)營(yíng)效率，為科室動(dòng)態(tài)調(diào)整提供參考依據(jù)。二是建立健全績(jī)效考核機(jī)制，設(shè)立科室綜合考核目標(biāo)，落實(shí)考核和獎(jiǎng)懲制度，對(duì)技術(shù)發(fā)展和人才培養(yǎng)給予政策傾斜；完善科室二次分配制度，充分體現(xiàn)績(jī)效分配的多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬原則，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性。經(jīng)濟(jì)手段與行政手段相結(jié)合，確保醫(yī)院效率全面提升。