楊飛燕 甘龍禹

湖南省湘西土家族苗族自治州民族中醫(yī)院, 湖南 吉首 416000

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)簡(jiǎn)稱慢阻肺，是全球第四大死亡原因，也是健康中國(guó)2030行動(dòng)計(jì)劃重點(diǎn)防治的疾病[1]。慢阻肺是以氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展和持續(xù)的呼吸道癥狀為特征的氣道慢性炎癥，其病因多為顯著暴露于有害顆?；驓怏w、異常的炎癥反應(yīng)、遺傳易感性、肺發(fā)育異常、低體重指數(shù)等。慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)的特征是呼吸系統(tǒng)癥狀?lèi)夯鋈臻g變異，表現(xiàn)為原有咳嗽、咳痰、氣促、呼吸困難癥狀加重[2]。慢阻肺反復(fù)急性發(fā)作和并發(fā)癥使患者的活動(dòng)能力受限加劇、生存質(zhì)量下降、預(yù)后變差，加重經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)[3]。湖南省湘西州多為土家族、苗族聚居的山區(qū)，當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)條件落后，有采用柴草、木頭、木炭、莊家桿等生物燃料取暖和烹飪的習(xí)慣，且少數(shù)民族居民嗜煙嗜酒，故本地區(qū)為慢阻肺高發(fā)地區(qū)。土家族平喘湯為當(dāng)?shù)刂委熉璺蔚拿耖g常用方。本課題觀察土家族平喘湯對(duì)中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重患者臨床療效，為推廣使用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為我院2021 年1 月至2022 年1 月期間收治的慢阻肺急性加重期患者110例。排除肺心病、肝腎等重要臟器嚴(yán)重疾患、意識(shí)障礙、腦血管病及不能配合治療依從性差患者30例。余80例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各40例。對(duì)照組中，男21 例，女19 例；年齡46～79 歲，平均(64.28±7.32)歲；病情分級(jí)為Ⅱ級(jí)32 例，Ⅲ級(jí)8 例；病程2～9年，平均(5.98±1.36)年。觀察組中，男20例，女20 例；年齡48～80 歲，平均(65.41±7.36)歲；病情分級(jí)為Ⅱ級(jí)34 例，Ⅲ級(jí)6 例；病程2～9年，平均(6.08±1.41)年。對(duì)比兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有入選者均簽署知情同意書(shū)并經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(實(shí)踐版·2018)，符合AECOPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。病情分級(jí)：基于支氣管舒張劑后FEV1。Ⅰ級(jí)：FEV1≥ 80%；Ⅱ級(jí)：50%≤ FEV1 <80%；Ⅲ級(jí)：30%≤ FEV1<50%；Ⅳ級(jí)：FEV1<30%。土家醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣促、喘息、呼吸困難。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)及土家醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，咳黃濃痰且C反應(yīng)蛋白(CRP)>50 mg/L的80例中重度(Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí))患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺心病、肝腎等重要臟器嚴(yán)重疾患、意識(shí)障礙、腦血管病者及不能配合治療依從性差者。

1.4 方法 對(duì)照組：常規(guī)抗感染治療配合氧療及對(duì)癥支持治療。乙酰半胱氨酸顆粒(廠家：廣東百澳藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030732;規(guī)格0.2 g/袋)1袋/次，溫水沖服，3次/ d。硫酸特布他林2 mL、異丙托溴銨2 mL聯(lián)合布地奈德2 mL三聯(lián)霧化解痙平喘(硫酸特布他林廠家:阿斯利康;批準(zhǔn)文號(hào)：H20140108;規(guī)格2 mL∶5 mg。異丙托溴銨廠家：勃林格殷格翰;批準(zhǔn)文號(hào)：H20150159;規(guī)格2 mL∶500 μg。布地奈德廠家:阿斯利康;批準(zhǔn)文號(hào)：H20140475;規(guī)格2 mL∶1 mg)，每8小時(shí)使用一次。

觀察組：在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上給予自擬土家族平喘湯口服，每日1劑，早晚餐后兩次分服。自擬土家族平喘湯組成：多兒參(麥冬)20 g，竹蓀20 g，白奶參(桔梗)10 g，茅菊參(白術(shù))15 g，黑芝麻15 g，核桃肉15 g，巖白菜10 g，款冬花10 g，麻玉七(半夏)12 g，水白前12 g，鼠曲草10 g，蘿卜子12 g，南天竹10 g，菜子七10 g，地龍12 g，散血草10 g，折耳根(魚(yú)腥草)15 g，大山黃連15 g，百合15 g，筏口草(雙腎草)9 g。方藥由本院中藥房采用全自動(dòng)煎藥機(jī)代煎，每劑煎取200 mL，100 mL/包。對(duì)照組與觀察組均持續(xù)治療14 d。

1.5 觀察指標(biāo) ①分別于治療前1 d及治療結(jié)束后第1 天抽取早晨空腹靜脈血5 mL、動(dòng)脈血5 mL。靜脈血放于真空無(wú)菌試管，血液凝固后，離心5 min， 3000轉(zhuǎn)/min，取上層血清2 mL，保存于-70 ℃冰箱待測(cè)。動(dòng)脈血立即檢測(cè)記錄血?dú)夥治鲋笜?biāo)。②血清C反應(yīng)蛋白測(cè)定：選用德國(guó)羅氏C反應(yīng)蛋白檢測(cè)試劑盒，羅氏免疫分析儀，采用免疫比濁法進(jìn)行測(cè)定。正常參考值范圍：0～8 mg/L，急性細(xì)菌感染陽(yáng)性指標(biāo)為CRP>8 mg/L。③白細(xì)胞介素8(IL-8)水平:采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行檢測(cè)。④血?dú)庵笜?biāo)二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧分壓(PaO2)：患者休息后予抽取動(dòng)脈血檢測(cè)觀察指標(biāo)。⑤生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：服藥前后由專(zhuān)科醫(yī)生采用CAT調(diào)查評(píng)分量表方法對(duì)患者的健康情況進(jìn)行評(píng)估。⑥6 min步行實(shí)驗(yàn)(6MWT)：測(cè)量患者6 min內(nèi)在室內(nèi)進(jìn)行直線行走距離。⑦觀察并記錄治療前后患者自覺(jué)癥狀及治療期間患者發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.6 療效判定 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。顯效：咳嗽、咳痰、氣促、喘息、呼吸困難癥狀完全消失。有效：咳嗽、咳痰、氣促、喘息、呼吸困難癥狀有所緩解。無(wú)效：咳嗽、咳痰、氣促、喘息、呼吸困難癥狀無(wú)緩解。(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)=總有效率。

2 結(jié)果

2.1 治療前后CRP和IL-8的比較 治療前兩組CRP水平和IL-8水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組CRP水平和IL-8水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 治療前后的CRP和IL-8的比較表

2.2 治療前后PaCO2和PaO2的比較 治療后兩組動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)水平均較前下降(P<0.05)，且觀察組改善效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療后兩組血氧分壓(PaO2)水平均較治療前升高(P<0.05)，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 治療前后的PaCO2和PaO2的比較表

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 治療前兩組CAT 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后CAT 評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療前兩組6 min步行距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組6 min步行距離比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組改善效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 治療前后的CAT評(píng)分和6MWD的比較表

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組總有效率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(c2=4.501,P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較表 (例)

2.5 不良反應(yīng) 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各發(fā)生了3例與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)組中3例為腹脹，1例為惡心反胃，予護(hù)胃治療后癥狀消失；對(duì)照組1例為腹脹，1例惡心反胃，2 例為注射部位疼痛，經(jīng)過(guò)護(hù)胃及減慢滴速及對(duì)癥治療后，癥狀均消失。兩組不良反應(yīng)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

慢阻肺發(fā)病率和死亡率近年增長(zhǎng)快，在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)死亡率居第一位，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)居首位，防治是值得重點(diǎn)關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題[7-9]。慢阻肺反復(fù)急性加重可加快慢阻肺病情進(jìn)展速度，并可合并心力衰竭、心律失常、肺栓塞等，導(dǎo)致患者活動(dòng)能力受限加劇，生命質(zhì)量下降，預(yù)后變差。湘西州經(jīng)濟(jì)條件差，慢阻肺患者多，尋找一種更快改善肺內(nèi)炎癥、肺的通氣和換氣功能，且價(jià)格便宜安全有效的治療方案尤其重要。引起慢阻肺加重的常見(jiàn)原因是感染，癥狀可見(jiàn)氣促加重，伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰色改變及發(fā)熱等[10]。痰色變黃、CRP增高提示細(xì)菌感染。細(xì)菌內(nèi)毒素刺激后血清CRP會(huì)顯著增長(zhǎng)并與疾病嚴(yán)重程度成正相關(guān)，可作為指導(dǎo)治療和判斷療效的指標(biāo)。有大量研究[11-12]發(fā)現(xiàn)CRP可做為評(píng)價(jià)慢性炎癥反應(yīng)綜合癥的血清標(biāo)志物，與機(jī)體衰老速率成正相關(guān)。同時(shí)CRP能夠誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞活化、抑制中性粒細(xì)胞凋亡，增強(qiáng)免疫應(yīng)答[13-14]。 慢阻肺急性加重時(shí)患者肺內(nèi)氣道反應(yīng)性增高，炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，氣道痙攣，炎癥介質(zhì)白介素-8(interleukin-8，IL-8)起到至關(guān)重要的作用。IL-8夠破壞肺內(nèi)結(jié)構(gòu)，活化中性粒細(xì)胞，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，引起氣流受阻、痰液分泌增加，影響肺通氣功能和彌散功能并能刺激肺內(nèi)氧化應(yīng)激[15-16]。Van Zee等[17-18]研究表明IL-8在慢阻肺患者的氣道上皮水平高于正常人，并且可作為評(píng)估多臟器功能衰竭危險(xiǎn)性的生物學(xué)標(biāo)志因子。動(dòng)態(tài)的血?dú)獗O(jiān)測(cè)對(duì)于判斷病人的肺通氣和換氣功能、酸堿失衡類(lèi)型等指標(biāo)顯示了重要參考意義，并能在指導(dǎo)治療、觀察病情變化、判斷預(yù)后尤其在危重病人的救治中起到重要作用。評(píng)價(jià)慢阻肺患者生活質(zhì)量的量表是CAT 量表(COPD assessment test)[19]。慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作時(shí)，由于氣促癥狀加重，減輕癥狀，患者會(huì)無(wú)意識(shí)地減少日?；顒?dòng)，因此日?；顒?dòng)水平也是判斷COPD 病情的重要臨床指標(biāo)。6 min步行距離(6 minute walk distance，6MWD)可用于評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力，反應(yīng)COPD患者的日常活動(dòng)力[20]。

土家族生活在中藥草豐富的巴蜀武陵山地區(qū)，依靠本民族藥物治療疾病歷史悠久。土家族治療支氣管疾病有本民族特色，并有不少民族醫(yī)藥工作者對(duì)土家族方藥的臨床運(yùn)用進(jìn)行了較為深入的研究，總結(jié)出了許多值得借鑒的寶貴臨床經(jīng)驗(yàn)[21-26]。土家醫(yī)基于“三元學(xué)說(shuō)”，唯重氣血，信奉整體觀。按土家醫(yī)三元學(xué)說(shuō)記載：肺主氣司呼吸,使上天之清氣與體內(nèi)之濁氣交換不息，為人體氣體交換的總匯，是氣的源發(fā)場(chǎng)所，歸屬三元之上元。外感之邪傷及肺元?jiǎng)t表現(xiàn)為氣虧, 如少氣、動(dòng)則喘息、咳嗽痰鳴。上元之肺元受損,久病日久，會(huì)傷及脾腎中下二元。土家醫(yī)還十分重視臟腑功能的整體協(xié)調(diào)，認(rèn)為正氣存內(nèi)，邪不可干，故治應(yīng)三元同治。邪即是土家醫(yī)認(rèn)為的毒氣，是致病的主要病因，因此在治療上提出“治病先除毒”“毒去則體安” 的觀點(diǎn)。通過(guò)藥物驅(qū)趕體內(nèi)毒邪, 使毒邪逐漸排除體外, 達(dá)到祛邪目的[27-29]。

土家醫(yī)咯吼病臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣促、喘息、呼吸困難，與西醫(yī)慢性阻塞性肺疾病癥狀吻合。土家醫(yī)治療咯吼病的常用方為土家族平喘湯，該方兼有補(bǔ)虛培元趕毒消痰平喘的功效。該藥方主藥為補(bǔ)肺虛、培三元的多兒參、竹蓀、白奶參、茅菊參、黑芝麻、核桃肉、雙腎草，配藥為趕毒化痰降逆的巖白菜、款冬花、麻玉七、水白前、鼠曲草、蘿卜子、南天竹、菜子七、地龍，佐藥為清肺門(mén)之熱的散血草、魚(yú)腥草、大山黃連、百合。主、配、佐藥共合,使虛損之元得復(fù), 痰消毒祛則喘止。竹蓀具有增加人的免疫力及抵抗力作用[30]。茅菊參具有益肺腎、退虛熱作用，常用于治療肺虛咳嗽。雙腎草具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力作用[31]。水白前具有祛痰止咳作用。鼠曲草具有化痰止咳平喘作用。菜子七具有止咳、化痰、活血作用，臨床用于咳喘、百日咳、慢性支氣管炎、哮喘等，其中硒多糖成分能抑制自由基和超氧陰離子抗氧化，且有免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)作用[32-34]。吳宗暉等[35]研究發(fā)現(xiàn)大山黃連對(duì)部分革蘭氏陽(yáng)性菌有較好抑制作用。巖白菜既能祛痰鎮(zhèn)咳又能滋補(bǔ)強(qiáng)壯，現(xiàn)已廣泛用于呼吸系統(tǒng)疾病，如鎮(zhèn)咳藥巖白菜片等[36-38]。從現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)看來(lái)，各種藥材均對(duì)慢阻肺有著治療或輔助治療的功效。

自擬土家族平喘湯是我院治療AECOPD民族醫(yī)代表方。根據(jù)本臨床觀察結(jié)果，常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合自擬土家族平喘湯可降低患者體內(nèi)炎癥指標(biāo)、PaCO2指標(biāo)，提示本土家方對(duì)患者炎癥反應(yīng)具有抑制作用，對(duì)二氧化碳潴留性AECOPD效果良好，可能與增強(qiáng)免疫相關(guān)，可作進(jìn)一步深入研究。本方使用無(wú)特殊不良反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)適用，值得臨床推廣。