戴菱嫻 吳涢婷 陳錦紅

福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350100

竹林寺女科為浙江中醫(yī)婦科的四大流派之一，距今約1500多年的歷史。該書對女科的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等雜病均有詳細(xì)描述[1]。月經(jīng)病是指婦女來經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量異常等為主癥，或伴隨月經(jīng)周期，或以絕經(jīng)前后出現(xiàn)的有明顯癥狀特征的疾病[2]。月經(jīng)病作為婦科臨床常見病、多發(fā)病，《竹林寺女科證治》對其多有論述，該書歸納婦人來經(jīng)時的色、味、量、態(tài)、周期等的變化異常及兼癥的情況，共記載56種月經(jīng)病癥。書中描述月經(jīng)病的異常變化形象而具體，簡潔明了闡述病癥的病因病機(jī)及治療方論。醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，已有諸多學(xué)者們對竹林寺女科的證治方論進(jìn)行研究，角度多，范圍廣，對于其中記載月經(jīng)病的證治研究尤其廣泛。然縱使研究的種類頗多，角度寬泛，但多集中于疾病的證治特色進(jìn)行研究，鮮少有學(xué)者對其用藥規(guī)律特色進(jìn)行研究，并給予具體數(shù)據(jù)佐證前人觀點。當(dāng)今社會已進(jìn)入大數(shù)據(jù)時代，我們可以通過強大的數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)對《竹林寺女科證治》中出現(xiàn)的治療月經(jīng)周期異常的藥物種類及使用頻次進(jìn)行系統(tǒng)分析，通過分析得出竹林寺僧醫(yī)治療月經(jīng)周期異常的專病用藥規(guī)律及證治特色，或可對其治療月經(jīng)病中月經(jīng)周期異常的證治思想窺知一二。故筆者對《竹林寺女科證治》中調(diào)節(jié)月經(jīng)周期異常的方劑及藥物進(jìn)行統(tǒng)計，從多種角度進(jìn)行分析，以總結(jié)《竹林寺女科證治》[3]中調(diào)節(jié)月經(jīng)周期異常的遣方用藥規(guī)律，以期以古人之經(jīng)驗指導(dǎo)今人之臨床。

1 《竹林寺女科證治》調(diào)節(jié)月經(jīng)周期部分涉及的方劑及藥物

《竹林寺女科證治》中調(diào)節(jié)月經(jīng)周期異常部分，是其重要組成部分，涉及方劑及藥物種類頗多，分別是加味調(diào)經(jīng)丸、正經(jīng)養(yǎng)血湯、紫金丸(2次)、加減八物湯、調(diào)經(jīng)烏雞丸、八物湯、蒼附丸、加味四物湯、十全大補湯(2次)、異功散、芎歸湯(2次)、地黃丸、六君子湯、九味四物湯、滋陰丸、三補丸、膠艾湯、金狗湯、蒼附六君湯、蒼附導(dǎo)痰丸，共20首。單味藥54種，總藥物頻次203次，分別是香附、當(dāng)歸、白芍、生地黃、黃連、黃芩、川芎、杏仁、柴胡、白芷、青皮、荊芥、滑石、茯苓、白術(shù)、阿膠、五味子、川椒、甘草、半夏、人參、生姜、陳皮、蒼術(shù)、檳榔、砂仁、紅豆、高良姜、烏藥、三棱、蓬術(shù)、枳殼、牡丹皮、雞連骨、天門冬、麥門冬、肉蓯蓉、破故紙、丹參、杜仲、熟地黃、黃柏、黃芪、肉桂、山藥、山茱萸、澤瀉、知母、艾葉、大棗、金毛狗脊、川續(xù)斷、地榆、膽南星。其中，“雞連骨”乃藥食同源之品，故仍參與統(tǒng)計。

2 《竹林寺女科證治》調(diào)月經(jīng)周期部分涉及方劑用藥的統(tǒng)計分析

2.1 用藥頻次 筆者分別對《竹林寺女科證治》中治療月經(jīng)周期異常部分涉及的20首方劑、54味的中草藥(食)進(jìn)行頻數(shù)、頻率統(tǒng)計，以總結(jié)治療月經(jīng)周期異常部分使用的高頻藥物。藥物頻次為單味藥在20首方劑中的使用次數(shù)，藥物頻率為各藥物在20首方劑中使用的次數(shù)與藥物總頻次的百分比，結(jié)果見表1。在54味中草藥(食)中，頻次最小為1，最高為14，在高頻藥物中當(dāng)歸、川芎、香附等使用頻次在3次及3次以上，占全部藥物的79.80%。

表1 單味藥頻次及比例表

2.2 藥物分類及頻率 對《竹林寺女科證治》進(jìn)行手工檢索，依據(jù)《中藥學(xué)》[4]教材中藥物的分類對54味藥物進(jìn)行分類，得到18個細(xì)類。各類別藥物占比由高到低排序，見表2。由于“雞連骨”為血肉有情之品，不屬于草本類藥物，故單列一類。如表2，在各分類藥物中，補虛藥占比42.37%， 祛實藥占比55.17%。由表可知，在治療月經(jīng)周期異常的藥物中，竹林寺僧醫(yī)使用祛實藥多于補虛藥。故可知竹林寺僧醫(yī)認(rèn)為婦人來經(jīng)周期異常多與外邪有關(guān)，在治療中重視驅(qū)除由外邪犯體導(dǎo)致的積滯。這與張從正的“邪去正自安”論不謀而合，也是對《靈樞·百病始生》中“三部之氣，所傷異類”[5]的繼承與發(fā)展。在同一個方子中，往往會出現(xiàn)祛實藥與補虛藥并存的情況，占祛實藥種類前三的為理氣藥(15.27%)、清熱藥(9.36%)、活血藥(8.83%)；而補虛藥則以補氣藥(18.72%)、補血藥(18.32%)、溫里藥(2.46%)為多?？梢?，竹林寺僧醫(yī)在遣方用藥上攻補兼施，由重理氣活血，務(wù)求邪氣正安，補而不瘀。

表2 藥物類別、頻次比例表

2.3 藥物的四氣、五味、歸經(jīng) 分別對《竹林寺女科證治》[3]中治療月經(jīng)周期異常部分的20首方劑，53味藥物的四氣、五味、歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計分析，以期從多方面觀察藥物的屬性規(guī)律。因“雞連骨”乃血肉有情之品，故不在此處論述。依照《中藥學(xué)》[4]教材，可將53味藥物分為溫(微溫)性、(大寒)寒(微寒)性、平性、熱(大熱)性、涼性5性;苦、辛、甘、酸、淡、澀、咸7味。古書中常將中藥分為寒、熱、溫、涼4性，及酸苦甘辛咸5味，統(tǒng)稱“四氣、五味”，此對于剛?cè)腴T的醫(yī)學(xué)生而言有簡便記憶的好處，但對于久經(jīng)臨床的醫(yī)者則可再加細(xì)分，以求能從細(xì)微處指導(dǎo)臨床用藥。分類頻次及占比詳見表3、表4及表5。

表3 四氣統(tǒng)計表

表4 五味統(tǒng)計表

表5 歸經(jīng)統(tǒng)計表

2.4 常見藥物組合 古人常言“用藥如用兵”，而這“兵法”之妙則在于排兵布陣。不同的藥物使用組合便猶如這排兵布陣之法，怎樣能排出療效最佳藥物組合，是醫(yī)者們自古便潛心研究的問題。筆者將《竹林寺女科證治》中治療月經(jīng)周期異常部分涉及的20首方劑中藥物全數(shù)錄入excel表格中，通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)其中有多個藥物組合出現(xiàn)頻次大于等于3次。為更加系統(tǒng)的分析竹林寺僧醫(yī)治療月經(jīng)周期異常的遣方用藥思想，以便指導(dǎo)今人臨床用藥，故筆者總結(jié)其中使用頻次≥3次的藥物組合，探索其藥物配伍變化規(guī)律。方中甘草雖有調(diào)和諸藥的佐使功效，然其亦為“四君”的主要組成成分，且符合上述條件，故不予排除；然生姜、大棗在方中多做引藥配合使用，雖符合上述條件，亦不在本文中做重點討論，在除此2味藥對的基礎(chǔ)上對其他藥物進(jìn)行檢索，得出使用頻次≥3次的藥物組合。結(jié)果詳見表6。

表6 藥物組合頻次統(tǒng)計表

3 治療月經(jīng)周期異常用藥數(shù)據(jù)挖掘

3.1 文獻(xiàn)來源及觀測量方法 以《竹林寺女科證治》為主要文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，在全文范圍內(nèi)，對有關(guān)治療月經(jīng)周期異常的方劑和其中涉及的藥物進(jìn)行檢索并錄入excel表格，并根據(jù)此中藥字段“是否在方劑中出現(xiàn)”為檢索條件，得出應(yīng)用頻次≥3次的中藥，并將制作成矩陣數(shù)列表，最后將其輸入SPSS 25.0進(jìn)行聚類分析。

3.2 藥物聚類分析 生姜、大棗在方劑中常作為引藥出現(xiàn)，為了更為準(zhǔn)確地展現(xiàn)竹林寺僧醫(yī)對于治療月經(jīng)周期異常的用藥規(guī)律，總結(jié)其用藥特色，則對除生姜、大棗外，應(yīng)用頻次≥3次的22味中藥進(jìn)行聚類分析，探索竹林寺僧醫(yī)治療月經(jīng)周期異常的核心藥物組。結(jié)果:經(jīng)聚類分析得到5個核心藥物組，即補虛藥(a1組)當(dāng)歸、甘草等，理氣活血藥(a2組)川芎、香附等，清熱化濕藥(a3組)茯苓、黃芩等，解表祛濕藥(a4組)柴胡;化痰收澀藥(a5組)半夏。如圖1所示。

圖1 藥物聚類分析圖

4 《竹林寺女科證治》調(diào)節(jié)月經(jīng)周期異常用藥特色分析

研究收集《竹林寺女科證治》中治療月經(jīng)周期異常的方藥進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)在藥物使用的種類上，若以攻、補分類，則祛實藥總占比高于補虛藥。若在此基礎(chǔ)上，再行細(xì)分，依據(jù)表2可得，在18個藥物細(xì)類中，以補虛類藥在方劑中出現(xiàn)的頻次最高，其中補氣藥(18.72%)及補血藥(18.23%)又為其中占比最高的兩類藥，共占36.95%，亦為全部藥物種類中占比最高的兩類藥。由此推斷，竹林寺僧醫(yī)在治療月經(jīng)周期異常時既重視對外邪積滯的攻除，亦重視婦人內(nèi)里的補益，所謂“攻補并重”是也。常言道“精血同源”，精可生血，血亦可生精，然若其一有損則易致另一有虧也。若婦人內(nèi)里空虛，氣血虧虛則無氣可行血，無血可生精，則會造成精血生化乏源的困局，則經(jīng)血必不能如期而至，或提前，或推后，皆是人體精血不足的表現(xiàn)。而精來自先天，托生于父母之精，先天不易得，而后天可補矣。故補虛仍以補氣和補血為主，以其氣血和旺而滋精矣。古人云，氣為血帥，血為氣母，此二者互相依存，同榮共損，故補氣與補血相輔相成，氣暢則血行，血盈則氣盛，共同滋養(yǎng)婦女后天之本。后天之本易補，而先天之基難固，故而在選藥組方時竹林寺僧醫(yī)最善用入脾經(jīng)的藥物，其次是入肝經(jīng)及腎經(jīng)。脾為后天之本，氣血和旺之基礎(chǔ)，脾旺則氣血生化之源源源不絕；脾統(tǒng)血，主升清，脾旺則可防離經(jīng)之血非時而下，從源頭上防止漏下的發(fā)生。女子以肝為先天，肝藏血，肝旺則人體的“血庫”充盛，“蓄”“泄”有時，則婦女經(jīng)來如期矣。若“蓄”“泄”無時無度，則血庫虧空，肝藏血功能受損，經(jīng)血乏源，可能導(dǎo)致月經(jīng)周期推遲。故用藥入肝經(jīng)，則可強健肝的功能，使肝旺則血庫盛，改善婦女經(jīng)來延期的情況。而選藥入腎經(jīng)，實為趁熱打鐵之舉，雖云“先天之本難求”，但并非不可求之。先用入脾經(jīng)之藥及平補氣血之藥作基礎(chǔ)，以補充后天之不足，在其基礎(chǔ)上稍加入腎經(jīng)之藥，以求先后天同補之效。雖不可強補先天，但若后天之本和旺，則先天之基亦得矣。

竹林寺女科起于晉代，繁榮昌盛于宋代，受宋代陳言將疾病的產(chǎn)生歸結(jié)于“內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因”的影響，將導(dǎo)致婦人月經(jīng)周期異常的原因歸結(jié)于虛、實兩類。虛有氣血虛弱，實可分血熱、氣滯之因。故而在調(diào)節(jié)婦人月經(jīng)周期異常時竹林寺僧醫(yī)喜用調(diào)理氣血類藥物，不僅善用補氣補血之類藥，也不忘重用理氣活血類藥物，使補而不滯，氣血通暢。故而在使用藥物的種類方面雖以補氣、補血類藥為大類，亦多用理氣活血類藥，共占總藥物的24.1%，亦為用藥種類中不可忽視的一部分。由此可看出竹林寺僧醫(yī)調(diào)理月經(jīng)周期異常中補虛與攻滯并重的證治思想，是對前人“攻邪”及“扶正”主張的繼承與發(fā)展。

據(jù)表3可知，本書治療此病主張寒溫并用，以溫為主。寒凝易造成血瘀，血瘀則阻塞脈道，血不循經(jīng)，則經(jīng)血非時而下，可出現(xiàn)月經(jīng)延期，故以溫藥和之。藥物性溫，常有推動作用，故僧醫(yī)用藥在寒溫并重的同時，以溫藥為主，可推動血液運行，不使寒痹太過而造成新的血瘀。據(jù)表4可知：竹林寺僧醫(yī)善以苦辛清熱除邪之法調(diào)節(jié)月經(jīng)周期異常；以甘味補氣養(yǎng)血，兼顧扶正祛邪，以酸、淡、澀、咸收澀止離經(jīng)非時之血?？梢?，本書治療月經(jīng)周期異常的用藥扶正與祛邪兼顧。觀察圖1可以發(fā)現(xiàn)，通過聚類分析得到的5組核心藥物，其中 a1、a2、a5組以入脾經(jīng)藥物居多。a1組的人參、甘草、白術(shù)為方劑“四君子湯”的重要組成部分，能補氣調(diào)中，和旺脾土;a2、a4組與肝經(jīng)關(guān)系密切，a2組之香附被稱為“氣病之總司，女科之主帥”，女子以血為本，香附既入肝經(jīng)又可調(diào)氣，則可舒肝氣，調(diào)氣血。川芎為血中之氣藥，與其他補虛藥配伍則可使補而不瘀，氣血運行通暢；也可清除離經(jīng)叛道之淤積之血，使脈道通暢，經(jīng)血如期而至。a3組中茯苓健脾寧心，黃連善去心火，皆歸心經(jīng)，兩藥合用，可瀉心經(jīng)之火，心主血屬營，心之功能調(diào)暢則血有源，脈通暢，則不擾其時矣。可見通過統(tǒng)計聚類分析，可進(jìn)一步發(fā)掘《竹林寺女科證治》中治療月經(jīng)周期異常的用藥規(guī)律。

通過對書中治療月經(jīng)周期異常的方劑和藥物進(jìn)行系統(tǒng)地統(tǒng)計分析，探索竹林寺僧醫(yī)治療此病的證治思想。進(jìn)一步總結(jié)了《竹林寺女科證治》對月經(jīng)周期異常的臨證思想和治療原則，為現(xiàn)代臨床及科研提供可靠數(shù)據(jù)支持。對今人臨床遣方用藥具有指導(dǎo)和借鑒意義。