馬高威，王文強(qiáng)

（新沂市人民醫(yī)院急診科，江蘇 徐州 221400）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）為呼吸系統(tǒng)不可逆、慢性氣道阻塞的一種肺部疾病。由于氣流受限所導(dǎo)致呼吸困難，其中呼吸時(shí)伴隨氣流阻塞是COPD的主要特征，病情可呈進(jìn)行性發(fā)展，一旦患者在疾病過程中出現(xiàn)咳嗽、咳痰及痰量增多等現(xiàn)象即可判定為疾病進(jìn)入急性加重期，如未及時(shí)治療則會(huì)導(dǎo)致人體通氣過低，無法正常排出代謝過程中所產(chǎn)生的二氧化碳，進(jìn)而引發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命安全。目前國內(nèi)對(duì)于COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療，一方面對(duì)其病因進(jìn)行針對(duì)性治療，另一方面對(duì)其進(jìn)行支持治療，以糾正缺氧并改善肺部通氣為主。無創(chuàng)正壓通氣是呼吸困難、呼吸暫停等相關(guān)呼吸疾病的常用臨床治療手段，能夠在患者呼吸時(shí)施加一定正壓支持，從而輔助患者進(jìn)行通氣，改善缺氧狀態(tài)，但長期使用容易發(fā)生面罩部壓瘡、腹脹、痰液積聚等不良反應(yīng)[1]。納洛酮屬類阿片拮抗劑，對(duì)機(jī)體中的類阿片受體有競爭拮抗作用，能夠有效解除呼吸抑制，恢復(fù)氣道通暢，且起效較為迅速，可在短時(shí)間內(nèi)改善患者的呼吸循環(huán)代謝，提高通氣量[2]?；诖?，本研究旨在探討納洛酮、無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，對(duì)其臨床治療效果的影響，為今后治療肺部疾病提供有效理論指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將新沂市人民醫(yī)院2018年1月至2022年5月收治的82例COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者分為兩組。其中對(duì)照組（41例）患者中男性25例，女性16例；年齡57～84歲，平均（65.14±5.61）歲；COPD病程3～20年，平均（10.58±3.24）年；急性加重發(fā)作時(shí)間2～7 d，平均（4.56±1.01） d。觀察組（41例）患者中男性26例，女性15例；年齡56～85歲，平均（65.54±3.67）歲；COPD病程2～19年，平均（10.47±3.16）年；急性加重發(fā)作時(shí)間1～6 d，平均（4.33±1.21） d。兩組患者性別、年齡、COPD病程、急性加重期發(fā)作時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)肺功能檢查確診，且符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；既往無精神疾病史者；經(jīng)血?dú)鈾z查確診合并有Ⅱ型呼吸衰竭者。排除標(biāo)準(zhǔn)：本次研究所用藥物存在有過敏反應(yīng)者；合并嚴(yán)重免疫、血液系統(tǒng)疾病者；合并其他呼吸或肺部疾病者；由于其他原因所導(dǎo)致的呼吸衰竭者；臟器嚴(yán)重受損者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究，患者及家屬對(duì)本研究的治療方法、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等均已知曉，并簽訂知情同意書。

1.2 治療方法82例COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者均進(jìn)行常規(guī)治療（舒張支氣管、抗感染、維持水與電解質(zhì)平衡及化痰平喘等）。對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)呼吸機(jī)[邁柯唯（上海）醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：Servo-s]治療，將呼吸機(jī)與面罩連接，設(shè)置ST通氣模式，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定：初始吸氣壓8～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），根據(jù)患者耐受情況逐漸上調(diào)，最大不超過20 cmH2O；初始呼壓1～2 cmH2O，根據(jù)患者耐受情況逐漸上調(diào)，最大不超過6 cmH2O；呼吸頻率14～18次/min；氧流量5～8 L/min；呼吸頻率14～20次/min；氧濃度40%～60%，以口鼻面罩實(shí)施正壓通氣，患者全程通氣時(shí)，需使動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）＞90%，根據(jù)患者病情調(diào)整各項(xiàng)呼吸機(jī)參數(shù)，改用鼻導(dǎo)管吸氧，直至撤機(jī)。撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：平均動(dòng)脈壓＜6 cmH2O，收縮期峰值流速＜12 cmH2O，呼氣末正壓＜8 cmH2O，同步間歇指令通氣頻率 ＜12次/min?；颊咄鈺r(shí)間3～4 h/次，1～2次/d。觀察組患者在上述治療的基礎(chǔ)上加用鹽酸納洛酮注射液（北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059412，規(guī)格：2 mL∶2 mg）治療，首次使將0.8 mg鹽酸納洛酮注射液溶于20 mL 0.9%的氯化鈉注射液中，靜脈滴注；之后每天將2 mg鹽酸納洛酮注射液溶于50 mL 0.9%的氯化鈉注射液中，以4 mL/d的速度，微量持續(xù)靜脈泵入，每天泵入鹽酸納洛酮注射液總劑量為4 mg，泵入速度可根據(jù)患者自身情況進(jìn)行調(diào)整。兩組患者均治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[3]，顯效：治療1 d后患者紫紺、肺部啰音、肺水腫基本消失，臨床癥狀（氣喘、咳痰、呼吸困難、咳嗽等）明顯改善，各項(xiàng)生命體征指標(biāo)基本恢復(fù)至正常水平；有效：治療3 d后患者紫紺、肺部啰音、肺水腫，各項(xiàng)臨床癥狀有所減輕，生命體征指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)；無效：治療3 d后患者肺水腫、肺部啰音及紫紺，氣喘、咳痰、呼吸困難、咳嗽等臨床癥狀，生命體征指標(biāo)均未改變，甚至出現(xiàn)咳嗽、肺水腫加重的現(xiàn)象。臨床總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②血?dú)庵笜?biāo)。取患者治療前、治療3 d后動(dòng)脈血5 mL，動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平及pH值采用血?dú)夥治鰞x（Radiometer Medical ApS，型號(hào)：ABL90 FLEX）檢測。③炎癥因子。采集治療前、治療3 d空腹靜脈血5 mL，以轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)間10 min離心后，取血清，血清超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平采用化學(xué)發(fā)光法檢測，血清降鈣素原（PCT）水平采用熒光免疫層析法檢測，血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測。④不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)兩組患者胃腸脹氣、口干、煩躁不安及惡心厭食發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以()表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者的臨床總有效率與對(duì)照組比顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較與治療前比，治療3 d后兩組患者SaO2、PaO2水平及pH值均顯著升高，觀察組顯著高于對(duì)照組；兩組患者PaCO2水平顯著降低，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)水平比較( )

表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)水平比較( )

注：與治療前比，*P＜0.05。SaO2：動(dòng)脈血氧飽和度；PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)SaO2(%) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) pH值治療前 治療3 d后 治療前 治療3 d后 治療前 治療3 d后 治療前 治療3 d后對(duì)照組 41 84.64±6.41 89.95±5.73* 50.15±5.18 71.54±6.37* 76.35±10.22 50.89±6.63* 7.20±0.02 7.33±0.03*觀察組 41 83.48±5.23 96.02±5.67* 51.13±6.51 91.60±7.97* 77.16±10.96 39.87±6.08* 7.19±0.03 7.41±0.04*t值 0.898 4.822 0.754 12.589 0.346 7.844 1.776 10.245 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較與治療前比，治療3 d后兩組患者血清hs-CRP、PCT、IL-6水平均顯著降低，且觀察組患者與對(duì)照組比，均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( )

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( )

注：與治療前比，*P＜0.05。hs-CRP：超敏-C反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原；IL-6：白細(xì)胞介素-6。

hs-CRP(mg/L) PCT(ng/mL) IL-6(pg/mL)治療前 治療3 d后 治療前 治療3 d后 治療前 治療3 d后對(duì)照組 41 8.95±1.69 5.75±0.49* 1.37±0.08 0.84±0.07* 30.32±5.01 25.72±3.76*觀察組 41 8.94±1.36 3.05±0.19* 1.36±0.07 0.49±0.02* 30.58±6.42 15.81±4.29*t值 0.030 32.896 0.602 30.784 0.204 11.124 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較與對(duì)照組比，治療期間觀察組患者胃腸脹氣、口干、煩躁不安、惡心厭食等不良反應(yīng)總發(fā)生率升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

Ⅱ型呼吸衰竭屬于高碳酸性呼吸衰竭，是COPD急性加重期呼吸系統(tǒng)疾病的常見并發(fā)癥，由于氣道中阻力不斷升高，肺組織長期處于過度充盈狀態(tài)，進(jìn)一步引起氣道塌陷，COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者會(huì)出現(xiàn)呼吸肌疲勞、呼吸肌收縮力差、胸悶、缺氧等癥狀，造成肺通氣功能、換氣功能障礙，嚴(yán)重威脅患者生命健康。無創(chuàng)正壓通氣是一種操作方便、無需插管、無創(chuàng)傷的機(jī)械通氣方式，通常臨床中常用于輔助呼吸，可有效分布患者肺內(nèi)氣流，促進(jìn)支氣管擴(kuò)張，提高COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺部潮氣量，緩解其呼吸衰竭、缺氧等癥狀[4]。但單獨(dú)無創(chuàng)正壓通氣治療具有局限性，其不適用于鼻咽部異常、嚴(yán)重胃脹氣、極度肥胖等患者，且對(duì)于病情極其嚴(yán)重者，需確保絕對(duì)的臥床休息，避免牽拉呼吸管道的操作造成的壓力性潰瘍，影響治療效果。

COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭發(fā)生的主要機(jī)制在于氣道高反應(yīng)、炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，使炎癥細(xì)胞的浸潤程度增加，導(dǎo)致釋放大量hs-CRP、PCT、IL-6等炎癥物質(zhì)，造成支氣管化膿炎癥，使管腔堵塞[5]。納洛酮能夠通過競爭阿片受體，抑制β內(nèi)啡肽活性，在解除內(nèi)源性阿片類物質(zhì)對(duì)呼吸中樞的抑制作用的同時(shí)能夠興奮呼吸中樞，從而增加患者呼吸沖動(dòng)，改善呼吸衰竭；同時(shí)還能夠抑制花生四烯酸代謝水平，阻止脂質(zhì)過氧化，進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生[6]；而無創(chuàng)呼吸機(jī)則能夠在患者吸氣時(shí)增加壓力以克服肺胸膜的黏質(zhì)阻力和氣道的黏質(zhì)阻力，從而打開狹窄氣道，增加肺泡通氣量，兩者聯(lián)合，能夠進(jìn)一步改善呼吸衰竭[7]。本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，與對(duì)照組比，治療后觀察組患者臨床治療總有效率顯著升高，血清hs-CRP、PCT、IL-6水平均顯著降低，表明納洛酮聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，有利于提高治療效果，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。

COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者阻塞性通氣功能發(fā)生障礙，會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)二氧化碳無法正常排出體外，使肺內(nèi)二氧化碳的殘留不斷蓄積，導(dǎo)致其重新彌散至血液當(dāng)中，肺泡通氣與血流比例失調(diào)，血?dú)庵笜?biāo)SaO2、PaO2、PaCO2、pH值等發(fā)生異常，病情進(jìn)一步加重[8]。納洛酮為羥二氫嗎啡酮的衍生物，是一種特異性極強(qiáng)的阿片類受體拮抗劑，能夠通過阻止β內(nèi)啡肽的釋放，以改善呼吸抑制，提升患者通氣血流與每分鐘通氣量比例，恢復(fù)肺通氣、換氣功能，降低耗氧量和二氧化碳生成[9]；而無創(chuàng)正壓通氣主要通過減少氣道阻力來增加肺泡內(nèi)氣體的空間，緩解呼吸疲勞，提高肺泡功能殘氣量，發(fā)揮改善氣道閉塞的作用，兩者聯(lián)合，能夠進(jìn)一步平衡通氣血流比例，從而緩解人體組織缺氧狀態(tài)，有效改善血?dú)庵笜?biāo)[10]。本研究結(jié)果中，與對(duì)照組比，觀察組患者SaO2、PaO2、pH值均顯著升高，PaCO2水平顯著降低，表明納洛酮聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，能夠有效改善血?dú)庵笜?biāo)，緩解缺氧狀態(tài)，促使病情轉(zhuǎn)歸。另外，兩組間胃腸脹氣、口干、煩躁不安、惡心厭食等不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明納洛酮治療COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，不會(huì)增加明顯不良反應(yīng)，納洛酮的耐受性、用藥安全性良好。

綜上，對(duì)COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者使用納洛酮、無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合治療的方法，可有效改善血?dú)庵笜?biāo)，減輕炎癥損傷，提高治療效果，且安全性良好，可促進(jìn)患者病情較快恢復(fù)。但本研究為單中心研究，且樣本量少、干預(yù)周期短，在未來的研究中有待于進(jìn)行多中心、大樣本量的長期探索，為臨床治療呼吸疾病提供更有價(jià)值的參考依據(jù)。