黃 梅，李 麗，袁自水，郭春艷，王祖紅

（昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650011）

中風(fēng)后失語(yǔ)癥（post-stroke aphasia，PSA）是指中風(fēng)患者出現(xiàn)對(duì)語(yǔ)言的識(shí)別、理解、應(yīng)用、記憶等交流能力的受損或喪失，屬于腦損害所導(dǎo)致的一種獲得性語(yǔ)言障礙。目前研究發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)后至少有1/3 的患者出現(xiàn)言語(yǔ)功能障礙[1]，并發(fā)展成為后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。王祖紅主任根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用腎-脾-心經(jīng)絡(luò)為主的經(jīng)絡(luò)診察，結(jié)合管氏舌針及廉泉齊刺法整體治療PSA 療效顯著。

王祖紅主任為國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人，昆明市名中醫(yī)專家傳承工作室指導(dǎo)老師，昆明市春城名中醫(yī)。從事針灸臨床工作30 余年，精研傳統(tǒng)針灸，研習(xí)導(dǎo)引術(shù)，擅長(zhǎng)經(jīng)絡(luò)診察、針灸平衡臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)治精、氣、神。運(yùn)用“抓主病，整體調(diào)理”為核心的傳統(tǒng)針灸術(shù)對(duì)患者進(jìn)行施治，臨床中形成了獨(dú)特的經(jīng)絡(luò)診病及治療方法，本文將其臨床治療PSA經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 腎-脾-心經(jīng)絡(luò)診察法

1.1 病因病機(jī) 舌為重要的構(gòu)音及發(fā)音器官，PSA表現(xiàn)為舌強(qiáng)不語(yǔ)。王主任基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論“腎藏精、脾為后天之本氣血生化之源，心主血脈”，指出PSA患者年老體弱則腎精虧虛，不能滋養(yǎng)后天腦絡(luò)，腦髓失養(yǎng)；平素飲食不節(jié)、過(guò)度勞累損傷脾陽(yáng)，脾運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，蒙蔽清竅；心腦本是一脈相通[2]，共主神明，心失所養(yǎng)，心不能推動(dòng)脈中之血，停滯成瘀，阻塞清竅，血虛生風(fēng)，上擾清竅，加之外感風(fēng)寒濕邪，情志不暢等，合而為病。古代文獻(xiàn)中對(duì)本病記載為“風(fēng)喑、音啞、舌喑、語(yǔ)澀、言謇、喑痱”等，《素問(wèn)·脈解》曰“內(nèi)奪而厥，則為喑痱，此腎虛也”，《諸病源候論》言“今心、脾二臟受風(fēng)邪，故舌強(qiáng)不得語(yǔ)也”。王主任總結(jié)PSA 屬本虛標(biāo)實(shí)，腎脾心臟腑本虛為主，風(fēng)痰血瘀標(biāo)實(shí)為輔。《黃帝內(nèi)經(jīng)》載“諸病于內(nèi)，必形于外”，臟腑的病變可通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)表現(xiàn)于外，而通過(guò)外在的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)診察也可了解臟腑病變，從而指導(dǎo)臨床診治。

1.2 理論基礎(chǔ) PSA 病位在舌，主要與腎、脾、心三臟相關(guān)，與之對(duì)應(yīng)足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手少陰心經(jīng)。其中，“心開(kāi)竅于舌；脾挾咽，連舌本，散舌下；腎足少陰之脈循喉嚨挾舌本”（《靈樞·經(jīng)脈》），腎經(jīng)挾舌本，脾經(jīng)連舌本，心經(jīng)系舌本，腎脾心經(jīng)直接聯(lián)系舌?！端貑?wèn)·大奇論》曰：“心脈小堅(jiān)急，皆鬲偏枯，男子發(fā)左，女子發(fā)右，不瘖舌轉(zhuǎn)，可治”；《中藏經(jīng)》曰：“心脾俱中風(fēng)，則舌強(qiáng)不能言，蓋脾脈絡(luò)胃挾咽”；《備急千金要方》有云：“夫風(fēng)痱者，卒不能語(yǔ)，口禁……脾脈絡(luò)胃挾咽，連舌本，散舌下”。上述經(jīng)典論述都充分說(shuō)明了舌與腎、脾、心臟腑及經(jīng)絡(luò)的密切關(guān)系。“十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)”（《靈樞·海論》）。經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)包含十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈、十四絡(luò)脈、十二經(jīng)筋和十二皮部，無(wú)論是皮部還是經(jīng)筋、絡(luò)脈均能反應(yīng)臟腑病變，此為經(jīng)絡(luò)的特有表現(xiàn)“是動(dòng)病、所生病”，王主任在此基礎(chǔ)上結(jié)合自己多年的臨證經(jīng)驗(yàn)確定了以腎-脾-心經(jīng)絡(luò)診察治療PSA 的思路。

1.3 診察方法 中醫(yī)看病通過(guò)望聞問(wèn)切，四診合參，方能辨證論治。其中，望舌關(guān)注疾病的性質(zhì)病因，切脈關(guān)注疾病的虛實(shí)定位。王主任則認(rèn)為，針灸醫(yī)師除了望舌、切脈，更應(yīng)該重視經(jīng)絡(luò)的診察。早在《靈樞·刺節(jié)真邪》就有記載：“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之虛實(shí)，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動(dòng)者，乃后取之而下之?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·衛(wèi)氣》篇曰：“能別陰陽(yáng)十二經(jīng)者，知病之所生，候虛實(shí)之所在，能得病之高下?！苯?jīng)絡(luò)診察一方面重在“察”，是對(duì)經(jīng)絡(luò)循行皮膚狀態(tài)、顏色、斑疹的直接觀察，如“視其部中有浮絡(luò)者，皆陽(yáng)明之絡(luò)也。其色多青則痛，多黑則痹，黃赤則熱，多白則寒”（《素問(wèn)·皮部論》）；另一方面重在“診”，采用按、捫等手法觸診經(jīng)絡(luò)循行通路上的結(jié)節(jié)、腫塊、膚溫，采用循推、揣摩等手法觸診經(jīng)絡(luò)是否通暢、虛空、阻滯等。PSA 患者常在沿小腿內(nèi)側(cè)后緣至腘內(nèi)側(cè)腎經(jīng)循行處可見(jiàn)皮膚暗紫，太溪、照海、肓俞、地機(jī)、陰陵泉、血海等穴觸按虛空感；脾經(jīng)循行處則發(fā)現(xiàn)肢體沉重或腫脹，在太白、公孫、三陰交等穴有壓痛；上肢內(nèi)側(cè)后緣心經(jīng)循行處則偏結(jié)節(jié)、推之阻滯感居多，青靈、少海、靈道、通里、商曲等穴壓痛明顯?！敖?jīng)脈所過(guò)，主治所及；腧穴所在，主治所及”，通過(guò)經(jīng)絡(luò)診察后循經(jīng)異常的結(jié)節(jié)點(diǎn)、敏感點(diǎn)及壓痛點(diǎn)等取穴可疏通經(jīng)絡(luò)，平衡臟腑陰陽(yáng)氣血，從而標(biāo)本同治。

2 采用管氏舌針

王主任師從云南省著名中醫(yī)專家管遵惠，繼承和發(fā)展了管氏舌針理論，將管氏舌針在臨床工作中熟練應(yīng)用及推廣，形成具有特色的臨床操作體系[3]。管氏舌針治療方法屬于微小針刺系統(tǒng)，其作用機(jī)理主要為疏調(diào)經(jīng)絡(luò)氣血、調(diào)整臟腑功能、扶正祛邪、調(diào)整陰陽(yáng)[4]?！鹅`樞·脈度》云：“心氣通于舌，心和則舌能知五味”，心為五臟六腑之大主，皆表現(xiàn)于舌?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》指出：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[……其濁氣出于胃，走唇舌而為味”，進(jìn)一步說(shuō)明了經(jīng)絡(luò)與舌的關(guān)系。臟腑精氣榮于舌，氣血病理變化顯于舌[5]，臟腑漸衰，合并風(fēng)痰血瘀致舌強(qiáng)則失語(yǔ)蹇澀，取舌穴不僅可直達(dá)病所，也可調(diào)節(jié)全身臟腑經(jīng)絡(luò)。王主任采用管氏舌針治療PSA，取舌穴心穴、脾穴、腎穴、聚泉、中矩、金津玉液點(diǎn)刺，臨床取得較好的效果[6]。其中，舌尖部對(duì)應(yīng)心穴，心穴后1 寸旁開(kāi)4分對(duì)應(yīng)脾穴，心穴后1.6 寸旁開(kāi)4 分對(duì)應(yīng)腎穴，心穴后1.2 寸對(duì)應(yīng)聚泉；舌上舉，舌底與齒齦交界處為中矩；舌尖向上反卷，上下門齒夾住舌，使舌固定，舌系帶兩側(cè)靜脈上，左為金津，右為玉液[7]?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，上述舌穴分布舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌骨肌神經(jīng)，具有支配咽喉肌肉與聲帶的能力，針刺舌穴可刺激上述神經(jīng)，加強(qiáng)興奮反射，激活反射通路，促進(jìn)受損變性神經(jīng)元恢復(fù)，從而改善患者的語(yǔ)言功能[8]。

3 廉泉穴齊刺

廉泉位于前正中線上，喉結(jié)上方，舌骨上緣的凹陷中，又名舌本。《醫(yī)經(jīng)理解》曰：“廉泉，舌根之下左右兩廉出泉脈也，又曰足少陰舌下各一則廉泉非一穴也”?？梢?jiàn)，廉泉穴包含了舌下及左右，共三穴。廉泉三穴治療中風(fēng)后失語(yǔ)早在《針灸甲乙經(jīng)·手足陽(yáng)明脈動(dòng)發(fā)口齒病》就有載：“舌下腫，難以言，舌縱涎出，廉泉主之。”《醫(yī)學(xué)綱目》中提到：“舌根急縮，廉泉三分，得氣即瀉……口噤，舌根急縮，下食難，取廉泉治喑不能言?！绷獮槿蚊}脈氣所發(fā)，是任脈與陰維脈交會(huì)之處，又為腎經(jīng)之“標(biāo)”，該穴深處為舌體根部，手厥陰心包經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)及任脈經(jīng)皆與此密切相關(guān)，總管舌體運(yùn)動(dòng)。王主任認(rèn)為廉泉三穴是治療中風(fēng)后失語(yǔ)的要穴，刺法區(qū)別于常規(guī)針刺，而選用齊刺法。齊刺法來(lái)源于《靈樞·官針》“齊刺者，直入一，旁入二，以治寒氣小深者，或曰三刺，三刺者，治痹氣小深者也”，張介賓曾注解《官針》解釋到“齊者，三針齊用也，故又名三刺”，齊刺法恰好對(duì)應(yīng)廉泉三穴，齊刺于廉泉三穴，力量齊發(fā)，加強(qiáng)了利喉通痹、舒舌開(kāi)音的作用。

4 典型案例

患者楊某，男性，65 歲，2020年9月15日因“言語(yǔ)蹇澀20 天”前來(lái)就診。現(xiàn)病史：患者20 天前在家活動(dòng)中突感右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語(yǔ)不清，立即送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT 及MRI 檢查提示多發(fā)急性腦梗死，經(jīng)溶栓、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、調(diào)控血壓等對(duì)癥治療后，患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利痊愈，但仍有言語(yǔ)蹇澀，為求針灸治療前來(lái)我科門診就診?？滔拢貉哉Z(yǔ)蹇澀，說(shuō)話不流暢、語(yǔ)量少、不能構(gòu)詞成句、重復(fù)表達(dá)。肢體乏力，頭暈，口角左偏，飲水偶有嗆咳，心悸氣短，納眠可，二便調(diào)。舌暗淡，苔白微膩，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：腦梗死，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。中醫(yī)診斷：中風(fēng)后失語(yǔ)癥（氣虛血瘀證）。治以利音開(kāi)竅，益氣活血。

操作方法：（1）以腎-脾-心經(jīng)絡(luò)觸診，發(fā)現(xiàn)少海、通里、商曲等處出現(xiàn)結(jié)節(jié)、阻滯，三陰交壓痛，血海、肓俞處出現(xiàn)空虛感。采用1.5 寸30 號(hào)毫針刺，少海、通里、商曲、三陰交瀉法，血海、肓俞補(bǔ)法，留針30 min。（2）患者用5%過(guò)氧化氫漱口，自然伸舌，28 號(hào)1.5 寸毫針點(diǎn)刺舌面穴位心穴、肝穴、脾穴、腎穴；卷舌，28號(hào)1.5 寸毫針點(diǎn)刺舌底穴位聚泉、中矩、金津玉液；舌穴操作時(shí)間每穴5 s 左右，采用平補(bǔ)平瀉法。（3）選用30 號(hào)1 寸毫針三刺廉泉三穴，采用瀉法，留針30 min。針刺結(jié)束后鼓勵(lì)患者練習(xí)發(fā)音、與家屬交談，針刺隔天1 次。15 d 后患者言語(yǔ)流暢，發(fā)音準(zhǔn)確，語(yǔ)言功能恢復(fù)正常。

按語(yǔ)：患者年過(guò)六旬，心脾腎臟腑漸衰，氣血精氣不足，停滯成瘀，結(jié)合癥狀、體征、舌脈象，辨證為氣虛血瘀證，為本虛標(biāo)實(shí)。王主任首先診察與舌有直接聯(lián)系的腎脾心經(jīng)，一方面，腎為先天，脾為后天，心為五臟六腑之大主，氣血通則經(jīng)絡(luò)通，通調(diào)臟腑各司其職、共同協(xié)作促進(jìn)舌體功能恢復(fù)；另一方面，王主任在診察過(guò)程中與患者充分溝通，可以獲取患者最大程度的信任，“腦為神之府，治病先調(diào)神”，神定氣安，針刺才能讓氣血調(diào)和。然后在經(jīng)絡(luò)循行通路上的結(jié)節(jié)、阻滯點(diǎn)、壓痛點(diǎn)采用針刺瀉法，而觸之有空虛感的穴位應(yīng)用針刺補(bǔ)法，補(bǔ)瀉兼施，從而調(diào)整臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)，陰陽(yáng)平衡[9]。其次采用規(guī)范的管氏舌針不留針，直接作用于舌部，能改善舌體運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)語(yǔ)言功能恢復(fù)。舌面心穴、脾穴、腎穴全息對(duì)應(yīng)心脾腎臟腑，起到通調(diào)臟腑氣血的功能，聚泉有聚集津液之意，使舌體得以濡養(yǎng)；舌下中矩，又名垂矩，此穴出《華佗傳》，主治舌強(qiáng)不能語(yǔ)；左金津、右玉液是經(jīng)外奇穴，專治舌緩不收；再次，廉泉為開(kāi)竅利音的要穴，廉泉三穴同刺，力專效強(qiáng)。

5 總結(jié)

中風(fēng)后失語(yǔ)類型包括完全性、運(yùn)動(dòng)性、感覺(jué)性、傳導(dǎo)性、命名性、經(jīng)皮質(zhì)混合性、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性、經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性等[10]，其中，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)臨床最常見(jiàn)，表現(xiàn)為溝通費(fèi)力、找詞困難、言語(yǔ)不流暢、咬字不清等。目前尚無(wú)針對(duì)性藥物用于臨床治療，一般采用中風(fēng)的對(duì)癥治療如改善腦循環(huán)，調(diào)控血壓、血糖、血脂，穩(wěn)定斑塊等[11]。中醫(yī)針灸因操作方便、療效肯定備受青睞，目前常用針刺方法有頭針、體針、靳氏舌三針、電針及針灸配合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練等[12]。王主任博采眾方，廣讀經(jīng)典，在治療中風(fēng)后失語(yǔ)方面形成獨(dú)具特色的腎-脾-心經(jīng)絡(luò)觸診結(jié)合管氏舌針、廉泉三刺的診治方法，其療效穩(wěn)定，易于推廣使用。但是目前仍然缺乏大樣本、隨機(jī)、多中心的臨床實(shí)驗(yàn)，其機(jī)理研究尚淺，本團(tuán)隊(duì)將在以后的工作中不斷完善。