馮超 梁永紅 陳清 周忠信

南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院介入血管外科（廣州 510500）

自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）因通暢率高、并發(fā)癥少和感染率低，是目前公認(rèn)的血透通路首選［1-2］。但是，臨床中仍然有21% ～73%的患者在開始血液透析時使用中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC），23% ～ 41%患者使用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管（tunneled cuffed catheter，TCC）行長期血液透析［3-5］。隨著導(dǎo)管使用時間的增長，導(dǎo)管相關(guān)的感染、靜脈血栓及中心靜脈狹窄等發(fā)生率逐漸增加，患者可用血管資源逐漸耗竭［5］。當(dāng)這些患者再次就診時，如何在被損耗的血管基礎(chǔ)上重新置入透析導(dǎo)管已成為醫(yī)務(wù)工作者面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。既往文獻(xiàn)報道一些有效的非常規(guī)置管方法，如經(jīng)腰經(jīng)下腔靜脈［3，7］、經(jīng)肝靜脈［8］、經(jīng)腎靜脈等［9-10］。但是因病例數(shù)較少、各種條件及技術(shù)的限制，未能在各中心常規(guī)開展，普及率低。

本中心創(chuàng)新性的通過使用球囊輔助經(jīng)皮穿刺無名靜脈在外周靜脈資源枯竭的患者中成功置入帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管獲得了良好效果，為長期依賴導(dǎo)管透析的患者提供了建立血液透析通路的新思路。

1 資料與方法

1.1 收集數(shù)據(jù) 2019年6月至2021年6月在南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院介入血管外科建立血液透析通路患者總共323 例，其中符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)患者75例（男32例，女43例），年齡26～89歲，平均（62.68±13.04）歲。原發(fā)病為糖尿病腎病31 例，腎結(jié)石10 例，慢性腎炎6 例，高血壓腎病10 例，多囊腎5 例，狼瘡性腎炎4 例，腎病綜合5 例，病因不詳4 例。透析時間2 ～ 216 個月，平均（56.67 ±41.20）個月。32例患者有3次（含3次）以上置管史，見表1。

表1 患者一般資料Tab.1 Basic patient demographics 例

本研究中納入病例均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合終末期腎病5 期診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）右頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管史，因感染、導(dǎo)管功能不良、意外脫落等拔除后使用常規(guī)方法再次置入導(dǎo)管困難；（3）自體動靜脈內(nèi)瘺或人工血管動靜脈內(nèi)瘺等其他通路建立困難或因手術(shù)禁忌證無法建立。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）預(yù)期壽命< 6 個月的患者；（2）嚴(yán)重心力衰竭或肝功能衰竭；（3）無法糾正的凝血功能障礙?；颊咝g(shù)前簽署手術(shù)同意書，理解再建通路的獲益及風(fēng)險。術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、胸片、心電圖、心臟彩超，排除手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)方法［1-2，11-12］患者平臥于DSA（德國西門子AXIOM Artis DSA）檢查床上，碘伏常規(guī)消毒右側(cè)頸部及雙側(cè)腹股溝區(qū)鋪無菌巾，予以利多卡因（5 mL，0.1 g）行局部浸潤麻醉股靜脈擬穿刺處；運用賽丁格技術(shù)成功穿刺股靜脈并置入導(dǎo)管鞘（日本Terumo 公司），引入0.035 inch（1 inch = 2.54 cm）導(dǎo)絲（日本Terumo 公司）及5F VER 導(dǎo)管（美國Cordis 公司）至右無名靜脈，造影評估無名靜脈、上腔靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈等情況（圖1）。

圖1 造影見右側(cè)無名靜脈閉塞，造影劑經(jīng)奇回流圖2 DSA 定位下選擇右側(cè)鎖骨上窩皮膚穿刺點圖3 正位下見穿刺針接近球囊圖4 旋轉(zhuǎn)DSA 球管進(jìn)一步明確穿刺針與球囊空間關(guān)系，見穿刺針與球囊距離較遠(yuǎn)圖5 多角度確認(rèn)穿刺針成功穿刺球囊，且導(dǎo)絲可送入球囊內(nèi)圖6 導(dǎo)絲送入下腔靜脈，經(jīng)導(dǎo)絲送入血管鞘圖7 交換導(dǎo)絲后，逐級擴張穿刺通路圖8 成功置入透析導(dǎo)管Fig.1 The right innominate vein was occluded and the contrast flowed back through the azygos veinFig.2 Select the right supraclavicular fossa skin puncture point under DSAFig.3 The puncture needle is close to the balloon on anteroposterior positionsFig.4 Rotate the DSA tube to further clarify the spatial relationship between the puncture needle and the balloon. It can be seen that the puncture needle is far away from the balloonFig.5 Confirm that the puncture needle successfully punctured the balloon，the guide wire can be put into the balloonFig.6 The guide wire is sent into the inferior vena cava and send into the vascular sheath through the guide wireFig.7 After exchanging the guide wire，the puncture path was expanded step by stepFig.8 Successful placement of TCC

經(jīng)導(dǎo)絲引入ATB 球囊擴張導(dǎo)管（COOK 公司，美國）至右無名靜脈；造影劑充盈球囊，旋轉(zhuǎn)球管進(jìn)一步明確皮膚穿刺點與球囊位置關(guān)系，確定最佳穿刺路徑（圖2）。

利多卡因（5 mL，0.1 g）局部浸潤麻醉右鎖骨上窩擬穿刺處，透視下使用22 G 軟組織活檢針（ARGON，美國）經(jīng)右鎖骨上區(qū)直穿球囊到位（圖3），旋轉(zhuǎn)球管進(jìn)一步證實（圖4），引入0.018 導(dǎo)絲（Boston Scientific，美國）球囊內(nèi)（圖5），后撤球囊時送入導(dǎo)絲至下腔靜脈。

沿導(dǎo)絲送入4F 導(dǎo)管鞘（圖6）后擴張器逐級擴張擴穿刺通路（圖7），按常規(guī)方法［1-3］將透析導(dǎo)管（HemoSplit 美國巴德公司或Palindrome，美國美敦力）于皮下隧道置入，導(dǎo)管尖端位于右心房上部（第3 前肋或第3、4 前肋間隙水平）（圖8）?；爻閷?dǎo)管動、靜脈端見血流通暢。

采用10 mg/mL 的普通肝素溶液封管（有出血傾向的患者使用低濃度的肝素溶液封管）。分別縫合上述皮膚切口，將導(dǎo)管固定在皮膚上。無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1 天行常規(guī)規(guī)律血液透析，并預(yù)防性使用抗生素24 h，傷口隔日換藥，術(shù)后第7 天拆除縫線（除固定縫線外）。

1.4 隨訪 記錄術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后1、3、6 個月進(jìn)行門診或電話等隨訪導(dǎo)管通暢情況［1-2］（導(dǎo)管血流量< 200 mL/min，或血泵流量< 200 mL/min時，動脈壓<-250 mmHg 或者靜脈壓> 250 mmHg時，無法達(dá)到充分性透析）、導(dǎo)管相關(guān)性感染等，觀察有無顏面部腫脹、上肢腫脹、胸壁淺表靜脈擴張等上腔靜脈綜合征表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計數(shù)資料以例表示；通暢率采用Kaplanmeier 分析法。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 75 例患者中，72 例成功置入導(dǎo)管（成功率96.00%），其中1 例患者因胸椎下段后凸畸形，穿刺過程中出現(xiàn)氣胸，術(shù)后立即予胸腔穿刺閉式引流，術(shù)后第2 天復(fù)查胸片氣胸消失；1 例術(shù)中突發(fā)氣促、胸悶、血壓下降，床邊急診B 超提示心包填塞，給予心包置管引流后，臨床癥狀消失，術(shù)后第3 天彩超復(fù)查心包內(nèi)積液消失；1 例高齡患者術(shù)中無法配合，中止手術(shù)。

2.2 隨訪結(jié)果 所有患者1 個月導(dǎo)管通暢率為100%，3個月通暢率為100%，6個月通暢率94.67%。2 例患者分別于術(shù)后4、5 個月時因?qū)Ч芨腥驹俅尉驮\，予藥物治療后無好轉(zhuǎn)，予拔除導(dǎo)管；4 例患者因?qū)Ч芄δ苷系K入院，經(jīng)內(nèi)科綜合治療后導(dǎo)管均可繼續(xù)使用。所有患者隨訪過程中未發(fā)生顏面部腫脹、上肢腫脹、胸壁淺表靜脈擴張等上腔靜脈綜合征表現(xiàn)。

2.3 典型病例 見圖1?；颊吣行裕?9 歲，高血壓腎病，既往行左上肢AVF 失敗，留置右頸內(nèi)TCC2年。因TCC 失功入院。

3 討論

隨著血液透析技術(shù)的廣泛開展與提高，慢性腎臟病患者的透析時間越來越長，多數(shù)患者由于反復(fù)、長期地接受中心靜脈置管，同時高齡及各種合并癥（如血管炎、糖尿病及高血壓等），透析時血流動力學(xué)改變對血管壁的刺激，血管鈣化、炎性刺激等，進(jìn)而導(dǎo)致管腔增生狹窄直至完全閉塞［5，13-15］。據(jù)報道，與血液透析相關(guān)的中心靜脈狹窄閉塞發(fā)生率高達(dá)25%～40%［13-16］。

在本研究中，患者為長期血液透析患者，平均透析時間為（56.6±41.20）個月，常常合并一種或多種慢性疾病，有多次血液透析通路史，合并有不同程度的中心靜脈狹窄或閉塞，預(yù)期AVF 或AVG 效果差，甚至?xí)霈F(xiàn)顏面部水腫等風(fēng)險。本研究中所有患者均存在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管史，42.67%的患者有3 次（含3 次）以上置管史，這同樣說明反復(fù)多次靜脈置管可導(dǎo)致中靜脈狹窄或閉塞，甚至?xí)?dǎo)致透析血管通路的喪失，這是導(dǎo)管使用中最嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中43例患者血管條件差，自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）或人工血管動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG）建立困難，20 例患者及家屬對AVG 建立費用及需要反復(fù)維護(hù)的特點難以接受，拒絕AVG。另外，12 例患者心功能差，如采用AVF 或AVG，發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險高。當(dāng)這些患者再次就診時，如何置入有效的血液透析導(dǎo)管是面臨的一個重要挑戰(zhàn)。

針對周圍血管枯竭的慢性腎臟病患者按常規(guī)方法置入透析導(dǎo)管異常困難，既往文獻(xiàn)報道了一些有效的非常規(guī)置管方法［17-20］，如經(jīng)頸側(cè)支經(jīng)中心靜脈、經(jīng)頸閉塞靜脈經(jīng)中心靜脈、直穿阻塞中心靜脈、經(jīng)腰經(jīng)下腔靜脈、經(jīng)肝靜脈、經(jīng)皮經(jīng)腎靜脈等。POWER 等［3］報道26 例患者行39 次經(jīng)腰下腔靜脈穿刺透析導(dǎo)管置入，技術(shù)成功率100%，1 例術(shù)后出現(xiàn)自限性腹膜后血腫。導(dǎo)管6 個月一期通暢率為81%，12 個月一期通暢率為73%。HUR 等［9］報道6 例患者行6 次經(jīng)腎靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管置入及4 次原位導(dǎo)管更換。導(dǎo)管平均通暢時間為（107.3 ± 70.9）d。隨訪中［平均隨訪時間（141.2 ±137.1）d］，有4 例患者因?qū)Ч苁ЧΓ? 例）及導(dǎo)管移位（2 例），在成功移除導(dǎo)管后行腎移植。雖然針對周圍血管耗竭患者，再次置入血液透析導(dǎo)管的方法很多，但是因病例數(shù)較少、各種條件及技術(shù)等的限制，尚未能在各中心常規(guī)開展，普及率低。

周芹等［21］報道19 例患者在DSA 下行經(jīng)皮右無名靜脈技術(shù)建立長期血液透析通路的臨床研究，所有患者順利穿刺并成功置入透析導(dǎo)管，術(shù)后所有患者導(dǎo)管功能良好，未發(fā)生置管相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。同側(cè)的鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合形成無名靜脈，無名靜脈位于胸鎖關(guān)節(jié)后方，為上腔靜脈最粗大的屬支，周圍結(jié)構(gòu)支撐好、解剖位置相對固定，這為穿刺無名靜脈置管提供了有利條件［22-23］。本中心在以往的操作方法上進(jìn)一步優(yōu)化，采用球囊輔助成功穿刺無名靜脈并置入TCC取得良好效果，隨訪過程中，1 個月導(dǎo)管通暢率為100%，3個月通暢率為100%，6個月通暢率94.67%。本術(shù)式的主要優(yōu)點在于：（1）相對于B 超、CT 和MR 檢查，血管造影可以更直觀、全面的評估股靜脈、下腔靜脈、上腔靜脈、無名靜脈、頸內(nèi)靜脈等情況；（2）通過充盈球囊引導(dǎo)穿刺，可以增加血管真腔可穿刺范圍，進(jìn)而提高穿刺成功率；（3）DSA 下實時操作，降低手術(shù)風(fēng)險（氣胸、血胸、縱膈出血、空氣栓塞及心臟破裂）；（4）置入導(dǎo)管過程中，可全面了解導(dǎo)絲頭端位置，引導(dǎo)導(dǎo)管頭端精確定位；及時調(diào)整導(dǎo)管尖端至合理位置，降低腔房交界處中心靜脈疾病發(fā)生率；（5）針對中心靜脈狹窄病變，及時行球囊擴張充分撕裂導(dǎo)管所致纖維鞘，延長血液透析導(dǎo)管的使用壽命。

由于本中心病例數(shù)及隨訪時間等的限制，仍存在許多不足之處。首先，由于缺乏前瞻性研究，無法比較球囊輔助穿刺無名靜脈入路建立血管通路與其他方式建立通路的優(yōu)劣；其次，因為隨訪時間短，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及導(dǎo)管通暢率還有待進(jìn)一步觀察研。最后，因為病例數(shù)有限及無名靜脈的特殊解剖位置，球囊輔助下無名靜脈穿刺有發(fā)生嚴(yán)重術(shù)中/術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，此類技術(shù)須在具有豐富的血管通路及介入經(jīng)驗基礎(chǔ)下謹(jǐn)慎開展，同時需要多學(xué)科的協(xié)助。

本研究證實了球囊輔助穿刺無名靜脈并成功置入透析導(dǎo)管的可行性、安全性和有效性，為長期依賴導(dǎo)管透析的患者提供了建立血液透析通路的新思路。