張艷 王明杰 薛燕 徐風(fēng)金

哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院1風(fēng)濕免疫科，2全科醫(yī)學(xué)科（河北衡水 053000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)（rheumatoid arthritis，RA）是一種與慢性炎癥過程相關(guān)的自身免疫性疾病，常伴隨多種并發(fā)癥和嚴(yán)重殘疾，可損害關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外器官，包括但不限于心臟、腎臟、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等［1-2］。目前，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology，ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（European League Against Rheumatism，EULAR）指南建議，RA 患者的治療首先應(yīng)考慮從傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥物（conventional synthetic diseasemodifying antirheumatic drugs，csDMARDs）開始，對(duì)csDMARDs 不應(yīng)答的患者可在csDMARDs用藥基礎(chǔ)上，聯(lián)合生物制劑DMARDs（biosimilar DMARDs，bDMARDs）或靶向合成DMARDs（targeted synthetic DMARDs，tsDMARDs）［3-4］。甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）作為RA 患者使用最廣泛的一種csDMARDs，已被證實(shí)在一定比例的患者中可達(dá)到良好的臨床療效，從而改善RA 病程［5-6］。然而，并非所有RA 患者都能通過甲氨蝶呤治療達(dá)到病情緩解，單一藥物在緩解RA 疼痛方面仍存在較大局限。托法替布作為首個(gè)被批準(zhǔn)用于治療RA 的口服小分子Janus 激酶（JAKs）抑制劑，可通過調(diào)控機(jī)體免疫反應(yīng)和炎癥因子表達(dá)緩解病情發(fā)展。研究［7-8］表明托法替布對(duì)甲氨蝶呤耐受的RA 患者具有一定療效，且托法替布聯(lián)合甲氨蝶呤相比較單一甲氨蝶呤治療可明顯改善RA 患者的各項(xiàng)臨床癥狀。然而，目前針對(duì)托法替布聯(lián)合劑量的研究較少，尤其是不同劑量下托法替布的療效和安全性如何權(quán)衡值得深入探究。近期有研究［9］報(bào)道了血清細(xì)胞因子的變化可能是托法替布治療RA 的一個(gè)重要作用。然而，托法替布治療前后的RA 患者各種血清細(xì)胞因子變化還沒有得到廣泛的研究。因此，本研究探討了不同劑量托法替布聯(lián)合甲氨蝶呤對(duì)RA 患者療效，安全性及血清因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年7月至2021年4月在衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院就診的RA 患者90 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 ～ 70 歲，診斷符合2010年ACR/EULAR 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)［10］中RA 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）近期未接受過生物制劑或其他對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生影響的患者；（3）自愿簽署知情同意書且研究期間愿意全程配合的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要臟器官和神經(jīng)、血液系統(tǒng)及惡性腫瘤的患者；（2）妊娠期或哺乳期婦女；（3）慢性或復(fù)發(fā)性感染者；（4）藥物過敏者；（5）依從性較差的患者。

所有患者采用隨機(jī)數(shù)表的方式按1∶1 比例將患者分為兩組：低劑量聯(lián)合組和高劑量聯(lián)合組，每組45 例。低劑量聯(lián)合組有2 例患者脫落，43 例患者完成治療；高劑量聯(lián)合組有3 例患者脫落，42 例患者完成治療。低劑量聯(lián)合組男21 例，女22 例；年齡27～67 歲，平均（42.19±1.08）歲；病程1～3年，平均（1.24±0.23）年。高劑量聯(lián)合組男21 例，女21 例；年齡28～69 歲，平均（42.41±1.13）歲；病程1～3年，平均（1.21±0.21）年。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料經(jīng)對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行比較。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the general data between 2 groups

本研究已經(jīng)過衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（院科倫審：（2019）倫審第（476）號(hào)），所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均口服甲氨蝶呤片（上海信誼藥廠有限公司，規(guī)格2.5 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644）10 mg，每周1次。低劑量聯(lián)合組患者在甲氨蝶呤治療基礎(chǔ)上，口服枸櫞酸托法替布（齊魯制藥有限公司，規(guī)格5 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193295）5 mg，每日1 次。高劑量聯(lián)合組患者在甲氨蝶呤治療基礎(chǔ)上，口服枸櫞酸托法替布5 mg，每日2 次。每組患者治療持續(xù)時(shí)間均為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 參考視覺模擬評(píng)分（VAS）［11］來評(píng)估患者治療前后的疼痛度，共計(jì)0～10 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者疼痛感越強(qiáng)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無痛為0 分，輕度疼痛為1～3 分，中度疼痛為4～6 分，重度疼痛為7～10 分。

參照28個(gè)關(guān)節(jié)的腫脹數(shù)和壓痛數(shù)表（DAS28）［12］來評(píng)定患者治療前后的疾病活動(dòng)度，評(píng)分越高代表疾病活動(dòng)度越高。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：疾病緩解為DAS28<2.6 分；疾病低活動(dòng)度為2.6 分～3.2 分；疾病中活動(dòng)度為3.2～5.1分；疾病高活動(dòng)度為>5.1分。

1.3.2 生化指標(biāo) 比較兩組患者治療前后ESR 血沉和C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）指標(biāo)水平。分別在治療前后采集兩組患者在清晨空腹時(shí)抽取的5 mL 外周靜脈血，取其中的2 mL 血液通過全自動(dòng)血沉分析儀檢測(cè)患者ESR 水平，另外的3 mL 血液在3 500 r/min 下離心15 min 后，經(jīng)離心的血清通過免疫比濁法檢測(cè)CRP 水平。

1.3.3 血清因子 比較兩組患者治療前后血清因子（IL-35、IL-17、IL-6和IFN-γ）水平。分別在治療前后采集兩組患者清晨空腹4 mL 外周靜脈血，經(jīng)離心（3 500 r/min 下15 min）分離后的血清用ELISA法測(cè)定IL-35、IL-17、IL-6 和IFN-γ 蛋白水平（試劑盒由上海碧云天生物科技有限公司提供）。

1.3.4 安全性 記錄并觀察各組患者在試驗(yàn)期間所產(chǎn)生的包括腹瀉、惡心、嘔吐等在內(nèi)的不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS 23.0 用于數(shù)據(jù)分析。所有計(jì)量資料表示為（）。t檢驗(yàn)和方差分析分別用于兩組間或多組間的比較。所有計(jì)數(shù)資料表示為例（%），采用χ2或Fisher 檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后療效指標(biāo)評(píng)分比較 治療后，兩組患者療效指標(biāo)（VAS 和DAS28）評(píng)分相比較治療前均明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且高劑量聯(lián)合組VAS 評(píng)分和DAS28 評(píng)分均明顯低于低劑量聯(lián)合組。見表2。

表2 兩組患者治療前后療效指標(biāo)（VAS 和DAS28）評(píng)分比較Tab.2 Comparison of efficacy index（VAS and DAS28）scores between 2 groups before and after treatments x±s，分

2.2 兩組患者治療前后生化指標(biāo)水平比較 治療后，兩組患者的ESR 和CRP 水平較治療前均明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），且高劑量聯(lián)合組ESR 和CRP 水平均明顯低于低劑量聯(lián)合組。見表3。

表3 兩組患者治療前后生化指標(biāo)水平比較比較Tab.3 Comparison of f biochemical indexes between 2 groups before and after treatment ±s

表3 兩組患者治療前后生化指標(biāo)水平比較比較Tab.3 Comparison of f biochemical indexes between 2 groups before and after treatment ±s

組別低劑量聯(lián)合組高劑量聯(lián)合組t 值P 值例數(shù)43 42 ESR（mm/h）治療前57.97±9.97 57.24±9.67 0.368 0.731治療后34.18±4.36 27.43±4.23 1.358 0.018 CRP（mg/L）治療前57.72±7.67 56.32±7.41 0.314 0.861治療后28.54±4.24 24.14±4.12 5.124 0.029

2.3 兩組患者治療前后血清因子水平比較 治療后，兩組患者的IL-17、IL-6 和IFN-γ 水平較治療前均明顯下降，而IL-35水平較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。此外，高劑量聯(lián)合組IL-17、IL-6 和IFN-γ 水平均明顯低于低劑量聯(lián)合組，而IL-35水平明顯高于低劑量聯(lián)合組。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清因子水平比較Tab.4 Comparison of serum levels of factors between 2 groups before and after treatment ±s，pg/mL

表4 兩組患者治療前后血清因子水平比較Tab.4 Comparison of serum levels of factors between 2 groups before and after treatment ±s，pg/mL

組別低劑量聯(lián)合組組高劑量聯(lián)合組組t 值P 值例數(shù)43 42 IL-35治療前10.14±5.22 11.02±4.87 0.461 0.712治療后21.14±7.87 32.29±8.02 1.187 0.021 IL-17治療前38.14±8.15 37.22±8.42 0.781 0.652治療后21.15±4.13 12.54±4.35 3.124 0.029 IL-6治療前35.21±8.26 34.62±7.78 0.811 0.724治療后17.14±4.12 10.22±4.56 7.125 0.018 IFN-γ治療前36.72±8.13 35.87±7.92 0.322 0.521治療后23.14±4.75 16.24±4.02 5.164 0.041

2.4 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，低劑量聯(lián)合組共發(fā)生不良反應(yīng)6 例，總發(fā)生率為13.33%；高劑量聯(lián)合組共發(fā)生不良反應(yīng)5例?？偘l(fā)生率為11.11%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率經(jīng)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較Tab.5 Comparison of incident of adverse reactions among 2 groups 例（%）

3 討論

RA 作為一種慢性自身免疫性疾病，以炎性滑膜炎和關(guān)節(jié)破壞為特征。傳統(tǒng)合成的改善病情抗風(fēng)濕藥物csDMARDs（氨甲喋呤、來氟米特和柳氮磺胺吡啶）和bDMARDs（腫瘤壞死因子抑制劑TNFi和IL-6 抑制劑）已成為RA 患者疾病治療的主要手段［13］。然而，盡管有各種治療方式和疾病管理手段，許多患者仍沒有達(dá)到預(yù)期的治療效果，這表明RA 患者仍需要額外的治療方法或新型藥物來進(jìn)一步緩解病情［14-15］。近年來，隨著對(duì)各類免疫代謝信號(hào)通路的研究深入，針對(duì)于這些通路關(guān)鍵分子的小分子tsDMARDs 逐漸被開發(fā)出來。研究顯示JAK 家族的酪氨酸激酶對(duì)于與Ⅰ型和Ⅱ型細(xì)胞因子受體結(jié)合的細(xì)胞因子的信號(hào)傳遞至關(guān)重要，其中就包括在RA 發(fā)病機(jī)制中負(fù)責(zé)驅(qū)動(dòng)炎癥過程的關(guān)鍵細(xì)胞因子［13，16］。因此，JAK 被認(rèn)為是炎癥性疾病藥物調(diào)控的合理靶點(diǎn)，托法替布作為首款治療RA 的JAK 抑制劑，已被2016年EULAR 指南認(rèn)定為RA患者的一線靶向治療藥物［17］。臨床研究［18］表明，托法替布能有效改善對(duì)bDMARDs 耐藥進(jìn)展后的RA 患者臨床癥狀，且托法替布聯(lián)合甲氨蝶呤能明顯增強(qiáng)對(duì)甲氨蝶呤反應(yīng)不足的RA 患者療效。雖有研究表明托法替布聯(lián)用甲氨蝶呤對(duì)單一使用甲氨蝶呤的RA 患者是有臨床獲益的，但尚未有證據(jù)表明不同劑量的托法替布聯(lián)合甲氨蝶呤對(duì)RA 患者療效和安全性的影響。本研究結(jié)果表明高劑量聯(lián)合組患者的VAS 和DAS28 評(píng)分均明顯低于低劑量聯(lián)合組患者；兩組患者在治療期間的主要不良反應(yīng)為惡心嘔吐、腹瀉和白細(xì)胞減少等，組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明相比較低劑量托法替布（5 mg/d），高劑量托法替布（10 mg/d）在治療RA 患者時(shí)表現(xiàn)出了更好的臨床療效，且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

血清指標(biāo)作為檢測(cè)眾多疾病的重要診斷指標(biāo)已被廣泛應(yīng)用，ESR 和CRP 是反映RA 患者病情的常見定量指標(biāo)，與患者炎癥反應(yīng)緊密相關(guān)，對(duì)指導(dǎo)患者的后續(xù)治療具有重要意義［19］。CRP 是人體肝臟細(xì)胞合成分泌的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體或組織細(xì)胞受到感染或損傷時(shí)，機(jī)體內(nèi)的CRP水平會(huì)急劇升高，通常在炎癥反應(yīng)發(fā)生后的5～8 h就可能呈現(xiàn)出來［20］。ESR 一般作為許多感染和非感染疾病診斷的輔助性參考指標(biāo)，反映了紅細(xì)胞聚集力的大小，當(dāng)患者發(fā)生急性細(xì)菌性炎癥時(shí)，2 ～3 h 后就會(huì)出現(xiàn)血沉加快的現(xiàn)象［20］。本研究結(jié)果表明兩組患者ESR 和CRP 水平均明顯低于治療前，且高劑量托法替布聯(lián)合甲氨蝶呤能更大程度的降低ESR 和CRP 水平，這可能與較大劑量托法替布能更有效的抑制JAK 信號(hào)通路，進(jìn)而減少下游炎癥因子釋放有關(guān)［19］。

RA 發(fā)病機(jī)制與血清內(nèi)的多種細(xì)胞因子異常表達(dá)密切相關(guān)，這些細(xì)胞因子受T細(xì)胞激活的信號(hào)通路的調(diào)節(jié)，可促進(jìn)免疫細(xì)胞之間的相互作用，是免疫應(yīng)答的有效標(biāo)志［21］。根據(jù)細(xì)胞因子分泌情況，CD4+Th 淋巴細(xì)胞可分為Th1 型細(xì)胞亞群（IL-2、IFN-γ和TNF-β）和Th2型細(xì)胞亞群（IL-4、IL-5、IL-6、IL-10 和IL-13）。除了特性良好的Th1 和Th2 細(xì)胞外，幼稚樣CD4+T 細(xì)胞也可以分化為Th17，這是一種獨(dú)特的Th 細(xì)胞亞群，其特征是表達(dá)IL-17。史曉鵬等［22］中表明相比較正常人群，IL-17、IL-6和IFN-γ在RA 患者血清中的表達(dá)明顯升高，且與CRP 水平呈正相關(guān)性，預(yù)示了這三種細(xì)胞因子的異常表達(dá)參與了RA 的發(fā)生發(fā)展過程。CD4+淋巴細(xì)胞的另一個(gè)亞群是Tregs，主要包括IL-10、TNF-β 和一種新的細(xì)胞因子IL-35。IL-35 屬于IL-12 家族的新成員，主要由Tregs 分泌產(chǎn)生，在RA 中發(fā)揮抗炎作用［23-24］。值得注意的是，相關(guān)研究還表明IL-35 似乎在其他自身免疫性疾病中表現(xiàn)出免疫抑制特性，這類疾病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、銀屑病關(guān)節(jié)炎和特發(fā)性炎癥性肌病等［25］，這表明IL-35 在自身免疫性疾病研究領(lǐng)域的進(jìn)展有待進(jìn)一步挖掘。當(dāng)前研究檢測(cè)了一系列血清細(xì)胞因子（IL-17、IL-6、IFN-γ 和IL-35）的水平發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后的IL-17、IL-6 和IFN-γ 水平較治療前均明顯下降，而IL-35 水平明顯升高。相比較低劑量，高劑量托法替布聯(lián)合甲氨蝶呤能更大程度的降低血清IL-17、IL-6 和IFN-γ 水平，提高IL-35 水平，提示了托法替布通過調(diào)控IL-17、IL-6、IFN-γ和IL-35 通路，減輕了級(jí)聯(lián)反應(yīng)程度進(jìn)而控制了炎性介質(zhì)的釋放，增強(qiáng)了抗炎作用。然而，本研究也存在一定的不足，例如樣本量過少，隨訪時(shí)間較短等都可能造成結(jié)果的偏倚。本課題組將在此基礎(chǔ)上豐富樣本數(shù)量和檢測(cè)指標(biāo)，在后續(xù)研究中對(duì)本次研究結(jié)果進(jìn)行更為深入的探討。

綜上所述，高劑量托法替布聯(lián)合甲氨蝶呤相比較低劑量托法替布聯(lián)合甲氨蝶呤能有效抑制ESR 和CRP 水平，降低IL-17、IL-6 和IFN-γ 表達(dá)而促進(jìn)IL-35 表達(dá)，在緩解RA 患者臨床癥狀方面具有更為顯著的療效，且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率。