國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學重慶市重點實驗室/重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院

疼痛是與組織損傷或潛在組織損傷相關或類似相關的一種不愉快的感覺和情感體驗［1-2］。研究表明妊娠中期胎兒即已具備疼痛感知能力，新生兒疼痛閾值低于成人，更易受到疼痛刺激的影響，產生一系列的神經生理和行為改變［3-4］；并可能造成呼吸暫停、傷口裂開、喂養(yǎng)困難、發(fā)育遲緩、痛覺過敏，以及認知、運動和行為障礙等近遠期的不良影響［4-5］。然而，約50%的新生兒重癥監(jiān)護室（neonatal intensive care unit，NICU）尚未開展疼痛管理工作［6］，新生兒疼痛發(fā)生率高達83.63%，其中重度疼痛發(fā)生率約為70.55%［7］。國外已有多部指南對新生兒疼痛評估和鎮(zhèn)痛管理作出了相關推薦［8］，但推薦意見的可操作性和臨床適用性欠佳，且尚未充分解答醫(yī)護人員面臨的關鍵臨床問題［9］，致使推薦意見的依從性較低：僅24%的醫(yī)護人員常規(guī)采用量表進行新生兒疼痛評估［10］，32.5%的新生兒疼痛接受了非藥物或藥物鎮(zhèn)痛［11］。中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會于2020年制定了《新生兒疼痛評估與鎮(zhèn)痛管理專家共識（2020版）》［12］，對提高醫(yī)護人員對新生兒疼痛管理的認識發(fā)揮了重要作用。目前，國內新生兒疼痛管理實踐尚缺乏基于系統(tǒng)評價的證據和平衡了不同干預措施的利弊，在此基礎上形成的能夠為患者提供最佳保健服務的推薦意見（臨床實踐指南）［13］。

因此，為指導臨床進一步規(guī)范新生兒疼痛管理工作，提高患兒疼痛管理質量，國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院）遵循循證指南制訂的標準流程和方法，組織多學科專家制定了《中國新生兒疼痛管理循證指南（2023年）》。本指南旨在系統(tǒng)全面地收集、評價和綜合現(xiàn)有研究證據，并綜合考慮醫(yī)護人員和患兒家長的價值觀和意愿，以及國內醫(yī)療衛(wèi)生資源等因素形成推薦意見；擬嘗試對新生兒疼痛進行分類和定義，并將新生兒疼痛管理總體原則與具體的疼痛評估和鎮(zhèn)痛方法相結合，全面回答疼痛預防、評估、非藥物和藥物鎮(zhèn)痛、家屬參與疼痛管理等關鍵問題，以期為新生兒科的醫(yī)護人員提供臨床決策依據，提高疼痛診療、護理的科學性和規(guī)范性。

1 指南制訂方法

本指南嚴格遵循《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊》［14］中標準指南制訂的流程和方法進行制訂，并按照衛(wèi)生保健實踐指南的報告條目（Reporting Items for Practice Guidelines in Health Care）進行報告［15］，符合美國醫(yī)學研究所關于臨床實踐指南的定義［13］。本指南已在國際實踐指南注冊與透明化平臺（http://www.guidelines-registry.cn/）進行注冊，注冊號為：IPGRP-2021CN044。指南計劃書已于2021年在Translational Pediatrics［16］發(fā)表。

本指南通過2輪德爾菲專家函詢遴選臨床問題，進一步對證據進行系統(tǒng)檢索與評價，并采用證據推薦分級的評估、制訂與評價（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）方法對證據質量和推薦意見進行分級（表1）［17-21］；依據專家臨床經驗對尚無直接證據支持的臨床問題形成基于專家共識的推薦意見，即良好實踐主張（good practice statement，GPS）［22］。最后，通過2輪德爾菲專家函詢和1次共識形成會議對26條推薦意見達成了共識。本指南全文已由外部同行專家進行評審，并經指南指導委員會審定通過，將按計劃傳播、實施和更新。

表1 GRADE證據質量與推薦強度分級［17］

本指南供兒童?？漆t(yī)院、婦幼保健院或綜合醫(yī)院新生兒內科和新生兒外科的臨床醫(yī)師和護理人員及從事相關臨床、教學、科研和管理工作的專業(yè)人員使用；指南推薦意見的目標人群是各級醫(yī)院的住院新生兒，包括足月兒和早產兒。

2 推薦意見及依據

2.1 新生兒疼痛的分類及定義

推薦意見：依據持續(xù)時間將新生兒疼痛分為急性疼痛和持續(xù)性疼痛。新生兒急性疼痛的定義：在受到傷害性刺激（損傷或疾病）時即刻發(fā)生，通常在刺激發(fā)生期間或刺激結束之后的數(shù)小時內持續(xù)的疼痛；新生兒持續(xù)性疼痛的定義：持續(xù)時間在數(shù)小時及以上或沒有明確終點的疼痛（GPS）。

臨床上常根據疼痛發(fā)生的部位、病理生理機制、原因及持續(xù)時間等對疼痛進行分類。其中，依據持續(xù)時間進行分類是新生兒疼痛最常見的分類方式，可分為急性疼痛和持續(xù)性疼痛［23］。現(xiàn)有新生兒疼痛評估量表也主要針對急性疼痛和持續(xù)性疼痛研發(fā)和驗證［24］。因此，為指導新生兒病房醫(yī)護人員選擇正確的疼痛評估方法，并依據疼痛評估結果（疼痛程度）進行適當鎮(zhèn)痛干預，本指南主要依據持續(xù)時間將新生兒疼痛分為急性疼痛和持續(xù)性疼痛。其他分類方法同成人/兒童疼痛分類：（1）根據疼痛發(fā)生的系統(tǒng)和器官，分為軀體疼痛、內臟痛、中樞痛［25］；（2）根據病理生理機制，分為傷害感受性疼痛、神經病理性疼痛、混合型疼痛［26］；（3）根據疼痛的原因，分為創(chuàng)傷性疼痛、炎性疼痛、神經病理性疼痛、癌痛、精神（心理）性疼痛［25］。

然而，新生兒急性疼痛和持續(xù)性疼痛的定義尚未明確。斯坦福大學醫(yī)學院兒科系教授Anand［27］定義新生兒急性疼痛為在組織損傷或受到刺激時立即發(fā)生，通常在刺激持續(xù)期間或之后的短時間內持續(xù)；兒童急性疼痛評估指南定義急性疼痛特征為持續(xù)時間有限并且具有可預測的結束［28］。國內外應用最廣泛的新生兒持續(xù)性疼痛評估 （échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né，EDIN）量表研發(fā)團隊將新生兒持續(xù)性疼痛定義為持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天的疼痛［29］。Anand等［30］認為新生兒持續(xù)性疼痛是一種病理性疼痛狀態(tài)。目前，由于對新生兒各類疼痛的疼痛反應特征、病理生理機制等的研究還不夠充分［31］，尚無法明確新生兒急性/持續(xù)性疼痛轉化的真實時間窗口。本指南通過對現(xiàn)有研究中新生兒急性疼痛和持續(xù)性疼痛的概念描述進行綜合，并利用專家共識確定其最終定義。

2.2 新生兒常見致痛源

推薦意見：常見的急性疼痛致痛源包括相關急性發(fā)作性疾病，以及血標本采集、動靜脈置管、注射、氣管插管、吸痰、胃腸道置管、腰椎穿刺、眼底檢查等診療操作；常見的持續(xù)性疼痛致痛源包括長期機械通氣、各類手術術后、導管留置、炎癥性疾病、神經病理性疾病、創(chuàng)傷性疾病、功能性疾病及相關并發(fā)癥等（GPS）。

本指南專家認為相關急性發(fā)作性疾?。ㄈ缒c痙攣），以及各種診斷和治療操作是新生兒急性疼痛的常見致痛源。系統(tǒng)評價結果顯示，NICU最常見的致痛性操作包括足跟穿刺、吸痰、靜脈穿刺和外周靜脈導管置入［32］。國內現(xiàn)狀調查結果顯示，NICU常見致痛性操作包括足跟/動脈/靜脈采血、留置針穿刺、經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管置管、臍靜脈置管、靜脈/肌內/皮內/皮下注射、氣管插管、經口鼻腔吸痰、（鼻）胃管置入、灌腸、腰椎穿刺、眼底檢查等［33］。

《新生兒疼痛評估與鎮(zhèn)痛專家共識（2020版）》認為新生兒持續(xù)性疼痛來源包括長期機械通氣、術后組織損傷、術后并發(fā)癥、各類導管留置等［12］。本指南專家認為，炎癥性疾?。ㄈ鐗乃佬孕∧c結腸炎、靜脈炎、骨髓炎等）、神經病理性疾?。ㄈ顼B腦損傷、臂叢神經損傷等）、創(chuàng)傷性疾?。ㄈ鐭隣C傷等）、功能性疾?。ㄈ缥桂B(yǎng)不耐受等）等也可引發(fā)持續(xù)性疼痛。

2.3 新生兒疼痛評估的原則

推薦意見1：建議定期動態(tài)地對疼痛進行綜合評估（GPS）。

及時、準確評估新生兒疼痛是實施疼痛管理的關鍵。然而，全球新生兒病房疼痛評估率僅為6%~50.3%［11，30，34］，我國評估率為 39.02%［6］。美國兒科學會等機構發(fā)布的指南指出，應定期評估新生兒疼痛［35-37］，并根據具體的疼痛情景調整疼痛評估時機與頻率：建議常規(guī)（每班）進行新生兒疼痛評估［38-39］；接受計劃性致痛性操作的新生兒，建議在操作前、操作中及操作后進行疼痛評估［39-40］；新生兒術后48 h內，建議疼痛評估頻率：1次/4 h［38］；持續(xù)接受鎮(zhèn)痛治療的新生兒，建議疼痛評估頻率：至少1次/2 h［41］；經歷疾病相關持續(xù)性疼痛的新生兒，建議疼痛評估頻率：1次/4~6 h［42］；由于病情改變、活動或體位改變等導致疼痛程度改變或出現(xiàn)新發(fā)的疼痛時，建議根據臨床實際情況增加疼痛評估頻率［42］。

受胎齡、健康狀態(tài)、醫(yī)療環(huán)境等多因素影響，新生兒疼痛反應表現(xiàn)出個體差異［43］。全面系統(tǒng)地評估住院新生兒的疼痛反應，對采取針對性的、科學有效的個性化鎮(zhèn)痛干預尤為重要。世界衛(wèi)生組織等機構發(fā)布的指南建議對疼痛進行多維度的綜合評估，評估內容包括：致痛源、疼痛程度、疼痛部位、疼痛頻率、疼痛持續(xù)時間、伴隨癥狀，以及疼痛對睡眠、發(fā)育和身體機能的影響［36，42］。

推薦意見2：建議給予鎮(zhèn)痛措施30~60 min后再次進行疼痛評估（GPS）。

給予鎮(zhèn)痛措施后評估疼痛的目的為評價鎮(zhèn)痛效果、判斷鎮(zhèn)痛效果的持續(xù)時間、監(jiān)測不良反應，從而指導臨床醫(yī)生及時調整鎮(zhèn)痛方案。加拿大安大略注冊護士協(xié)會建議給予鎮(zhèn)痛措施1 h后再次評估疼痛［39］。國內醫(yī)療機構的兒科（包括新生兒科）多在給予鎮(zhèn)痛措施0.5 h或1 h后再次評估疼痛［6］。結合國內臨床實踐現(xiàn)狀，本指南建議給予鎮(zhèn)痛措施30~60 min后再次進行疼痛評估。

2.4 如何準確評估新生兒疼痛

推薦意見：建議首選中文版新生兒疼痛、躁動及鎮(zhèn)靜評估量表（Neonatal Pain，Agitation and Sedation Scale，N-PASS）評估足月兒和早產兒的疼痛程度（2C）。

現(xiàn)有疼痛評估量表均針對特定人群和臨床情景研發(fā)和驗證。目前，國內外新生兒病房至少需同時使用3~5種量表來完成疼痛評估工作，這對量表使用者和醫(yī)院管理者均是極大的挑戰(zhàn)［44-45］。因此，在兼顧良好測量性能的前提下，為了減輕醫(yī)護人員的評估負擔，可優(yōu)先選用適用范圍更廣的疼痛評估量表。國內外系統(tǒng)評價結果顯示，NPASS用于足月兒和早產兒急性疼痛和持續(xù)性疼痛，以及術后和機械通氣兩種特殊臨床情景時均具有較好的測量性能［24，46-49］，是目前適用范圍最廣的新生兒疼痛評估量表。N-PASS由何碧云［50］遵循標準流程進行漢化，具有較好的文化適應性、臨床實用性和可行性［51］。該量表亦得到了美國兒科學會［35］和中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會［12］的推薦。因此，建議首選N-PASS中文版，必要時也可根據具體的臨床情景選擇其他經過驗證的量表評估患兒疼痛。需留意危重癥疾病、神經功能障礙、肌松藥等可能影響新生兒的疼痛反應［52］，進而影響疼痛評估結果的準確性。此為疼痛評估量表的共性問題，建議結合臨床對評估結果進行解釋。

該推薦意見共納入7項國外的系統(tǒng)評價［24，46-49，53-54］和1項由本指南工作組制作的系統(tǒng)評價。國外7項系統(tǒng)評價再評價［55］結果顯示，目前有25個量表在評估足月兒和/或早產兒疼痛時具有良好的內部一致性、評估者間信度、結構效度和可解釋性；其中低偏倚風險且能準確區(qū)分輕度、中度和重度疼痛的量表包括N-PASS、舒適行為量表（COMFORT-Behavior Scale，COMFORT-B）、早產兒疼痛量表 （Premature Infant Pain Profile，PIPP）。本指南工作組對疼痛評估量表用于國內住院新生兒時的測量性能進行了系統(tǒng)綜述，共納入15項研究，檢驗了12個疼痛評估量表的性能。系統(tǒng)評價結果顯示可推薦使用的具有良好信效度且能準確區(qū)分不同疼痛程度的量表包括NPASS［50-51，56-57］、 新 生 兒 急 性 疼 痛 評 估 量 表（Neonatal Infant Acute Pain Assessment Scale，NIAPAS）［51，57-59］、 新 生 兒 術 后 疼 痛 評 估 量 表（Cries， Requires Oxygen， Increased Vital Signs，Expression，Sleeplessness，CRIES）［56］、嬰兒疼痛行為指征量表（Behavioral Indicators of Infant Pain，BIIP）［60］、 修 訂版早 產 兒疼 痛 量表 （Premature Infant Pain Profile Revised，PIPP-R）［51，61］、新生兒急性疼痛行為評分量表（Douleur Aigu? du Nouveau-né， DAN）［62］、 新 生 兒 疼 痛 量 表（Neonatal Infant Pain Scale，NIPS）［58，62-63］。

基于共識選擇健康測量工具的標準（Consensus-Based Standards for the Selection of Health Measurement Instruments，COSMIN） 指出，在對不同群體進行測量時，只有具備良好測量性能（包括信度、效度和反應度）和可解釋性（區(qū)分度）的量表才能作為可靠工具用于臨床實踐［64］。綜合國內外系統(tǒng)評價結果可推薦用于新生兒疼痛評估的量表見表2。良好的測量性能是應用量表的前提條件，而臨床實用性和可行性則直接影響醫(yī)護人員對量表的接受度。量表的語言和適用范圍是影響其實用性和可行性的兩個關鍵因素。上述量表均來源于國外，然而目前僅N-PASS［50］、NIAPAS［59］和BIIP［60］有規(guī)范中文譯制版本，其中，N-PASS的適用范圍較其他量表更廣，且可行性和臨床實用性評分均值顯著高于NIAPAS等常用量表［49］。綜上所述，N-PASS除具有良好的測量性能外，其臨床實用性和可行性優(yōu)于其他量表。

表2 適用于不同情景的新生兒疼痛評估量表推薦

2.5 新生兒鎮(zhèn)痛原則

推薦意見1：推薦盡可能減少致痛性或壓力性操作的次數(shù)（1C）。

早期反復的疼痛/壓力刺激不僅可重塑疼痛傳導通路，引起疼痛敏感性變化，包括痛覺過敏和痛覺減退［65］，還可增加中樞神經系統(tǒng)傷害性信號，誘發(fā)氧化應激和炎癥性應激反應，進而影響新生兒大腦發(fā)育［66］。新生兒病房的醫(yī)護人員應采取措施盡可能減少致痛性或壓力性操作的次數(shù)，并積極采取恰當?shù)逆?zhèn)痛管理減少不良刺激的危害。該共識意見亦為美國兒科學會等多個學術組織推薦［35，37，40］。

7項觀察性研究［65，67-72］共納入542例反復暴露于疼痛刺激的新生兒，包括431例早產兒和111例足月兒。研究結果顯示經歷了反復多次疼痛刺激的足月兒表現(xiàn)出疼痛敏感性下降，應激刺激的反應增強［65］。頻繁經歷急慢性疼痛和壓力性事件的早產兒在矯正胎齡36~38周時表現(xiàn)出較高的緊張行為、較差的自我調節(jié)能力和運動質量［67-68］；在學齡期表現(xiàn)出大腦多個區(qū)域皮質變?。?9］、低智力評分［70］，以及焦慮、抑郁等內化行為［71］，且內化行為嚴重程度與新生兒期經歷的致痛性操作次數(shù)呈正相關。與足月兒相比，經歷反復疼痛刺激的極早產兒在矯正年齡18個月時表現(xiàn)出更嚴重的內化行為［72］。

新生兒對聲音峰值（sound peaks，SPs）變化敏感，5~15 dB（A）的SPs變化即可誘發(fā)疼痛行為，使疼痛評分顯著增加［73］。降噪處理后的病房環(huán)境更有利于新生兒生命體征穩(wěn)定，減少疼痛反應，增進舒適［74-75］。依據美國高級新生兒護理推薦設計標準共識委員會發(fā)布的NICU設計推薦標準［76］和我國環(huán)境保護部等發(fā)布的聲環(huán)境質量標準［77］，推薦控制新生兒病房環(huán)境噪聲：晝間噪聲水平均值<50 dB（A），夜間噪聲水平均值<40 dB（A）；最高噪聲水平<65 dB（A），高噪聲持續(xù)時間占比小于10%。

該推薦意見共納入一項觀察性研究和兩項類實驗研究。觀察性研究［73］評估了SPs變化對26例早產兒（平均胎齡28周，平均出生體重1 109 g）疼痛行為的影響。結果顯示，與基線相比，SPs使疼痛評分顯著增加，并增加了DAN評分≥3的發(fā)生率。一項類實驗研究［74］將60例新生兒（平均出生體重3 450 g）分為干預組和常規(guī)護理組，干預組通過降低儀器設備工作聲音、報警聲音和醫(yī)務人員言行的聲音等綜合干預降低NICU的環(huán)境噪聲，結果顯示干預組的兒茶酚胺水平和疼痛表情出現(xiàn)頻率均低于常規(guī)護理組。另外一項類實驗研究［75］將64例早產兒（胎齡為30~37周，出生體重為1 500~2 500 g）分為降噪霧化器組和原裝霧化器組，結果顯示降噪霧化器可減少早產兒心率和血氧飽和度的變化幅度，降低PIPP評分。

推薦意見3：推薦避免將新生兒暴露于強光照射中（1D）。

新生兒對光照水平變化敏感，光照水平增加10勒克斯即可誘發(fā)疼痛行為，使疼痛評分顯著增加［73］；當光線強度超過1 000勒克斯時可產生生理性危害［78］。因此，推薦除新生兒高膽紅素血癥光照療法等治療性需要外，日常應避免將新生兒暴露于強光照射中，在進行必要的診療護理操作需要充足光照時，建議循序漸進地增加光照強度，或采用身體局部照射，并利用眼罩等用具保護患兒眼睛。

一項觀察性研究［73］評估了光照水平變化對26例早產兒（平均胎齡28周，平均出生體重1 109 g）疼痛行為的影響。結果顯示，與基線相比，光照水平變化使疼痛評分顯著增加，并增加了DAN評分≥3的發(fā)生率。

推薦意見4：建議對計劃性致痛性操作或手術進行預防性鎮(zhèn)痛（GPS）。

預防性鎮(zhèn)痛強調在疼痛發(fā)生前，包括在操作全程或圍手術期任意時間進行鎮(zhèn)痛干預，以預防外周和中樞敏化［79］。美國疼痛管理護理協(xié)會認為，實施計劃性致痛性操作時，應在操作前、操作中和操作后給予患者最佳的疼痛管理，以預防和減輕潛在的疼痛和焦慮［80］。英國和愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會指出術后疼痛通常在最初24~72 h內最為嚴重，可能持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，建議在術后早期進行鎮(zhèn)痛干預［81］。因此，本指南建議新生兒病房醫(yī)護人員對計劃性致痛性操作或手術進行預防性鎮(zhèn)痛：依據具體的致痛源，應用合適的非藥物干預［82］，并謹慎選擇藥物干預以預防和減輕特定致痛性操作或手術所致疼痛［83］。

推薦意見5：建議采用基于疼痛評估結果的階梯式鎮(zhèn)痛管理模式。輕度疼痛：以非藥物鎮(zhèn)痛為主；中度疼痛：以對乙酰氨基酚為主，輔以非藥物干預和局部麻醉藥；重度疼痛：以阿片類藥物為主，輔以非藥物干預、對乙酰氨基酚和局部麻醉藥（GPS）。

研究發(fā)現(xiàn),實驗組患者治療有效率為96.67%,對照組患者治療有效率為76.67%,實驗組患者治療有效率明顯高于對照組,P<0.05表示統(tǒng)計學有意義。實驗組患者的FVC、FEV、PEF水平明顯優(yōu)于對照組,P<0.05表示統(tǒng)計學有意義。

國內外多部指南和專家共識［12，35，42，84-85］推薦基于疼痛評估結果（疼痛程度）制訂或調整鎮(zhèn)痛方案。對疼痛進行全面動態(tài)評估，并依據疼痛評估結果采取階梯式個性化鎮(zhèn)痛，可最大限度地減少藥物依賴，減輕藥物不良反應。國內《新生兒疼痛評估與鎮(zhèn)痛管理專家共識（2020版）》建議，輕度疼痛：以非藥物鎮(zhèn)痛為主，不推薦藥物鎮(zhèn)痛；中度疼痛：非藥物鎮(zhèn)痛聯(lián)合局部麻醉藥，不推薦靜脈用藥；中重度疼痛：非藥物鎮(zhèn)痛聯(lián)合局部麻醉藥，可考慮使用靜脈鎮(zhèn)靜藥物；重度疼痛：聯(lián)合使用非藥物鎮(zhèn)痛、局部麻醉藥及靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥物［12］。

為所有經歷疼痛的住院新生兒提供經過驗證的非藥物鎮(zhèn)痛方法，以提高患兒舒適度，減輕新生兒疼痛反應［12，85］，符合醫(yī)學倫理的基本要求［86］。系統(tǒng)評價證據表明多種非藥物鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合使用對預防和減輕操作性疼痛的效果優(yōu)于單一的非藥物干預［87-88］。因此，必要時可考慮聯(lián)合使用多種非藥物鎮(zhèn)痛方法緩解新生兒疼痛。系統(tǒng)評價［89］結果顯示對乙酰氨基酚可降低眼科檢查（可使新生兒產生中重度疼痛反應［33，90］）中的疼痛評分，且術后與嗎啡聯(lián)合使用可減少嗎啡的用量；但由于納入研究樣本量較小、證據質量較低，需進一步研究確認。此外，嗎啡等阿片類藥物在國內主要用于可能引發(fā)重度疼痛的機械通氣或大手術后的新生兒［91］，考慮到其對新生兒神經生理發(fā)育的長期影響尚存在爭議［83］，暫不推薦其用于治療新生兒中度疼痛。

推薦意見6：緊急情況下的疼痛管理，以搶救新生兒生命為第一原則（GPS）。

國內新生兒疼痛評估與鎮(zhèn)痛管理專家共識推薦緊急情況下新生兒疼痛處理以救治為第一原則［12］。英國和愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會建議，緊急情況下，如心肺復蘇等可不考慮氣管插管術前藥物鎮(zhèn)痛［81］。因此，在搶救生命垂?；颊呋蛱幚砭哂小吧ｋU性”和“時間緊迫性”的其他緊急情況［92］時，應以搶救新生兒生命為第一原則，待生命體征穩(wěn)定后再行疼痛評估與鎮(zhèn)痛管理。

2.6 非藥物鎮(zhèn)痛的有效性和安全性

推薦意見1：推薦采用非營養(yǎng)性吸吮（nonnutritive sucking，NNS）預防和緩解新生兒疼痛（1B）。

NNS是指使用安慰奶嘴等技術增加新生兒吸吮動作，而無乳汁或其他甜味劑吸入，即不以進食為目的的吸吮［93］。NNS通過刺激口腔觸覺感受器提高疼痛閾值，并促進調節(jié)傷害性感受傳導的5-羥色胺釋放而產生鎮(zhèn)痛作用［94］。國內《新生兒疼痛評估與鎮(zhèn)痛管理專家共識（2020版）》［12］推薦新生兒輕、中、重度疼痛及持續(xù)性疼痛均可采用NNS鎮(zhèn)痛。目前，NNS是新生兒病房最常用的非藥物鎮(zhèn)痛方法［6，95］，具有操作簡便和成本低廉的優(yōu)勢。研究提及NNS的最佳使用時間是在致痛性操作前3 min開始，并持續(xù)整個操作過程，但尚需進一步研究證實［96］。

基于16項隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）的系統(tǒng)評價（共納入932例接受致痛性操作的新生兒）［97］結果顯示，與安慰劑/常規(guī)護理比較，NNS組PIPP評分和DAN評分均降低，但心率和血氧飽和度差異無統(tǒng)計學意義；納入研究無不良反應報告。

推薦意見2：推薦采用蔗糖水或葡萄糖水預防和緩解新生兒疼痛（1B）。

通過注射器、滴管、奶嘴等方式給予新生兒蔗糖水或葡萄糖水，可誘導內源性阿片類物質釋放、激活腦神經肽系統(tǒng)進而產生鎮(zhèn)痛作用［98］。國內《新生兒疼痛評估與鎮(zhèn)痛管理專家共識（2020版）》［12］推薦采用蔗糖水或葡萄糖水緩解新生兒操作性疼痛、術后疼痛和長期慢性疼痛。國外有8部指南［35，37-38，40，81，85，97，99］亦推薦蔗糖水和葡萄糖水用于新生兒鎮(zhèn)痛。多項系統(tǒng)評價證據顯示蔗糖水和葡萄糖水可降低接受單次或反復多次致痛性操作新生兒的疼痛評分和行為反應［100-103］。尚無研究報告糖水相關的短期不良反應。但反復使用糖水對新生兒神經行為發(fā)育的長期影響尚需進一步研究確定［104］。關于蔗糖水和葡萄糖水的最佳鎮(zhèn)痛方案在各研究和指南間存在差異，尚無統(tǒng)一的標準。國內《新生兒疼痛評估與鎮(zhèn)痛管理專家共識（2020版）》推薦致痛性操作前2 min給予24%蔗糖水或25%葡萄糖水0.2~0.5 mL/kg［12］。系統(tǒng)評價證據建議每24 h攝入蔗糖水<10劑次［104］。

本臨床問題共納入4項系統(tǒng)評價。其中，一項累 積 Meta 分 析 （cumulative meta-analysis，CMA）［101］探討了甜味劑（主要為蔗糖水和葡萄糖水）對足月兒和早產兒操作性疼痛的鎮(zhèn)痛效果。疼痛評分的CMA納入50項研究（共3 341例新生兒），結果顯示自第二項研究納入后，甜味劑組與對照組相比疼痛評分開始顯著降低；哭吵持續(xù)時間的CMA納入29項研究（共1 175例新生兒），結果顯示從納入第五項研究開始，甜味劑組與安慰劑組相比哭吵持續(xù)時間開始顯著縮短。一項納入6項RCT的系統(tǒng)評價（共441例新生兒）［102］結果顯示，與安慰劑或常規(guī)護理相比，24%~30%蔗糖水或25%葡萄糖水能顯著降低新生兒胃管置入時和置入后的疼痛評分。一項納入74項RCT的Cochrane系統(tǒng)評價（共7 049例新生兒）［103］結果顯示，與安慰劑或常規(guī)護理相比，20%~33%的蔗糖水能降低足月兒足跟穿刺時的疼痛評分，24%~30%的蔗糖水能降低新生兒靜脈穿刺時的疼痛評分，20%~25%的蔗糖水能降低足月兒肌內注射時及注射后1~2 min的疼痛評分，24%的蔗糖水能降低新生兒行膀胱置管和超聲心動圖檢查時的疼痛評分；納入研究僅極少數(shù)報告了嘔吐、血氧飽和度下降和心動過緩等不良反應，但蔗糖水組和安慰劑組之間無顯著差異。一項納入8項RCT的系統(tǒng)評價（共782例新生兒）［104］結果顯示重復使用蔗糖水可有效降低反復操作性疼痛的行為反應和疼痛評分，但早產兒在生后1周內每24 h攝入蔗糖水>10次時可能導致神經發(fā)育較差。

推薦意見3：推薦采用音樂干預預防和緩解新生兒疼痛（1B）。

音樂干預是指醫(yī)務人員或音樂治療師通過音樂來改善患者健康結局的一種無創(chuàng)的系統(tǒng)干預過程［105-106］。音樂干預具有鎮(zhèn)痛效果顯著、簡單易行、經濟安全、新生兒父母及護士滿意度高的優(yōu)勢［107-108］，被美國新生兒護理協(xié)會及中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會等推薦用于預防和緩解新生兒疼痛［12，40，85］。系統(tǒng)評價證據提示采用揚聲器播放古典音樂可作為首選的音樂干預方式［106］。

基于38項RCT的系統(tǒng)評價（包括平均胎齡32~37周的新生兒3 773例和其他年齡組患兒1 828例）［106］結果顯示，音樂干預顯著降低了接受靜脈穿刺、經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管置管和足跟采血等致痛性操作的新生兒的疼痛評分。兒童組Meta分析結果顯示：音樂干預顯著降低了心率和呼吸頻率，增加了外周毛細血管血氧飽和度；對疼痛類型進行亞組分析顯示音樂干預能有效降低針刺相關疼痛、慢性疼痛和術后疼痛；對音樂風格進行亞組分析顯示古典音樂、兒童音樂和流行音樂具有鎮(zhèn)痛作用，其中古典音樂的鎮(zhèn)痛效果最為顯著，而世界音樂（world music）、特殊音樂（special composition）和多種音樂組合無顯著鎮(zhèn)痛作用；通過揚聲器或耳機播放音樂的效果優(yōu)于其他方式。

推薦意見4：推薦采用母親聲音刺激預防和緩解新生兒疼痛（1C）。

母親聲音刺激是指采用錄制的母親心跳聲，母親說話、唱歌或講故事的聲音，以及母親于新生兒病房現(xiàn)場發(fā)出的聲音來模擬新生兒在宮內接收的來自母親的聲音刺激［109］。美國新生兒護理協(xié)會認為母親聲音是新生兒最佳的聽覺刺激［40］，可用于預防和緩解新生兒疼痛。由于母親聲音刺激簡單易行、經濟安全［108］，73.3%的護士愿意將母親的錄音納入常規(guī)護理干預［110］。系統(tǒng)評價研究建議對26周以上的新生兒采用錄制的母親聲音緩解疼痛；接受致痛性操作的患兒于操作前10 min開始播放，持續(xù)至操作結束后10 min或患兒恢復平靜后；播放聲音強度控制在50 dB（A）左右［111］。

基于5項RCT和1項類實驗研究的Meta分析（共納入432例新生兒，最小胎齡為28周）［111］結果顯示：與常規(guī)護理相比，母親聲音刺激可降低致痛性操作中和操作后的疼痛評分，減少心率波動，提升操作中患兒的舒適度。

推薦意見5：建議采用袋鼠式護理預防和緩解新生兒疼痛（2B）。

袋鼠式護理指母親或其他親屬以大約60°的角度將穿著尿布的嬰兒直立式地貼在其胸口，使嬰兒和母親或其他親屬之間保持最大程度的皮膚接觸，以提供新生兒溫暖與安全感［112］；其中，由母親實施袋鼠式護理是袋鼠式護理開展的主要方式，包括皮膚接觸、母乳喂養(yǎng)、早期出院和隨訪等關鍵要素［113-114］。系統(tǒng)評價證據顯示袋鼠式護理能有效減輕疼痛的生理和行為反應，降低新生兒操作性 疼 痛 評 分［100，112，115］。 多 部 指 南 或 專 家 共識［12，40，97，99］推薦采用袋鼠式護理預防和緩解新生兒操作性疼痛和長期慢性疼痛。國內新生兒父母及其他家庭成員對袋鼠式護理的接受度高［116］，但由此產生的費用可能會增加患兒家庭的經濟負擔［117］。此外，袋鼠式護理在國內實施時可能受到新生兒病房人力短缺和空間有限的阻礙。袋鼠式護理用于新生兒鎮(zhèn)痛時的具體方法尚無統(tǒng)一標準。目前最常用的方案是在疼痛刺激前和整個刺激過程中進行15 min或30 min袋鼠式護理；當母親不能參與袋鼠式護理時，父親或其他女性可以作為替代［112］。

基于25項RCT的Cochrane系統(tǒng)評價（共納入2 001例接受致痛性操作的新生兒）［112］結果顯示：與常規(guī)護理組相比，袋鼠式護理組新生兒在致痛性操作后30 s、60 s和90 s的疼痛評分顯著降低，但在操作后120 s疼痛評分無顯著差異；袋鼠式護理組新生兒在致痛性操作過程中心率較常規(guī)護理組低，但操作后心率無顯著差異；袋鼠式護理組新生兒在足跟穿刺和肌內注射過程中哭吵持續(xù)時間顯著縮短。一項描述性系統(tǒng)評價（納入19項干預組為袋鼠式護理的RCT）結果顯示袋鼠式護理能顯著降低早產兒操作性疼痛評分［118］。

推薦意見6：建議采用母乳喂養(yǎng)預防和緩解新生兒疼痛（2B）。

母乳喂養(yǎng)借助味覺、嗅覺、觸覺等多感官刺激發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且母乳中含有的高濃度色氨酸是褪黑素的前體，可增加β-內啡肽的濃度，繼而產生鎮(zhèn)痛作用［119］。系統(tǒng)評價證據顯示母乳喂養(yǎng)和母乳均可有效緩解新生兒操作性疼痛［120］，但母乳喂養(yǎng)的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于母乳（通過注射器等喂養(yǎng)）［120］。牛津大學醫(yī)學科學部制定的新生兒疼痛管理指南［97］推薦將母乳喂養(yǎng)作為首選非藥物鎮(zhèn)痛方法，并建議在致痛性操作前2 min開始并在操作全程持續(xù)進行母乳喂養(yǎng)；當無法進行母乳喂養(yǎng)時，母乳（在致痛性操作前2 min用注射器將1~2 mL母乳滴入新生兒口腔）可作為備選。進行母乳喂養(yǎng)時應注意評估新生兒消化情況，具體操作方法可參考《住院新生兒母乳喂養(yǎng)循證指南的改編及評價》［121］。

基于26項RCT的系統(tǒng)評價（共納入1 854例接受致痛性操作的新生兒）［97］結果顯示，與安慰劑/常規(guī)護理組相比，母乳喂養(yǎng)組新生兒的PIPP評分和NIPS評分顯著降低，但心率和血氧飽和度差異無統(tǒng)計學意義；母乳組新生兒的PIPP評分、新生兒面部表情編碼系統(tǒng)（Neonatal Facial Coding System，NFCS）評分和心率顯著降低，血氧飽和度增加，但DAN評分差異無統(tǒng)計學意義。

推薦意見7：建議在致痛性操作過程中，采取蜷曲體位（facilitated tucking）預防和緩解新生兒疼痛（2C）。

蜷曲體位是指當新生兒側臥、仰臥或俯臥時，保持新生兒四肢中線屈曲位，并將父母、醫(yī)護人員或人工模擬的手置于嬰兒的手和腳上，以控制整個身體并提供支撐［122-123］。蜷曲體位為國外多部新生兒疼痛管理指南所推薦［40，81，99］。其優(yōu)勢在于技術難度低，父母或醫(yī)護人員經過簡單培訓即可掌握；不受新生兒生長發(fā)育及臨床情景的限制，可用于超早產兒和極早產兒，以及新生兒不能從暖箱向外轉移的情況［118］。然而，執(zhí)行蜷曲體位至少需要兩名人員，額外增加了人力和時間成本［124］。系統(tǒng)評價研究建議自致痛性操作前15 min至操作結束后15 min由父母協(xié)助維持新生兒側臥蜷曲體位，以穩(wěn)定新生兒的生理、激素和行為反應［123］。鑒于新生兒病房人力配置不足的現(xiàn)狀［125］，綜合現(xiàn)有證據，建議在有父母參與的情況下實施蜷曲體位以預防和緩解新生兒操作性疼痛。

基于10項RCT的Meta分析（共納入664例早產兒，平均胎齡為26~36周，平均出生體重為932~2 500 g）［126］結果顯示：與常規(guī)護理組相比，由父母協(xié)助維持蜷曲體位（facilitated tucking by parents，F(xiàn)TP）組新生兒在氣管內吸痰和足跟穿刺時的疼痛評分均顯著降低；與口服葡萄糖組和口服阿片類藥物組相比，F(xiàn)TP組新生兒在足跟穿刺時的疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義。一項納入15項RCT和5項類實驗研究的描述性系統(tǒng)評價（包括907例早產兒和足月兒）［123］結果提示FTP是緩解早產兒疼痛的最佳體位；納入研究中僅1項報告了FTP組血氧飽和度降低，但發(fā)生率低于口服葡萄糖組，且與口服安慰劑組比較無顯著差異。

推薦意見8：建議采用嗅覺刺激預防和緩解新生兒疼痛（2C）。

嗅覺刺激是指運用氣味激活嗅覺系統(tǒng)引起生理、情緒和行為反應的過程［127-128］。嗅覺功能細胞早在妊娠11周時出現(xiàn)［129-130］，妊娠28周時即能感知、區(qū)分和識別氣味［129］。嗅覺刺激可通過抑制傷害信號的處理發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［131-132］。系統(tǒng)評價證據顯示母乳氣味和習慣化的香草氣味和薰衣草氣味對降低操作性疼痛有效且安全，羊水氣味對新生兒操作性疼痛反應無影響［127］。由于香草和薰衣草氣味的習慣化需要8~18 h［127］，鎮(zhèn)痛的時間和經濟成本高于母乳氣味，建議優(yōu)先考慮使用能釋放母乳氣味的玩偶、棉墊等為住院新生兒提供有益的嗅覺刺激以預防和緩解新生兒疼痛。美國新生兒護理協(xié)會將母乳氣味視為新生兒病房有益的物理環(huán)境［40］，亦被現(xiàn)有疼痛管理指南［38，99］推薦。

基于10項RCT和4項類實驗研究的系統(tǒng)評價（共納入1 028例致痛性操作的新生兒，最小胎齡為28周）［127］結果顯示：新生兒熟悉的天然氣味及習慣化的人造氣味可降低致痛性操作中和操作后的疼痛評分，縮短哭吵持續(xù)時間，減少血氧飽和度和心率的波動；亞組分析顯示：與常規(guī)護理相比，母乳氣味能降低致痛性操作中的疼痛評分，縮短操作后的哭吵持續(xù)時間，減少操作中和操作后血氧飽和度的波動，減少操作中和操作后心率變異性；羊水氣味對疼痛評分、哭吵持續(xù)時間、心率變異和血氧飽和度變化無影響；習慣化的人造氣味能降低致痛性操作中的疼痛評分，其中香草氣味能減少操作中和操作后血氧飽和度的波動，薰衣草氣味能縮短操作中的哭吵持續(xù)時間；納入研究中無不良反應報告。

基于8項RCT的系統(tǒng)評價（共納入453例新生兒，包括303例早產兒和150例足月兒）結果顯示［133］：母乳氣味與常規(guī)護理相比可降低操作性疼痛評分，減少血氧飽和度波動；與香草氣味相比可減少操作中和操作后血氧飽和度的波動，減少操作中和操作后心率變異性；與配方奶氣味相比可減少操作后疼痛評分、哭吵持續(xù)時間和唾液皮質醇水平。

2.7 藥物鎮(zhèn)痛的有效性和安全性

推薦意見1：建議采用對乙酰氨基酚治療新生兒中度及以上疼痛，與阿片類藥物聯(lián)合用于重度疼痛時可降低阿片類藥物總需要量（2C）。

對乙酰氨基酚屬于乙酰苯胺類中樞性解熱鎮(zhèn)痛藥，是治療兒童急性疼痛最常用的鎮(zhèn)痛劑，可多途徑給藥（口服、直腸、靜脈）［89］。系統(tǒng)評價證據［89，134］提示對乙酰氨基酚可降低新生兒中度及以上疼痛，且其與阿片類藥物聯(lián)合用于重度疼痛時可降低阿片類藥物總需要量；納入研究中尚未見藥物相關近遠期不良反應報告，但對乙酰氨基酚在新生兒使用時仍需關注過敏反應、肝功能損害等潛在的不良反應。對乙酰氨基酚口服/直腸給藥方案依據胎齡/日齡不同而有所不同。胎齡28~32周的早產兒：每次10~12 mg/kg，兩次給藥時間間隔6~8 h，最大總劑量為40 mg/(kg·d)；胎齡33~<37周的早產兒或日齡<10 d的足月兒：每次10~15 mg/kg，兩次給藥時間間隔6 h，最大總劑量為60 mg/(kg·d)；日齡≥10 d的足月兒：每次10~15 mg/kg，兩次給藥時間間隔4~6 h，最大總劑量為75 mg/(kg·d)［12］；最大劑量療程不得超過48 h［81，135］。對乙酰氨基酚的靜脈給藥參考方案：單次劑量7.5 mg/kg，兩次給藥時間間隔4~6 h，最大總劑量為30 mg/kg［136］。

基于9項RCT的Cochrane系統(tǒng)評價（共納入728例新生兒）［89］結果顯示：（1）有效性方面：與口服無菌水比較，口服對乙酰氨基酚能顯著降低眼科檢查中的疼痛，但對足跟穿刺所致疼痛無顯著影響；口服對乙酰氨基酚與口服嗎啡在眼科檢查后的疼痛評分比較中差異無統(tǒng)計學意義；靜脈給予對乙酰氨基酚能減少胸腹部大手術后48 h內聯(lián)合嗎啡的總需要量。（2）安全性方面：與無菌水比較，口服對乙酰氨基酚未增加眼科檢查中心動過速和心動過緩的發(fā)生率；與嗎啡單獨靜脈輸注比較，對乙酰氨基酚和嗎啡聯(lián)合輸注未增加不良事件的發(fā)生率。

2021年一項持續(xù)5年的隊列研究［134］共納入單中心的1 394例新生兒（對乙酰氨基酚組726例，未予對乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛的對照組668例）。研究結果顯示，接受靜脈注射的對乙酰氨基酚組與對照組比較，兒童期哮喘、特應性皮炎、炎癥性腸病、孤獨癥譜系障礙、言語障礙和腦癱的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。

推薦意見2：建議首選嗎啡或芬太尼治療新生兒重度疼痛，并做好不良反應的監(jiān)測與處理（2D）。

嗎啡和芬太尼是新生兒最常用的阿片類藥物，主要用于氣管插管、機械通氣或大手術后［137］?；诂F(xiàn)有阿片類藥物鎮(zhèn)痛有效性和安全性的證據［138-139］，建議新生兒病房醫(yī)師首選嗎啡或芬太尼治療新生兒重度疼痛，并做好不良反應（如呼吸抑制、低血壓、肌肉強直、藥物耐受及戒斷綜合征等）的監(jiān)測與處理。嗎啡經腸道吸收，由腎臟排出；可導致大量組胺釋放，引起血管舒張，血壓下降［140-141］。芬太尼經肝臟代謝，與嗎啡相比具有鎮(zhèn)痛效價高、起效快、持續(xù)時間短、血流動力學穩(wěn)定的優(yōu)勢，但易引起胸壁、腹壁肌肉強直［140-141］。

嗎啡的參考給藥方案參考既往文獻［12，42］。口服：每次80 μg/kg，短效嗎啡兩次給藥時間間隔4~6 h；肌內注射或靜脈推注：每次50~100 μg/kg，兩次給藥時間間隔4~6 h；持續(xù)靜脈輸注：10 μg/(kg·h)，最大劑量30 μg/(kg·h)。

芬太尼的參考給藥方案參考既往文獻［12，42］。靜脈注射：0.5~3 μg/kg（注射持續(xù)時間>2 min），兩次給藥時間間隔2~4 h；靜脈輸注：負荷劑量1~2 μg/kg，維持劑量0.5~1 μg/(kg·h)。

不推薦機械通氣的早產兒常規(guī)持續(xù)輸注嗎啡鎮(zhèn)痛；若患兒胎齡<27周或有低血壓的風險、胃腸蠕動減慢或腎功能衰竭則首選芬太尼鎮(zhèn)痛；若患兒有腹內壓增高的風險則首選嗎啡鎮(zhèn)痛［142］。

基于23項RCT的Cochrane系統(tǒng)評價（共納入2 023例新生兒，最小胎齡22周）［138］結果顯示：與安慰劑/常規(guī)比較，嗎啡和芬太尼能顯著降低機械通氣新生兒的疼痛評分；對機械通氣持續(xù)時間、住院時間、新生兒病死率、壞死性小腸結腸炎發(fā)生率、腦室出血發(fā)生率、腦室周圍白質軟化發(fā)生率，以及18~24個月時的神經心理發(fā)育和5~6歲時的神經心理發(fā)育無顯著影響；但可能會增加低血壓發(fā)生率。此外，一項系統(tǒng)評價（包括3項RCT和5項隊列研究，共1 455例新生兒）［139］的描述性分析結果顯示：新生兒期嗎啡暴露對兒童在8~9歲及更早時期的行為、認知、運動和執(zhí)行功能的發(fā)育無顯著影響，而對5~7歲兒童的內化行為和18個月的認知、運動發(fā)育的影響尚存在爭議。其他阿片類藥物與安慰劑/常規(guī)比較，以及不同阿片類藥物之間比較的數(shù)據極為有限，無法得出確切結論。

推薦意見3：建議謹慎選用利丙雙卡因乳膏（lidocaine and prilocaine cream，EMLA）、丁卡因凝膠或利多卡因凝膠預防和治療新生兒各類針刺和淺層外科手術引起的疼痛（2C）。

EMLA乳膏、丁卡因凝膠和利多卡因凝膠常用于針刺相關操作和淺層外科手術［140］，可通過改變細胞膜的鈉離子通透性，阻止神經動作電位產生和傳導而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［143］。系統(tǒng)評價證據［144-146］顯示上述藥物的鎮(zhèn)痛范圍局限，建議新生兒科醫(yī)師謹慎選用。參考給藥方案為［12，81，140，144］：0.5~1.0 g EMLA乳膏每次用藥時間60 min，最大總劑量為1 g；2%利多卡因凝膠最大總劑量<3 mg/kg；1.0 g 4%丁卡因凝膠每次用藥時間30~45 min。

本臨床問題共納入2項系統(tǒng)評價和2項RCT。一項Cochrane系統(tǒng)評價（包括8項RCT，共506例新生兒，最小胎齡27周）［144］結果顯示：與安慰劑比較，EMLA乳膏可降低腰椎穿刺和靜脈穿刺過程中的疼痛，但對足跟穿刺所致疼痛無顯著影響；丁卡因凝膠可能降低靜脈穿刺過程中的疼痛，但對肌內注射所致疼痛無顯著影響。在安全性方面，與安慰劑比較，EMLA乳膏增加了局部紅腫、蒼白等不良反應發(fā)生率，但局部皮膚的不良反應持續(xù)時間短暫；丁卡因凝膠組不良反應發(fā)生率與安慰劑組比較無顯著差異。一項系統(tǒng)評價［146］納入了21項新生兒包皮環(huán)切術圍術期疼痛管理的臨床研究，描述性分析結果顯示EMLA乳膏和利多卡因凝膠可有效減輕新生兒包皮環(huán)切術圍術期的疼痛評分。一項單中心雙盲RCT（納入240例新生兒）結果顯示利多卡因凝膠與安慰劑比較，可降低新生兒靜脈穿刺過程中的疼痛［145］；另一項單中心RCT（納入60例早產兒）［147］結果顯示利多卡因凝膠對無創(chuàng)經鼻持續(xù)正壓通氣相關疼痛無顯著影響，兩項研究均無不良反應報告。

推薦意見4：推薦采用0.5%鹽酸丙美卡因預防和治療早產兒視網膜病變篩查期間的疼痛（1B）。

早產兒視網膜病變篩查過程中，開瞼器、鞏膜壓迫器，以及檢眼鏡的使用可能會誘發(fā)新生兒產生中重度疼痛反應［90］。系統(tǒng)評價證據顯示在眼底檢查前30 s使用0.5%鹽酸丙美卡因可降低新生兒疼痛評分，且無不良反應報告［148-149］。參考給藥方案為：行早產兒視網膜病變篩查前采用0.5%鹽酸丙美卡因1~2滴滴眼局麻［12］。

基于4項RCT的系統(tǒng)評價（共納入112例早產兒）［148］結果顯示：0.5%的鹽酸丙美卡因與安慰劑相比新生兒疼痛評分降低了1.66；與甜味劑比較，早產兒視網膜病變篩查過程中的疼痛評分無顯著差異。

2.8 患兒家屬如何參與新生兒疼痛管理

推薦意見1：建議采用教育-促進參與-合作的方式與患兒家屬共同制訂并執(zhí)行疼痛管理計劃（2C）。

由父母參與實施的非藥物鎮(zhèn)痛方法，如袋鼠式護理、母乳喂養(yǎng)、蜷曲體位等均能有效減輕新生兒的疼痛反應［118］。然而，國內新生兒病房中父母參與執(zhí)行的非藥物鎮(zhèn)痛方法的實施率不到30%［6］。父母和醫(yī)護人員之間關于新生兒疼痛管理的知識和信息的不對等性影響了父母參與疼痛管理的態(tài)度和行為，進而影響了鎮(zhèn)痛干預的效果［150］?；谙到y(tǒng)評價證據［151］建議采用教育-促進參與-合作的方式與患兒家屬共同制訂并執(zhí)行疼痛管理計劃。該策略為多部指南推薦：應向患兒家屬提供疼痛評估與鎮(zhèn)痛管理的策略信息，促進患兒家屬參與常規(guī)護理中，與醫(yī)護人員合作制訂并實施適當?shù)奶弁垂芾碛媱?，從而為住院新生兒提供舒適感，降低父母的壓力和焦慮水平，提高護理滿意度［35，40，85］。

基于42項RCT和3項類實驗研究的系統(tǒng)評價（共納入4 106例新生兒）［151］探討了主要照護者通過不同方式參與疼痛管理對住院新生兒、照護者、醫(yī)療服務提供者及衛(wèi)生系統(tǒng)的影響，描述性分析結果顯示教育-促進參與策略（包括教育-促進參與-合作策略）不僅可以改善新生兒疼痛結局，還可提高照護者疼痛管理知識水平，促進疼痛干預行為；納入研究中無與家屬參與疼痛管理行為相關的不良事件報告。

推薦意見2：推薦通過健康教育手冊、互聯(lián)網電子科普資源、健康教育課堂等多種形式對患兒家屬進行有關新生兒疼痛管理知識和技術的健康教育（1B）。

多途徑、多方面地對父母進行健康教育使其了解和掌握新生兒疼痛管理的知識和技術，可促進家庭參與住院新生兒的疼痛管理［152］。美國兒科學會等機構發(fā)布的指南［35-36，40］推薦：應對患兒家屬進行健康教育，使其了解并參與住院新生兒的疼痛評估與鎮(zhèn)痛管理；健康教育的內容應包括新生兒疼痛管理的重要意義、疼痛評估方法、非藥物/藥物鎮(zhèn)痛策略、干預的風險及受益，以及相關潛在不良反應的預防和管理策略。

基于7項質性研究的Meta整合［152］結果顯示：父母有關疼痛管理的知識和技能是影響家庭參與住院新生兒疼痛管理的關鍵因素之一；為促進家庭參與式疼痛管理的開展，新生兒病房醫(yī)護人員應采用書面信息、在線資源、一對一教學、觀察和體驗等多種形式對新生兒父母及其他家庭成員進行個性化的健康教育。

2.9 如何客觀準確地記錄疼痛管理過程

推薦意見：建議在有條件的情況下采用結構化的電子記錄單記錄疼痛管理全過程（GPS）。

及時、準確、客觀、完整地記錄疼痛管理全過程，是疼痛規(guī)范化管理的必然要求。根據護理觀察關鍵要素標準，借助結構化的電子護理記錄單，可有效規(guī)范護理記錄，提高工作效率［153-154］。多部指南［39-40，42，80］建議新生兒疼痛管理觀察和記錄的關鍵要素應包括：評估和干預的日期和時間、致痛源、疼痛評估工具、疼痛評估結果（疼痛部位、程度、伴隨癥狀及疼痛對睡眠、發(fā)育和身體機能的影響）、干預措施（健康教育、非藥物和藥物干預方法）、干預后疼痛評分、不良反應及處理。綜上所述，建議采用結構化的電子記錄單完整記錄住院新生兒疼痛發(fā)生、發(fā)展、治療和緩解的動態(tài)變化過程。

3 小結

本指南是我國第一部新生兒疼痛管理標準指南。與國外現(xiàn)有的新生兒疼痛指南相比，本指南的特色為：其一，明確了新生兒疼痛的分類及定義，并通過對常見致痛源進行分類，幫助醫(yī)護人員準確辨別疼痛類型，進而選擇恰當?shù)奶弁丛u估工具和鎮(zhèn)痛方法；其二，對新生兒疼痛評估與鎮(zhèn)痛管理原則形成了推薦意見，明確了基于疼痛評估結果的階梯式鎮(zhèn)痛管理模式的具體方法，可指導醫(yī)護人員依據疼痛程度對患兒疼痛進行動態(tài)管理；其三，明確了目前最優(yōu)的新生兒疼痛評估量表，可減輕醫(yī)護人員的評估負擔，提高工作效率；其四，針對具體的非藥物和藥物鎮(zhèn)痛方法提出了具體的參考實施/給藥方案，提高了推薦意見的可操作性和臨床適用性；其五，肯定了家庭參與式護理在新生兒疼痛管理中的重要作用，形成了關于家庭參與新生兒疼痛管理的推薦意見。本指南推薦意見匯總見表3。

表3 本指南推薦意見匯總

通過對新生兒疼痛管理相關證據的梳理，本指南工作組提出需進一步開展研究的方向：對現(xiàn)有新生兒疼痛評估量表進行規(guī)范化翻譯、改編，并驗證其用于不同臨床情景時的可靠性和穩(wěn)定性；明確新生兒疼痛相關的特征性改變，探索實用性強、準確度高的疼痛客觀量化評估方法；探討新生兒病房環(huán)境因素（如光照方式、光照強度和噪音水平）對新生兒疼痛相關結局的影響，并明確最佳的有益環(huán)境；建立新生兒疼痛隊列，評價常見鎮(zhèn)痛方法的遠期風險獲益；評價常見鎮(zhèn)痛方法對更多種類疼痛刺激的鎮(zhèn)痛效果和安全性（新生兒術后疼痛、疾病相關的持續(xù)性疼痛，以及局部麻醉藥和阿片類藥物的證據尤其缺乏，未來研究需重點關注）；探索促進指南推薦意見落地的科學實施策略，從而使更多新生兒和家庭獲益。本指南工作組下一步將基于實施科學的理論和方法，從指南本身、利益相關者及組織環(huán)境等層面分析推薦意見實施的促進和阻礙因素，制訂適用于本指南的最佳實施策略，為指南的推廣應用和長效運行提供保障。

本指南工作組遵循國際循證指南制訂標準，針對國內新生兒病房最迫切需要解決的臨床問題，基于國內外證據，并充分考慮國內患兒家屬及醫(yī)護人員的意見、可利用的衛(wèi)生資源和相關成本后形成的推薦意見，可為改善我國新生兒疼痛管理現(xiàn)狀提供切實可行的解決方案。然而，本指南仍存在一定的局限性：（1）本指南中僅回答了疼痛評估與鎮(zhèn)痛管理的問題，未解決新生兒鎮(zhèn)靜評估與鎮(zhèn)靜藥物使用相關問題。由于鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜的基礎，鎮(zhèn)靜藥物也可輔助鎮(zhèn)痛，以鎮(zhèn)痛為基礎的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療策略可能效果更佳［12］。本指南工作組考慮在指南更新時對此部分內容進行補充。（2）本指南納入國內的研究證據有限，證據質量整體偏低，相關專業(yè)的臨床醫(yī)師和護理人員應結合所在醫(yī)院的衛(wèi)生資源和患者、家屬因素審慎使用各條推薦意見。

執(zhí)筆人：沈巧、鄭顯蘭、史源、冷虹瑤、王政力

指導委員會（按專家姓名漢語拼音排序）：陳超（復旦大學附屬兒科醫(yī)院新生兒科）、樊碧發(fā)（中日友好醫(yī)院疼痛科）、范玲（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院護理部）、封志純（中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心附屬八一兒童醫(yī)院）、李秋（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院）、史源（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院新生兒診療中心）、鄭顯蘭（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院護理部）、張玉俠（復旦大學附屬中山醫(yī)院護理部）。

共識專家組（按專家姓名漢語拼音排序）：陳夢瑩（南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院兒童保健科）、杜立中（浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院新生兒科）、馮藝（北京大學人民醫(yī)院麻醉科）、郭曲練（中南大學湘雅醫(yī)院麻醉科）、胡曉靜（復旦大學附屬兒科醫(yī)院護理部）、華子瑜（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院新生兒科）、劉俐（西安交通大學第一附屬醫(yī)院新生兒科）、呂蘭婷（中國人民大學公共管理學院）、盧憲梅（山東大學齊魯醫(yī)院新生兒科）、李曉鶯（山東大學附屬兒童醫(yī)院新生兒科）、劉真真（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院新生兒診療中心）、母得志（四川大學華西第二醫(yī)院新生兒科）、沈南平（上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心護理部）、王剛（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院藥劑科）、王曉杰（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒科）、萬興麗（四川大學華西第二醫(yī)院新生兒科）、王政力（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院新生兒診療中心）、楊芹（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院護理部）、張先紅（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院新生兒診療中心）。

外審專家組（按專家姓名漢語拼音排序）：陳紅雨（西北婦女兒童醫(yī)院新生兒科）、陳運彬（廣東省婦幼保健院新生兒科）、姜麗華（鄭州大學第三附屬醫(yī)院麻醉科）、李娜（吉林大學第一醫(yī)院新生兒科）、李智平（復旦大學附屬兒科醫(yī)院藥學部）、熊曉菊（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院兒科）、喻聰（江西省兒童醫(yī)院新生兒科）。

證據評價組（按專家姓名漢語拼音排序）：何珊（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科）、黃子旋（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院護理部）、柯淞淋（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院麻醉科）、李倩（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院新生兒診療中心）、唐語蔓（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院護理部）、王玲（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院呼吸中心）、魏曉瓊（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院風濕免疫科）、姚雨廷（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院新生兒診療中心）、周梅（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院新生兒診療中心）。

方法學組（按專家姓名漢語拼音排序）：陳耀龍（蘭州大學健康數(shù)據科學研究院指南與標準研究中心/世界衛(wèi)生組織指南實施與知識轉化合作中心/中華醫(yī)學會雜志社指南與標準研究中心/蘭州大學CRADE中心/Cochrane蘭州大學中心）、雷若冰（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院兒童卓越證據與指南協(xié)同創(chuàng)新實驗室）、羅旭飛（蘭州大學公共衛(wèi)生學院）。

秘書組（按專家姓名漢語拼音排序）：冷虹瑤（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院護理部）、沈巧（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院護理部）、張文妮（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院內分泌科）。

志謝：衷心感謝重慶醫(yī)科大學醫(yī)學信息學院歐榮教授和侯筱蓉教授在檢索策略制訂、證據檢索過程給予的支持與幫助。

利益沖突聲明：工作組所有成員均填寫了利益沖突聲明表，經評價無成員存在利益沖突。本指南受到國家自然科學基金項目（72074038）、2019重慶市技術創(chuàng)新與應用發(fā)展專項面上項目（cstc2019jscx-msxmX0157）、重慶市科技局《重慶市英才計劃“包干制”項目》（cstc2022ycjh-bgzxm0275）的資助，資助機構未影響指南制訂過程，未對推薦意見產生影響。