馬 梅 李 福 孔凡芬

（昭通市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，云南 昭通，657000）

肛腸疾病范圍廣泛，發(fā)生在結(jié)直腸肛門的疾病都可歸于肛腸病范疇，常見的肛腸疾病包括痔、肛周膿腫、肛瘺、肛裂、便秘、潰瘍性結(jié)腸炎、直腸炎、腸易激綜合征等。據(jù)2015 年中國(guó)肛腸疾病流調(diào)結(jié)果顯示，我國(guó)約有5.2 億人次患有不同程度的肛腸疾病，患病率高達(dá)50.1%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)心腦血管、內(nèi)分泌等常見疾病[1]。孔凡芬主任為云南省第五批中醫(yī)藥師帶徒工作指導(dǎo)老師、昭通市直名中醫(yī)、昭通市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科學(xué)科帶頭人，行醫(yī)30 余年，充分發(fā)揮“治未病”理論在肛腸疾病的預(yù)防和診治中的優(yōu)勢(shì)，尤其在混合痔、便秘、胃腸炎、潰瘍性結(jié)直腸炎等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，突出中醫(yī)藥特色，對(duì)肛腸疾病的預(yù)防、治療等方面發(fā)揮了積極作用，主張心身同治、內(nèi)外同治、藥食同療等思想貫穿于肛腸疾病的始終。

1 “治未病”思想的內(nèi)涵

“治未病”思想淵源流長(zhǎng)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)記載，如《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》云:“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎[2]”！《靈樞·逆順》云：“上工刺其未深者也；其次，刺其未盛者也……上工治未病，不治已病，此之謂也”[2]。“治未病”思想在古代醫(yī)家診治疾病中已經(jīng)受到重視。再如仲景的《金匱要略》云：“上工治未病……見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾……中工不曉相傳，見肝之病，不解實(shí)脾，唯治肝也[2]”。仲景等先賢繼承《內(nèi)經(jīng)》中“治未病”理論，對(duì)治未病理論又有了進(jìn)一步的創(chuàng)新，仲景的“治未病”理論主要體現(xiàn)在五個(gè)方面“養(yǎng)生防病；早期治療、既病防變、病重防危；瘥后防復(fù)”，充實(shí)和豐富了“治未病”思想的內(nèi)涵[3]?！爸挝床　彼枷氲膬?nèi)涵主要在于調(diào)理人體自身功能趨于平衡狀態(tài)，主要包含三個(gè)方面：疾病還未發(fā)生之前，采取各種有效措施，來(lái)預(yù)防疾病的發(fā)生，即養(yǎng)生保健治療，此階段主要在于遵循自然規(guī)律，調(diào)整陰陽(yáng)，達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，增強(qiáng)機(jī)體防御外邪能力，防病于未然，這就是“未病先防”階段的思想核心；而針對(duì)已出現(xiàn)的疾病或疾病早期，通過(guò)中醫(yī)四診觀察外在細(xì)微變化、推測(cè)疾病的內(nèi)在本質(zhì)，對(duì)疾病進(jìn)行早期干預(yù)治療。力求做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以防止疾病的傳變惡化，此即疾病治療階段。疾病愈后常常伴隨氣血陰陽(yáng)等虛損，臨床上需要注重扶助正氣，防御外邪，同時(shí)調(diào)理恢復(fù)人體氣血陰陽(yáng)臟腑等功能趨于正常，避免疾病再次復(fù)發(fā)及新感外邪發(fā)病。

2 “治未病”思想與肛腸疾病

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式由“傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變，更加體現(xiàn)出中醫(yī)“整體觀念”“天人相應(yīng)”理論的重要性。伴隨當(dāng)今疾病譜的改變、化學(xué)藥品的不良反應(yīng)增多、流行性及傳染性疾病的出現(xiàn)，突顯出了中醫(yī)防病、治病的巨大優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)在診治肛腸疾病中具有顯著優(yōu)勢(shì)，因此，從“治未病”思想出發(fā)，探究肛腸疾病的中醫(yī)防治具有重要的實(shí)際意義。

2.1 未病先防，及早預(yù)防肛腸疾病

未病先防，治在未病之先。正常人群平素就需要積極預(yù)防疾病的發(fā)生，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“正氣內(nèi)存，邪不可干”的理論就強(qiáng)調(diào)固護(hù)正氣來(lái)抵御邪氣。一方面提倡“飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞”和“精神內(nèi)守，病安從來(lái)”的養(yǎng)生之道。另一方面遵循“順應(yīng)天時(shí)，天人合一”的理念，積極消除致病因素，盡可能達(dá)到不發(fā)病的理想狀態(tài)。未病先防包含調(diào)暢情志、強(qiáng)健體魄、合理膳食、順時(shí)養(yǎng)生等豐富內(nèi)容，與現(xiàn)代“預(yù)防為主”的新醫(yī)學(xué)模式相契合。

《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云“痔瘡形名亦多般，不外風(fēng)濕燥熱源”[4]。《丹溪心法》云“痔者，皆因臟腑本虛，外傷風(fēng)濕，內(nèi)蘊(yùn)熱毒”[5]?！夺t(yī)宗金鑒》《丹溪心法》中均表明痔瘡的病因不外乎六淫中的“風(fēng)、濕、燥、火”四種邪氣?！陡]氏外科全書》云：“久忍大便，遂致陰陽(yáng)不和，關(guān)格壅塞，風(fēng)熱下沖，乃生五痔[6]?！北砻髦摊彽陌l(fā)病與大便密切相關(guān)，如排便時(shí)間長(zhǎng)或大便干結(jié)難解等均可誘發(fā)痔瘡?！逗娱g六書》云：“蓋以風(fēng)熱不散，谷氣流溢，傳于下部，故令肛門腫滿，結(jié)如梅李核，甚者乃變?yōu)榀浺病盵6]。劉完素認(rèn)為肛癰的主要病因在于風(fēng)熱之邪引發(fā)臟腑功能紊亂，導(dǎo)致氣血虧損，進(jìn)而脾胃運(yùn)化、升降失常而發(fā)病，主張?jiān)缙陬A(yù)防，少食辛辣刺激食品，保持肛門清潔及大便通暢。

2.2 早期治療，預(yù)防傳變

既病防變，治在發(fā)病之初。針對(duì)已病或病情預(yù)后不好的患者，早期要積極采取措施預(yù)防疾病加重。在防治疾病的過(guò)程中必須掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展、傳變規(guī)律，如仲景“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”論，做到及早診斷，預(yù)防傳變，在疾病發(fā)作或加重之前有效控制住。

如肛瘺與肛癰，很多人都認(rèn)為這是兩個(gè)不同的疾病，其實(shí)它們有著密切聯(lián)系，均為肛周感染性疾病的兩個(gè)不同階段。肛癰進(jìn)一步發(fā)展可形成肛瘺，肛瘺在發(fā)作期局部又形成肛癰，所以在肛癰初期就需要及時(shí)、規(guī)范治療，通過(guò)早期的手術(shù)治療配合中醫(yī)藥的內(nèi)服外用，如肛腸疾病術(shù)后最易發(fā)生的尿潴留，中醫(yī)可以通過(guò)耳穴、針灸、穴位貼敷、熱鹽包等早期干預(yù)，消除或減少尿潴留的發(fā)生，避免因術(shù)后尿潴留而引起泌尿系統(tǒng)感染等疾病發(fā)生，肛腸疾病術(shù)后排便困難或者大便頻數(shù)少可以口服中藥以調(diào)理大便。

2.3 瘥后防復(fù)

除邪務(wù)盡，瘥后防復(fù)。“瘥后防復(fù)”就是指在病愈或病情穩(wěn)定之后，要時(shí)刻注意預(yù)防復(fù)發(fā)，掌握疾病走向的“主動(dòng)權(quán)”。通常情況大病初愈，身體羸弱，氣血陰陽(yáng)臟腑失衡，力求在后期疾病康復(fù)中需要做到除邪務(wù)盡，針對(duì)患者氣血津液虧虛，臟腑功能失調(diào)等病理狀態(tài)，采用中醫(yī)系統(tǒng)調(diào)理，盡早恢復(fù)臟腑功能正常，最終達(dá)到邪盡病愈，病不復(fù)發(fā)。痔瘡手術(shù)后也容易復(fù)發(fā)，所以在平素及術(shù)后需要合理搭配飲食，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，注意肛門衛(wèi)生，避免久站久坐，進(jìn)行適量的體育鍛煉及提肛運(yùn)動(dòng)等來(lái)協(xié)助疾病的愈后，同時(shí)也可以辨證運(yùn)用中藥調(diào)理體質(zhì)或中藥肛門坐浴等來(lái)預(yù)防疾病的發(fā)生[7]。

3 孔凡芬主任基于“治未病”防治肛腸疾病特色

3.1 心身同治

心身同治的理論基礎(chǔ)來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“形神一體觀”，“形”承載著“神”，“神”主導(dǎo)著“形”。治身即治形，“形”是指有形之軀體如五臟、六腑、宗筋、腎子等；治心即治神，心主神志，此處之“神”為狹義之神，為人體具體的精神意識(shí)思維活動(dòng)，如性欲的萌動(dòng)、緊張焦慮、抑郁等表現(xiàn)。從生理角度上“形”與“神”協(xié)調(diào)機(jī)體代謝，形神主司的功能失去平衡即發(fā)病[8]。中醫(yī)學(xué)很早就注重情志因素的調(diào)護(hù)，認(rèn)為情志是中醫(yī)理論的組成部分，由“肝”的生理功能體現(xiàn)。如吳達(dá)《醫(yī)學(xué)求是》中指出“肝木之于春也，遂其生長(zhǎng)之性，則木榮而不傷，郁其疏泄之性，而木性必欲疏泄，泄則生”，說(shuō)明肝的調(diào)達(dá)疏泄功能與維持正常人體排泄有密切的聯(lián)系[9]?？追卜抑魅握J(rèn)為，肛腸疾病根據(jù)其臨床疾病特點(diǎn)可歸納為“便秘”“泄瀉”“混合痔“腸郁”“肛癰”“肛瘺”等范疇，病位在肛門及大腸，但與肝、脾、腎關(guān)系最為密切，其發(fā)病原因與情志失調(diào)關(guān)系最為密切，臨床治療中常采用疏肝行氣、消食寬中、健脾開胃、潤(rùn)腸通便等治療方法，積極引導(dǎo)患者進(jìn)行溝通、消除患者顧慮。

3.2 內(nèi)外同治

中醫(yī)肛腸病學(xué)是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，具有中醫(yī)特色的綜合治療是其一大優(yōu)勢(shì)。在現(xiàn)代外科手術(shù)技術(shù)快速發(fā)展的同時(shí)，更要重視中醫(yī)肛腸病學(xué)在肛腸疾病診治中的重要作用。孔凡芬主任認(rèn)為肛腸疾病大多表現(xiàn)為局部病變，但應(yīng)立足于中醫(yī)整體觀念，應(yīng)將內(nèi)服、外治、手術(shù)充分融合，內(nèi)外同治貫穿于肛腸疾病治療的始終。如孔凡芬主任創(chuàng)制的健脾通便湯、苦黃痔消洗液、紫芩膏、濕疹洗液等內(nèi)服外用的中藥制劑，還改良了痔瘡、肛瘺、肛周膿腫等手術(shù)方式，減少手術(shù)創(chuàng)傷。我輩當(dāng)學(xué)習(xí)和發(fā)揚(yáng)孔凡芬主任繼承傳統(tǒng)，開拓創(chuàng)新的精神，不斷鉆研肛腸疾病的診療和預(yù)防，為提高療效，減輕患者癥狀作出新探索。

3.3 藥食同療

藥食同療在我國(guó)的發(fā)展歷史悠久。其理論最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《千金方》并進(jìn)行了不同程度的完善。我國(guó)對(duì)藥食同源物質(zhì)的管理制度從20 世紀(jì)80 年代開始逐步建立，到2021 年，我國(guó)“藥食同源”正式進(jìn)入依法管理階段，同時(shí)也標(biāo)志著我國(guó)“藥食同源”相關(guān)產(chǎn)業(yè)正式成為中醫(yī)藥行業(yè)不可或缺的組成部分。藥食同源在生活中可作為藥粥、藥酒、藥茶、煲湯料、刺身、預(yù)包裝食品等多種形式使用。孔凡芬主任臨床治療肛腸疾病的方藥充分體現(xiàn)了“藥食兩用”的特色，如山藥、當(dāng)歸、核桃仁、茯苓、蔥白、蜂蜜、藕、豬油、絲瓜、菠菜、莧菜等“藥食同源”之品防治肛腸疾病，孔凡芬主任還創(chuàng)制了一系列的中藥代茶飲來(lái)防治疾病，如決明子6 g、桔梗3 g、麥冬3 g、北沙參5 g、陳皮5 g 來(lái)預(yù)防便秘。

4 驗(yàn)案舉隅

患者王某某，男，35 歲，已婚，2022 年9 月14 日初診，自訴大便干結(jié)難解1 月余。患者訴1 個(gè)月前因家庭矛盾吵架后情緒郁悶，出現(xiàn)大便2～3 d 一行，糞質(zhì)干結(jié)，排出困難，伴腹脹、煩躁易怒，時(shí)有胸脅隱痛不適，無(wú)口干、口苦，無(wú)惡心嘔吐，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。結(jié)合中醫(yī)四診資料，中醫(yī)診斷為：便秘（肝郁氣滯證）；西醫(yī)診斷為：便秘。治則：疏肝理氣，潤(rùn)腸通便。予柴胡疏肝散合麻仁丸加減，組方如下：醋滇柴胡24 g，炒白術(shù)15 g，白芍20 g，當(dāng)歸15 g，茯苓10 g，甘草8 g，香附15 g，郁金15 g，木香10 g，砂仁10 g，酒黃芩8 g，炒火麻仁15 g，柏子仁15 g，桃仁10 g，炙何首烏15 g，粉葛20 g，玉竹15 g。中藥4 劑，冷水浸泡30 min，每劑2 d，早中晚飯后溫服1 次，250 mL/次。治療后與患者溝通，囑患者放松心情，按時(shí)排便，增加粗纖維食物的攝入，保證飲水量，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

2022 年9 月30 日二診，患者訴服藥后，大便1～2 d 一行，糞質(zhì)不干，成形，排除順暢，煩躁、胸脅隱痛明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅，少苔，脈細(xì)。治以：疏肝健脾，行氣寬中，中藥上方去火麻仁、桃仁、柏子仁、黃芩、粉葛、白芍，加枳實(shí)15 g、炙黃芪20 g、山藥20 g、玄參15 g、麥冬15 g。中藥4 劑，冷水浸泡30 min，每劑2 d，早中晚飯后溫服1 次，250 mL/次。

2022 年10 月19 日三診，患者訴大便每日一行，糞質(zhì)不干，成形，無(wú)煩躁、胸脅隱痛，無(wú)腹脹等不適，患者自覺全身癥狀改善，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。囑患者以山藥、藕等食療鞏固1 個(gè)月，囑患者放松心情，按時(shí)排便，增加粗纖維食物的攝入，保證飲水量，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

2022 年11 月25 日復(fù)診，患者訴上述癥狀均治愈。

按語(yǔ)：患者已婚中年男性，因排便困難前來(lái)就診，大便2～3 d 一行，糞質(zhì)干結(jié)，排出困難，伴腹脹、煩躁易怒，時(shí)有胸脅隱痛不適，無(wú)口干、口苦，無(wú)惡心嘔吐，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。患者因家庭矛盾吵架后情緒郁悶，結(jié)合臨床癥狀及舌脈可辨證為肝郁氣滯證。方中柴胡、木香、香附、郁金疏肝理氣；白芍養(yǎng)血柔肝，與柴胡相配，一升一降，使氣血調(diào)和；柏子仁、火麻仁、桃仁潤(rùn)腸通便；白術(shù)健脾益氣；砂仁、茯苓燥濕健脾；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，兼以潤(rùn)腸通便；何首烏補(bǔ)益肝腎，潤(rùn)腸通便；黃芩清邪肝火；粉葛、玉竹養(yǎng)陰生津。諸藥合用，共奏疏肝理氣、潤(rùn)腸通便之功。二診時(shí)患者服藥后排便較前規(guī)律，糞質(zhì)不干，排除順暢，煩躁、胸脅隱痛明顯好轉(zhuǎn)，乃服藥后氣機(jī)升降得以恢復(fù)，但舌脈表現(xiàn)出脾胃虛弱之候。故去火麻仁、桃仁、柏子仁、黃芩、粉葛、白芍等潤(rùn)腸通便、清熱藥物，為防峻下太過(guò)傷及脾胃，加枳實(shí)15 g、炙黃芪20 g、山藥20 g、玄參15 g、麥冬15 g 等扶正固本之藥，促進(jìn)脾胃功能恢復(fù)。三診時(shí)患者大便已恢復(fù)正常，囑患者運(yùn)用食療結(jié)合改善起居生活來(lái)進(jìn)一步改善便秘。

5 小結(jié)

孔凡芬主任深入探究中醫(yī)“治未病”理論在肛腸疾病中的運(yùn)用，如在未病先防方面，明辨病因病機(jī)，對(duì)前期可能誘發(fā)肛腸疾病的危險(xiǎn)因素或不良生活習(xí)慣積極干預(yù)，重點(diǎn)預(yù)防，調(diào)暢情志，指導(dǎo)膳食，保持大便通暢，避免久坐、久站，適當(dāng)?shù)奶岣剡\(yùn)動(dòng)及體育鍛煉；在已病防變方面，找準(zhǔn)病因病機(jī)，以及借助現(xiàn)代技術(shù)，主張內(nèi)外同治，防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展擴(kuò)散，使疾病盡早治愈；在瘥后防復(fù)方面，善于運(yùn)用藥食調(diào)理全身臟腑、氣血、陰陽(yáng)，使疾病愈合，正氣得復(fù)，避免復(fù)感外邪，盡可能消除疾病的后遺癥，最終又回歸“未病先防”的階段，充分將“治未病”思想運(yùn)用到肛腸疾病的防治中，對(duì)臨床防治肛腸疾病具有重要的指導(dǎo)意義。