宋 強(qiáng) 段 聿

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)包鋼醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，內(nèi)蒙古 包頭，014010；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)包鋼醫(yī)院消化內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭，014010）

胃癌屬于發(fā)病率較高的惡性腫瘤，病理類型以腺癌為主[1]。胃癌發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，普遍認(rèn)為與幽門螺桿菌感染、遺傳因素、癌前病變及飲食因素有關(guān)[2]。而早期胃癌作為一種浸潤性胃癌的一種，病灶部位發(fā)生浸潤，但尚未超過黏膜下層，且與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)。大部分早期患者發(fā)病后無癥狀，少數(shù)患者可表現(xiàn)輕微不適、貧血、厭食等，影響居民生活和健康[3]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)則能切除黏膜層的病灶，同時(shí)切除分離的肌層病灶并提供精確的病理評(píng)估，利于腫瘤治愈性切除，但是術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。但是其在早期胃癌患者術(shù)后短期復(fù)發(fā)中的應(yīng)用研究較少[4]。因此，本研究主要探討早期胃癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后血常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)短期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年5 月—2021 年3 月內(nèi)蒙古自治區(qū)包鋼醫(yī)院收治的184 例早期胃癌患者作為研究對(duì)象，均行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，根據(jù)患者術(shù)后12 個(gè)月是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組。復(fù)發(fā)組31 例，男17 例，女14 例；年齡45～79歲，平均年齡（60.19±5.64）歲；腫瘤直徑2～9 cm，平均腫瘤直徑（5.01±0.49）cm；腫瘤部位：賁門胃底6 例，胃體18例，胃竇7 例；腫瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期19 例，Ⅲ期12 例。非復(fù)發(fā)組153 例，男84 例，女69 例；年齡44～81 歲，平均年齡（61.06±5.69）歲；腫瘤直徑2～10 cm，平均腫瘤直徑（5.07±0.53）cm；腫瘤部位：賁門胃底42 例，胃體87 例，胃竇24 例；腫瘤分期：I～I(xiàn)I 期87 例，III 期66 例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，且本研究已被內(nèi)蒙古自治區(qū)包鋼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合早期胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)病理組織檢查確診；②均行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，患者均可耐受；③病情尚穩(wěn)定，能進(jìn)行溝通與交流。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常、凝血功能障礙或確診其他實(shí)體瘤者；②手術(shù)前行放療及化療者；③中途放棄診療或中轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院者；④術(shù)前具有激素類藥物使用史者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法

所有患者均采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)干預(yù)，常規(guī)采用胃鏡（生產(chǎn)企業(yè)：上海通灝光電科技有限公司，型號(hào)：Olympus Q260J）進(jìn)行，術(shù)前輔助內(nèi)鏡進(jìn)行觀察，初步確定病灶的性質(zhì)、病灶大小。同時(shí)借助內(nèi)鏡的放大作用，進(jìn)一步確定病灶的位置、浸潤深度等；利用CT 檢查排除壁外腫大的淋巴結(jié)，并制訂詳細(xì)的手術(shù)方案。術(shù)中患者采用全身麻醉，麻醉發(fā)揮作用后完成消毒、鋪巾，借助內(nèi)鏡進(jìn)一步確定病變的部位，并采用NBI 進(jìn)行放大觀察，確定病灶部位后給予點(diǎn)狀電凝標(biāo)記。于病變邊緣黏膜下常規(guī)注射甘油果糖、亞甲藍(lán)混合濃度為0.01%腎上腺素，使得黏膜隆起，隆起充分后于標(biāo)記點(diǎn)5 mm 部位切開病灶黏膜，并到達(dá)黏膜下層，沿著黏膜下層進(jìn)行剝離，使得病變黏膜完全脫落。病灶組織剝離完畢后，常規(guī)采用Dual 刀對(duì)血管完成凝固止血，對(duì)于圍術(shù)期血管發(fā)生破裂者，采用電熱止血鉗凝固止血，并輔助生物蛋白膠。待上述操作完畢后，常規(guī)采用氬離子凝固并處理創(chuàng)面，對(duì)于可疑血管、局部剝離相對(duì)較深或伴有肌層損傷者，常規(guī)給予金屬完成夾閉。

1.3.2 早期胃癌患者術(shù)后血常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及短期復(fù)發(fā)影響因素分析

（1）血常規(guī)水平測(cè)定。兩組均于出院后末次門診隨訪當(dāng)日，采集空腹外周靜脈血5 mL，15 min 離心，速度3 000 r/min，離心半徑為10 cm，血清分離后，置于低溫下，備用。采用全自動(dòng)生化分析儀動(dòng)態(tài)檢測(cè)術(shù)后血清總蛋白（TP）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值（MLR）及血小板與淋巴細(xì)胞比值（PLR）。（2）早期胃癌術(shù)后短期預(yù)后影響因素及預(yù)測(cè)效能。查閱兩組病歷資料，記錄患者性別、病灶直徑、浸潤深入及血常規(guī)指標(biāo)，并對(duì)患者術(shù)后短期復(fù)發(fā)可能的影響因素進(jìn)行單因素和多因素Logistic 回歸分析；繪制ROC 曲線，分析術(shù)后血常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在早期胃癌短期復(fù)發(fā)中的預(yù)測(cè)效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；所有計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，應(yīng)用二元Logistic 回歸分析相關(guān)因素，ROC 曲線評(píng)估預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期胃癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后短期復(fù)發(fā)影響單因素分析

184 例早期胃癌患者均完成內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，術(shù)后12 個(gè)月31 例發(fā)生短期復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率為16.85%），單因素結(jié)果表明，早期胃癌患者采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)干預(yù)后短期復(fù)發(fā)發(fā)生率和性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位、分化程度、MLR 及PLR 水平關(guān)聯(lián)不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與TP、ALB、Hb、NLR 和浸潤深度有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 早期胃癌患者術(shù)后短期復(fù)發(fā)影響單因素分析 [n（%）/（±s）]

表1 早期胃癌患者術(shù)后短期復(fù)發(fā)影響單因素分析 [n（%）/（±s）]

單因素 例數(shù)復(fù)發(fā)組31未復(fù)發(fā)組153 χ2/t P性別 男 101 17（54.84） 84（54.90） 1.295 0.329女101 14（45.16） 69（48.25）年齡 ≥60 歲 93 16（51.61） 77（50.33） 0.986 0.329<60 歲 91 15（48.39） 76（49.67）賁門胃底 48 6（19.35） 42（27.45）腫瘤部位胃體 105 18（58.06） 87（56.86）胃竇 31 7（22.58） 24（15.69）0.545 0.671高分化 45 4（12.90） 41（26.80）分化程度中分化 59 10（32.26） 49（32.03）低分化 80 17（54.84） 63（41.18）浸潤深度 黏膜內(nèi)層 93 5（16.13） 88（57.52） 5.452 0.025黏膜外層 91 26（83.87） 65（42.48）TP（g/dL） 58.78±5.63 65.29±6.81 6.392 <0.001 ALB（g/dL） 31.53±4.39 41.02±5.73 5.691 <0.001 Hb（g/dL） 6.39±0.83 9.85±1.21 6.041 <0.001 NLR 2.83±0.51 1.74±0.49 5.776 <0.001 MLR 0.49±0.11 0.21±0.07 1.029 0.691 PLR 165.46±21.69 131.69±11.21 0.587 0.439腫瘤直徑（cm） 5.01±0.49 5.07±0.53 0.789 0.673 0.878 0.434

2.2 早期胃癌患者術(shù)后短期復(fù)發(fā)影響多因素Logistic 回歸分析

多因素Logistic 回歸分析結(jié)果表明，TP（β=1.213，OR=3.582，95%CI=2.482～6.313）、ALB（β=1.563，OR=6.413，95%CI=5.682～8.452）、Hb（β=1.454，OR=4.083，95%CI=3.235～4.572）、NLR（β=2.934，OR=1.034，95%CI=0.283～4.394）、浸潤深度（β=1.691，OR=1.593，95%CI=1.241～1.786）是早期胃癌患者術(shù)后短期復(fù)發(fā)獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

表2 早期胃癌患者術(shù)后短期復(fù)發(fā)影響多因素分析

2.3 血常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在早期胃癌術(shù)后短期復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)中的效能

ROC 曲線結(jié)果表明，血常規(guī)TP、ALB、Hb、NLR 術(shù)后動(dòng)態(tài)聯(lián)合檢測(cè)在早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后短期復(fù)發(fā)中預(yù)測(cè)靈敏度和特異度高于單一TP、ALB、Hb、NLR 檢測(cè)（P<0.05），見表3、圖1。

圖1 血常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在早期胃癌術(shù)后短期復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)ROC 曲線

表3 血常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在早期胃癌術(shù)后短期復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)中的效能

3 討論

3.1 胃癌復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)

胃癌是臨床上發(fā)病率較高的惡性腫瘤，能發(fā)生在不同年齡段人群中，且在長期高蛋白飲食患者發(fā)病率較高，患者長期食用蛋白，可釋放大量的氨類物質(zhì)，誘導(dǎo)胃黏膜上皮損傷、突變，從而誘導(dǎo)胃癌的發(fā)生。同時(shí)，對(duì)于胃息肉家族遺傳史者，可進(jìn)一步增加胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，影響居民生活和健康[6]。手術(shù)治療是胃癌常用干預(yù)方法，借助手術(shù)能切除病灶組織，延緩病情發(fā)展，多數(shù)患者可從中獲益，但是患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍相對(duì)較高。本研究中，184 例早期胃癌患者均完成內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，術(shù)后12 個(gè)月31 例發(fā)生短期復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率為16.85%），由此看出，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)用于早期胃癌患者中復(fù)發(fā)率較高，成為患者死亡的重要原因。

3.2 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在早期胃癌的應(yīng)用

早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)能取得良好的效果，借助內(nèi)鏡放大作用，能獲得清晰的手術(shù)視野，可以更好地清除病灶。但是，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)亦屬于是一種侵入式操作，常受手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、炎性因子、免疫抑制等影響，引起胃腸道黏膜功能受損，胃腸道蠕動(dòng)能力降低，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[7]。同時(shí)，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后機(jī)體胃容積降低，患者食欲降低，食物排空速度加快，降低胃腸營養(yǎng)吸收，導(dǎo)致患者術(shù)后營養(yǎng)不良、體質(zhì)量下降較為明顯[8]。

3.3 早期胃癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后短期復(fù)發(fā)影響因素分析

本研究中，單因素及多因素結(jié)果表明，TP、ALB、Hb、NLR、浸潤深度是早期胃癌患者術(shù)后短期復(fù)發(fā)獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），從本研究結(jié)果看出，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)用于早期胃癌患者術(shù)后短期復(fù)發(fā)率可能因素較多，不同因素能相互作用及影響。TP 是各種蛋白的復(fù)雜混合物，在維持血管內(nèi)外體液平衡、組織蛋白的補(bǔ)充修復(fù)中發(fā)揮了重要的作用[9]。ALB屬于人體重要的蛋白質(zhì)，作為人血白蛋白具有廣泛的生理作用，能參與人體內(nèi)多種物質(zhì)的運(yùn)輸和合成[10]。血紅蛋白是由含有血紅素輔基的4 個(gè)亞基組成的寡聚蛋白，負(fù)責(zé)將氧由肺運(yùn)輸?shù)酵庵芙M織，亦可與二氧化碳、一氧化碳等結(jié)合，其表達(dá)水平能反映患者營養(yǎng)狀態(tài)。對(duì)于早期胃癌患者，借助手術(shù)雖然可延緩病情發(fā)展，但是患者效果影響因素較多，而炎性反應(yīng)對(duì)患者預(yù)后的影響較大[11]。胃癌患者發(fā)病后，癌細(xì)胞的持續(xù)增殖，將會(huì)造成機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，誘導(dǎo)DNA 發(fā)生突變[12]。血常規(guī)是臨床上常用的血液檢測(cè)指標(biāo)，其表達(dá)水平能評(píng)估機(jī)體內(nèi)炎性反應(yīng)[13]。其中，中性粒細(xì)胞在機(jī)體炎性反應(yīng)中發(fā)揮了重要的作用，能促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子活性，抑制細(xì)胞毒性，加快早期胃癌患者術(shù)后疾病復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[14]。淋巴細(xì)胞是人體相對(duì)重要的免疫細(xì)胞，能殺死腫瘤細(xì)胞；NLR 表達(dá)水平能反映機(jī)體抗腫瘤作用及活性，其表達(dá)水平升高，說明中性粒細(xì)胞含量相對(duì)增加，引起淋巴細(xì)胞數(shù)量降低，能促進(jìn)腫瘤炎性反應(yīng)的產(chǎn)生[15]。

3.4 血常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在早期胃癌術(shù)后短期復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)中的效能

為了進(jìn)一步分析血常規(guī)用于預(yù)測(cè)早期胃癌患者術(shù)后短期復(fù)發(fā)的價(jià)值，本研究繪制ROC 曲線，結(jié)果表明：血常規(guī)TP、ALB、Hb、NLR 術(shù)后動(dòng)態(tài)聯(lián)合檢測(cè)在早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后短期復(fù)發(fā)中預(yù)測(cè)靈敏度和特異度高于單一TP、ALB、Hb、NLR 檢測(cè)（P<0.05），從本研究結(jié)果看出，血常規(guī)TP、ALB、Hb、NLR 術(shù)后動(dòng)態(tài)聯(lián)合檢測(cè)用于早期胃癌術(shù)后具有較高的預(yù)測(cè)效能。血常規(guī)中的TP、ALB、Hb 以及NLR 等指標(biāo)是反映人體內(nèi)部炎性反應(yīng)程度和營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)。在早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后，因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，TP、ALB、Hb 等指標(biāo)可能會(huì)發(fā)生變化，并且由于手術(shù)后炎性反應(yīng)的存在，NLR 也會(huì)發(fā)生一定程度的改變。在這種情況下，對(duì)術(shù)后動(dòng)態(tài)聯(lián)合檢測(cè)這些指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可以反映手術(shù)后的全身情況。特別是NLR 的變化，可能是由于術(shù)后炎性反應(yīng)的影響導(dǎo)致的，而NLR 高于正常范圍可能意味著炎性反應(yīng)加重或感染的發(fā)生，這都有可能導(dǎo)致術(shù)后短期復(fù)發(fā)的發(fā)生。因此，相比單一指標(biāo)的檢測(cè)，術(shù)后聯(lián)合檢測(cè)TP、ALB、Hb以及NLR，可以更準(zhǔn)確地反映機(jī)體的炎性反應(yīng)水平和營養(yǎng)狀態(tài)，有助于對(duì)術(shù)后短期復(fù)發(fā)進(jìn)行預(yù)測(cè)和診斷。另外，對(duì)于早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后的患者，短期復(fù)發(fā)是非常常見的情況。根據(jù)研究的結(jié)果，聯(lián)合檢測(cè)TP、ALB、Hb 以及NLR，其診斷價(jià)值更高于單一指標(biāo)檢測(cè)，可以提高早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后短期復(fù)發(fā)的診斷準(zhǔn)確性和精度。因此，臨床上對(duì)于早期確診的胃癌患者，行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療時(shí)，應(yīng)定期加強(qiáng)患者血常規(guī)水平測(cè)定，預(yù)測(cè)患者近期復(fù)發(fā)率，并根據(jù)測(cè)定結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整方案，鞏固手術(shù)效果，盡可能延長患者生存期。

綜上所述，早期胃癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后常伴有血常規(guī)水平異常，加強(qiáng)患者術(shù)后血常規(guī)動(dòng)態(tài)檢測(cè)能預(yù)測(cè)短期復(fù)發(fā)，可獲得較高的預(yù)測(cè)效能，指導(dǎo)術(shù)后治療。