徐間萍 曾嶸 馬葛宇

（廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 510800）

隨著國家醫(yī)改工作的不斷深化，醫(yī)保支付方式逐漸成為醫(yī)改的重點(diǎn)，DIP試行支付制是控制醫(yī)療費(fèi)用增長的有效方式，為了便于分析病種的實(shí)際成本與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差異，醫(yī)院需要對病種成本進(jìn)行分析，以加強(qiáng)對病種成本的有效控制，深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管控。[1]本文對DIP支付方式下病種成本結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，以期助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效控制病種成本，健康持續(xù)發(fā)展。[1]DIP是符合中國國情的一種原創(chuàng)付費(fèi)方式，2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)。支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分研讀醫(yī)保DIP支付方式改革付費(fèi)機(jī)制，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營管理機(jī)制的根本轉(zhuǎn)變，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展。

按病種分值付費(fèi)（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。

一、背景

（一）資料來源

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院HIS系統(tǒng)和病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫，提取該院2021年1月1日-2021年12月31日出院患者的住院病案首頁數(shù)據(jù)，提取有效住院病案首頁數(shù)據(jù)48862份。按照國際疾病分類（ICD-10）確定主要診斷和手術(shù)操作碼（ICD-9）作為唯一組合，病種組合共有9852種。

（二）方法

2021年1月1日-2021年12月31日對費(fèi)用根據(jù)其成本特性進(jìn)行歸類匯總，藥品費(fèi)、材料費(fèi)、檢驗(yàn)檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、其他技術(shù)性服務(wù)費(fèi)。結(jié)合財(cái)務(wù)成本核算原理，運(yùn)用收入成本配比法原理對病種進(jìn)行成本費(fèi)用核算。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel對數(shù)據(jù)進(jìn)行分類匯總和描述性分析，應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，分析病種構(gòu)成費(fèi)用構(gòu)成，對比費(fèi)用結(jié)構(gòu)和病種成本兩者關(guān)系。

二、結(jié)果

（一）科室盈虧情況分布

綜合醫(yī)院設(shè)置20個內(nèi)科核算單元、14個外科核算單元，其中內(nèi)科收入占比48.47%，外科收入占比為51.53%。內(nèi)科收支結(jié)余正負(fù)各占50%，最終內(nèi)科系列收支結(jié)余為-2.7%。外科收支結(jié)余為正數(shù)科室占比78.57%，收支結(jié)余負(fù)數(shù)科室占比21.43%，最終外科系列收支結(jié)余為0.5%。

表1 內(nèi)外科系列收支結(jié)余情況表

成本未包含醫(yī)院管理費(fèi)用分?jǐn)偂?/p>

（二）內(nèi)科收支結(jié)余為負(fù)數(shù)科室

表2 中顯示內(nèi)科都是治療常見病、多發(fā)病為主的內(nèi)科，其中腎內(nèi)科和兒科收支結(jié)余負(fù)數(shù)比較嚴(yán)重，腎內(nèi)科虧損45.15%，兒科虧損43.56%。其次全科醫(yī)學(xué)科虧損15.34%，呼吸內(nèi)科虧損9.42%，內(nèi)分泌科虧損6.93%。

表2 內(nèi)科收支結(jié)余負(fù)數(shù)科室表

（三）病種收入結(jié)構(gòu)與盈虧關(guān)系

在常規(guī)認(rèn)識中，科室或者病種藥品耗材占比高達(dá)60%或者70%，該病種是虧損的。但是經(jīng)過數(shù)據(jù)核算，我們發(fā)現(xiàn)不少科室藥品、耗材占比不高，（藥品耗材沒有利潤空間），但是床日有效收入偏低，這些病種的檢驗(yàn)檢查費(fèi)用占比比較低，技術(shù)性服務(wù)收入不足以彌補(bǔ)病房基本照護(hù)的人力成本單價(jià)。虧損達(dá)到負(fù)100%，有262個病種，涉及病例數(shù)占比2.03%。

表3 病種收入結(jié)構(gòu)與盈虧關(guān)系表

三、討論

（一）取消藥品、耗材加成，導(dǎo)致內(nèi)科系列虧損科室普遍面臨虧損。內(nèi)科治療手段都是以藥物保守治療為主，操作治療項(xiàng)目比較少。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品、耗材零加成后，內(nèi)科普遍都是虧損。這種以操作、治療、手術(shù)項(xiàng)目為導(dǎo)向，是否過度引導(dǎo)醫(yī)院過度治療行為。如果醫(yī)院不是開展治療項(xiàng)目，單純藥物治療，內(nèi)科科室普遍都是虧損。如何在醫(yī)改過程中如何兼顧內(nèi)科科室發(fā)展，這也是需要平衡考慮的問題。

（二）判斷病種是否可以有收支結(jié)余另外一個“金指標(biāo)”為床日有效收入，床日有效收入等于病種有效收入除以平均住院日。要不提高技術(shù)性服務(wù)收入，要不縮短平均住院日，通過改善分子和分母的，把虧損病種逐步減少。

（三）縮短平均住院日有效措施。充分利用醫(yī)保政策，術(shù)前10天檢驗(yàn)檢查納入醫(yī)保報(bào)銷，擇期手術(shù)的患者要做術(shù)前檢驗(yàn)檢查先在門診完成，后續(xù)辦理入院后，把門診費(fèi)用合并在住院一并報(bào)銷。既可以減少術(shù)前準(zhǔn)備占用床位資源，同時減輕患者負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)?；鹬С觥?/p>

（四）基于病種成本以及醫(yī)保DIP支付方式改革，醫(yī)院逐步思考改變患者就診方式，由原來住院治療改為門診治療，不斷改善門診就診環(huán)境、提升門診就醫(yī)服務(wù)能力和水平。基于DIP支付方式改革，病種費(fèi)用基本上有封頂線，各家醫(yī)院在不斷控制醫(yī)療費(fèi)用上，競爭會越來越激烈，有些醫(yī)院為了擺脫這部分費(fèi)用控制，轉(zhuǎn)為門診治療為主，而不是輕易收住入院治療，從而增加患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（五）診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)是體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對患者的照看，內(nèi)科系統(tǒng)一名醫(yī)生照看10名患者，按照目前25元診查費(fèi)，250元/人天，（未扣除醫(yī)院管理成本，水電等費(fèi)用），比陪護(hù)的費(fèi)用還要低，物價(jià)收費(fèi)水平是體現(xiàn)不了醫(yī)生價(jià)值。建議政府相關(guān)單位，客觀評估每個項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，而不是通過A項(xiàng)目彌補(bǔ)B項(xiàng)目，過度治療、過度診療的問題。

（六）醫(yī)保基金支付改革方向。鼓勵居民醫(yī)保可以個人支付門診補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，鼓勵小病在門診解決，大病住院。籌集費(fèi)用統(tǒng)籌用于門診醫(yī)保報(bào)銷。輕癥病人可以通過門診醫(yī)保給予解決，而不是一定要收入院。這樣可以釋放一部分輕癥病人，轉(zhuǎn)為門診治療，減低醫(yī)療資源消耗以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房運(yùn)行成本。

四、結(jié)果

（一）成本結(jié)構(gòu)優(yōu)化，近3年，國家公立醫(yī)院績效考核，要求提高人員經(jīng)費(fèi)支出占比。醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力成本負(fù)擔(dān)不斷增加，醫(yī)院圍繞醫(yī)院發(fā)展“三個轉(zhuǎn)變、三個提高”的醫(yī)改要求，穩(wěn)步推進(jìn)員工績效改革，讓醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值得到更大體現(xiàn)。以績效改革激發(fā)活力，在提高醫(yī)務(wù)人員待遇的同時，合理使用耗材和藥品，嚴(yán)格落實(shí)病種成本控制要求，規(guī)范醫(yī)療行為，提高工作效率。[3]醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)院耗材采購管理、供應(yīng)商管理、高值耗材二級庫管理等一系列管理措施，規(guī)范了耗材的采購、領(lǐng)用和保管，有效降低了材料成本。

（二）加強(qiáng)病種臨床路徑推廣，通過臨床路徑，規(guī)范病種在治療過程中的醫(yī)療行為，在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時，對年輕醫(yī)師也是一個快速成長的過程。同時可以減少不同醫(yī)師在治療相同疾病時資源消耗不同的問題，達(dá)到同質(zhì)化的管理。

（三）加強(qiáng)日間手術(shù)推廣，日間手術(shù)在平均住院時間、總治療費(fèi)用等方面具有明顯優(yōu)勢，對提高醫(yī)院運(yùn)營效率有明顯的效果。推行日間手術(shù)，成本縮減主要體現(xiàn)在住院患者的住院床日明顯縮短。加強(qiáng)日間手術(shù)模式，降低不必要資源消耗，有利于醫(yī)療資源合理利用。對于政府而言，可以減少醫(yī)院為了擴(kuò)張床位數(shù)的規(guī)模而盲目擴(kuò)張，政府的財(cái)政投入壓力明顯減少。推進(jìn)日間手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，可以有效節(jié)省醫(yī)療保險(xiǎn)基金，對于政府、醫(yī)保、醫(yī)院、患者可以實(shí)現(xiàn)四方共贏。

（四）優(yōu)化醫(yī)院有限醫(yī)療資源配置，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)張受到限制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要基于對科室成本結(jié)構(gòu)情況、病種費(fèi)用以及成本結(jié)構(gòu)，評估有限的醫(yī)療資源應(yīng)該配置在哪些科室和病種，讓其醫(yī)院減少虧損，保障達(dá)到可持續(xù)發(fā)展。

（五）政府部門以及衛(wèi)健主管部門，可以適當(dāng)考慮通過工作量補(bǔ)貼的方式彌補(bǔ)內(nèi)科，或者通過調(diào)整醫(yī)保DIP支付，適當(dāng)平衡內(nèi)科系列分值，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)內(nèi)科科室的負(fù)擔(dān)。廣州市財(cái)政對兒科工作量給予政策傾斜，其實(shí)大部分原因就是兒科大部分以藥物治療為主，操作治療項(xiàng)目比較少，導(dǎo)致綜合醫(yī)院的兒科是醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，兒科醫(yī)務(wù)人員待遇低。未來內(nèi)科也會逐步遭遇兒科困境。

（六）國家公立醫(yī)院績效考核導(dǎo)向亟須改變，由于過去3年的國家公立醫(yī)院績效考核，其中：住院病人手術(shù)占比和四級手術(shù)占比，導(dǎo)致不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整方向，鼓勵手術(shù)，壓縮內(nèi)科病房，目的減少內(nèi)科住院病人，提高外科手術(shù)占比。但是面臨重大傳染病，加上老年人基礎(chǔ)性疾病，內(nèi)科系統(tǒng)在整個疾病治療防控，發(fā)揮重大作用。國家導(dǎo)向亟須改變。這一改變，不僅僅需要改變考核，更需要改革內(nèi)科系相關(guān)診療合理定價(jià)，體現(xiàn)內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)理價(jià)值。

（七）通過病種成本核算，作為領(lǐng)導(dǎo)決策數(shù)據(jù)支撐，讓決策更加科學(xué)、合理。同時通過加強(qiáng)病種成本核算，找到病種成本管控關(guān)鍵點(diǎn)，做到精準(zhǔn)管控。出臺科室費(fèi)用控制作為科室績效考核指標(biāo)之一，強(qiáng)化臨床對病人費(fèi)用管控。