陳 甜
(中國社會(huì)科學(xué)院 歷史理論研究所,北京 100101)
公元14-17 世紀(jì)在意大利流行的鼠疫災(zāi)害,被傳染病學(xué)家稱為是人類歷史上“第二次鼠疫大流行”[1]。它因波及范圍廣、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、死亡人口多,從而引起學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注,對(duì)其暴發(fā)的原因、影響、應(yīng)對(duì)等從多個(gè)維度展開探究,取得了豐碩的成果。然而,這些研究對(duì)疫情防控問題論述較少,且疏于從公共衛(wèi)生層面展開。意大利作為當(dāng)時(shí)歐洲重要的經(jīng)濟(jì)貿(mào)易中心,人員往來頻仍,面對(duì)鼠疫災(zāi)害,形塑了現(xiàn)代化公共衛(wèi)生的概念與實(shí)踐。本文擬在前人研究基礎(chǔ)上,以歐洲防疫最力的經(jīng)貿(mào)中心——意大利作為研究對(duì)象,長(zhǎng)時(shí)段考察其現(xiàn)代化公共衛(wèi)生的興起,綜合探究其公共衛(wèi)生建設(shè)的復(fù)雜過程,思考其當(dāng)代資鑒。
鼠疫是由巴斯德氏桿菌或耶爾森氏桿菌引起的致病性傳染疾病。一旦病菌進(jìn)入人體,巴斯德氏桿菌會(huì)使人體血液循環(huán)衰竭,免疫系統(tǒng)遭到破壞。如果不治療,60%的感染者通常會(huì)在10 天內(nèi)死亡。同時(shí)鼠疫傳播性極強(qiáng),患者咳出的含有大量病菌的飛沫,容易被人體黏膜吸收,出現(xiàn)人與人傳播,導(dǎo)致疾病大范圍流行。[2]關(guān)于鼠疫的記載,歷史上曾發(fā)生過兩次大規(guī)模傳播,一次發(fā)生于公元6世紀(jì),一次發(fā)生于公元14-17世紀(jì)。發(fā)生于中世紀(jì)晚期的這場(chǎng)鼠疫,侵襲了克里米亞島、巴爾干半島、西歐、北歐、中東、東歐等國家和地區(qū),可謂是名副其實(shí)的半全球化現(xiàn)象。[3]它在14-17 世紀(jì)三百年間,平均每10年就會(huì)間歇性地暴發(fā)一次,有著巨大的破壞性。
意大利作為歐洲重要的貿(mào)易中轉(zhuǎn)站,深受第二次鼠疫災(zāi)害的影響。根據(jù)歷史學(xué)家約翰·艾伯斯(John Aberth)的記載,發(fā)生于公元14-17 世紀(jì)的這場(chǎng)鼠疫災(zāi)害,隨著熱那亞的商船傳入意大利,再由意大利逐漸蔓延至英國、法國等西歐國家。[4]從中可見,意大利是西歐最早遭受鼠疫災(zāi)害的地區(qū),它不得不迅速從疫情帶來的破壞性影響中恢復(fù)過來,思考應(yīng)對(duì)策略。從當(dāng)時(shí)的情形來看,這場(chǎng)鼠疫災(zāi)害對(duì)意大利帶來的沖擊是巨大且駭人的。首先,鼠疫造成意大利大規(guī)模的人員傷亡,沖擊了人們?cè)械纳钪刃?。錫耶納的編年史學(xué)家阿尼奧羅·迪·圖拉(Agnolo di Tura)曾記載道:“1348年4月的錫耶納,每晚都有近千人死亡,人們挖出巨大的坑洞,將死者的尸體掩埋進(jìn)去。每當(dāng)這些坑洞被堆滿,新的坑緊接著就被挖了出來……死者數(shù)量之多,每天都需要挖新的坑洞?!盵5]意大利人口和經(jīng)濟(jì)史學(xué)家卡洛·M·齊博拉(Carlo M Cipolla)曾對(duì)意大利鼠疫傷亡情況做過具體統(tǒng)計(jì):1630-1631 年鼠疫造成意大利中北部地區(qū)110 萬人死亡,然而該地區(qū)人口總數(shù)只有400 萬[6];1656-1657年鼠疫造成熱那亞60%的人口死亡、那不勒斯50%的人口死亡[7]。大量的人口死亡使意大利民眾感到恐慌和無助,人們?cè)镜纳鐣?huì)秩序和生活傳統(tǒng)也面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn),學(xué)校休學(xué)、教堂關(guān)閉,曾經(jīng)為死者舉行隆重葬禮的傳統(tǒng)完全消失,死者不再有親屬和鄰里陪同去往教堂,而是死后被迅速抬走,草草埋入墳?zāi)?。其次,鼠疫使意大利的?jīng)貿(mào)往來遭受損失。沒有疫情時(shí)的意大利各城市共和國內(nèi)匯集著來自世界各地的商人和物品,人們?cè)诩泻驼逛N會(huì)上傳播著思想,交換著商品,見證著意大利貿(mào)易的繁榮與發(fā)展。意大利的諸多城市在當(dāng)時(shí)都具有國際性,國外商旅絡(luò)繹不絕。鼠疫的暴發(fā)給意大利城市帶來了顛覆性變化。正如學(xué)者羅科·貝內(nèi)代蒂(Rocco Benedetti)對(duì)1576 年飽受鼠疫折磨的威尼斯所描述的一般:鼠疫猶如一場(chǎng)火災(zāi),商人離開了,店鋪關(guān)閉了,律師、抄寫員放棄了城市工作,重返鄉(xiāng)村。原本熙熙攘攘、擁擠不堪的街道變得空無一人,只剩下身無分文的貧苦人。城市幾乎被遺棄了,充滿了悲傷與不幸。[8]
鼠疫在意大利的頻繁暴發(fā),同時(shí)也激發(fā)了意大利人對(duì)疫病的思考應(yīng)對(duì)和醫(yī)學(xué)關(guān)切。14-17 世紀(jì)意大利經(jīng)歷了從中世紀(jì)城市公社向文藝復(fù)興國家再向現(xiàn)代民族國家轉(zhuǎn)變的幾個(gè)重要階段。其中文藝復(fù)興時(shí)期形成了意大利五大領(lǐng)地國家,即米蘭公國、佛羅倫薩共和國、威尼斯共和國、教皇國和那不勒斯王國,它們多以一個(gè)中心城市為核心,合并或兼并周邊城市而建立起來,并通過設(shè)立官僚制度來管理政權(quán)。由于意大利未形成統(tǒng)一國家,缺乏類似國王的集權(quán)統(tǒng)治者,城市當(dāng)局成為了一種特殊的存在。因此當(dāng)鼠疫暴發(fā)時(shí),更多看到的是影響城市或者特定地區(qū)的防控應(yīng)對(duì)。尤其是米蘭和威尼斯,它們分別是意大利東西航線上的交通樞紐和東地中海的貿(mào)易中心,人流和物流頻繁,處于意大利防疫的最前線。因此,鼠疫的暴發(fā)、城市官僚制度、意大利作為歐洲文藝復(fù)興和宗教改革的中心,這一系列因素催化了意大利社會(huì)結(jié)構(gòu)的變革和新的防疫機(jī)制的構(gòu)建。另一方面,疫情也讓人們?cè)谥惺兰o(jì)晚期和近代早期,對(duì)鼠疫產(chǎn)生的原因,給出了更多的關(guān)切和解釋,任何相關(guān)的因素都可以當(dāng)作是鼠疫傳播的緣由,如犯罪、特定的恒星結(jié)構(gòu)、上帝的懲罰、季節(jié)性影響、接觸被鼠疫患者感染的大氣和衣物等。囿于當(dāng)時(shí)人們科學(xué)認(rèn)知的有限,神的憤怒被認(rèn)為是導(dǎo)致鼠疫的首要原因,其次是環(huán)境污染和接觸傳染。[9]環(huán)境污染的說法主要是受古希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底(Hippocratic)和蓋倫(Galenic)的環(huán)境理論影響。他們認(rèn)為空氣被患者感染后會(huì)導(dǎo)致鼠疫傳播。[10]盡管當(dāng)時(shí)的人們經(jīng)歷過麻風(fēng)病和淋病,清楚地認(rèn)識(shí)到疾病可以通過人際接觸傳染,但是人與人傳播的媒介是什么,難以解釋,從而使得希波克拉底和蓋倫的環(huán)境理論成為古代晚期至文藝復(fù)興時(shí)期重要的傳染病醫(yī)學(xué)理論。直至1546年,弗拉卡·斯托洛(Girolamo Fracastoro)在其著作《論傳染病及其治療》中提出,傳染媒介是由微小的粒子組成,這些粒子可以從一個(gè)人傳染給另一個(gè)人。[11]這才為人際傳染媒介進(jìn)行了闡釋,整合了古代晚期以來關(guān)于疾病傳播的流行觀念。
公元14-17 世紀(jì)的鼠疫災(zāi)害對(duì)意大利造成了不小的沖擊,尤其體現(xiàn)在死亡人口、經(jīng)貿(mào)往來和人們正常的生活、社會(huì)秩序中。沖擊的同時(shí),人們經(jīng)歷了從束手無策到積極應(yīng)對(duì)的過程轉(zhuǎn)變,不再深信教會(huì)學(xué)說和社會(huì)上的奇談怪論,開始思考如何組織抗疫,關(guān)切疫病產(chǎn)生的真實(shí)原因,并基于此,在公共衛(wèi)生領(lǐng)域展開了系列抗疫實(shí)踐,其中既體現(xiàn)了時(shí)代信仰與理性的沖突,又反映出科學(xué)認(rèn)知對(duì)防治的重要性。
鼠疫災(zāi)害加重了意大利城市政府的工作負(fù)擔(dān)。為有效應(yīng)對(duì)鼠疫,恢復(fù)正常社會(huì)秩序,意大利各城市政府快速啟動(dòng)行政職能[12],建立公共衛(wèi)生委員會(huì),基于環(huán)境理論和傳染理論,開展防疫措施。威尼斯、米蘭、佛羅倫薩等城市立于制度前沿,從委員會(huì)成立時(shí)限、人員構(gòu)成、職責(zé)內(nèi)容等方面逐步完善公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu),有創(chuàng)見性地開展了以下幾項(xiàng)公共衛(wèi)生實(shí)踐。
14 世紀(jì)意大利各城市政府防治鼠疫的舉措,大多建立在希波克拉底和蓋倫的環(huán)境理論上,認(rèn)為鼠疫是由于空氣污染導(dǎo)致的。針對(duì)城市環(huán)境展開全面清潔成為公共衛(wèi)生委員會(huì)的工作內(nèi)容。威尼斯市政府委派一些有影響力的市民組成臨時(shí)委員會(huì),保護(hù)城市內(nèi)部公共衛(wèi)生,避免環(huán)境污染。15世紀(jì)鼠疫的反復(fù)出現(xiàn),臨時(shí)委員會(huì)數(shù)量成倍增加,影響擴(kuò)大,臨時(shí)委員會(huì)設(shè)為常設(shè)機(jī)構(gòu),即公共衛(wèi)生委員會(huì)。佛羅倫薩公共衛(wèi)生委員會(huì)建立的過程與威尼斯類似。1348年,佛羅倫薩政府在疫情期間,成立臨時(shí)衛(wèi)生委員會(huì)執(zhí)行13 世紀(jì)制定的衛(wèi)生法規(guī)。這包括一系列特別措施:清潔街道,檢查魚、酒、肉的供應(yīng),防止飲用水污染,銷毀患者的衣物,監(jiān)管葬禮,控制不良交易,禁止兜售假貨。所有這些措施都是基于環(huán)境理論,即保持清潔的空氣、純凈的水源、健康的食品,來抵御鼠疫侵襲。在鼠疫沒有到來前,這些衛(wèi)生法規(guī)內(nèi)容在佛羅倫薩實(shí)施不力,城市環(huán)境較差。疫情期間,為保證環(huán)境清潔,衛(wèi)生委員會(huì)通過罰款、轉(zhuǎn)移患者、強(qiáng)行清除污染空氣的腐臭物等方式,迫使市民嚴(yán)格遵守衛(wèi)生法規(guī)定。[13]與佛羅倫薩類似,博洛尼亞為保持衛(wèi)生清潔也頒布立法,規(guī)定對(duì)任何隨意堆放稻草、隨意潑水,隨意排放污水的人進(jìn)行懲罰,甚至要求每戶房前路面破損,都要重新鋪設(shè)等。[14]博洛尼亞衛(wèi)生清潔的條例十分嚴(yán)苛,但都被嚴(yán)格地執(zhí)行著。在這一時(shí)期,衛(wèi)生委員會(huì)采取的行動(dòng)措施圍繞環(huán)境展開,但由于與環(huán)境相關(guān)的范圍“廣闊”,行動(dòng)措施較為分散。
1527 年,佛羅倫薩將臨時(shí)衛(wèi)生委員會(huì)改為永久性機(jī)構(gòu),即公共衛(wèi)生委員會(huì)。繼佛羅倫薩后,米蘭在1534年建立由五位官員組成的公共衛(wèi)生委員會(huì)。比薩、皮斯托亞、托斯卡納和里窩那等城市也緊隨其后,至16 世紀(jì)意大利的大多數(shù)城市都已設(shè)立公共衛(wèi)生委員會(huì)。從委員會(huì)的職責(zé)和成員構(gòu)成上來看,城市公共衛(wèi)生委員會(huì)主要由城市貴族和少數(shù)醫(yī)務(wù)工作者組成,他們的職能更偏向行政而非醫(yī)療[15],采取的防疫行動(dòng)主要依據(jù)傳染理論。傳染理論指導(dǎo)下的公共衛(wèi)生治理,強(qiáng)調(diào)對(duì)個(gè)人和群體行為的控制。人群聚集的場(chǎng)合成為監(jiān)管對(duì)象,市場(chǎng)、學(xué)校被關(guān)停,教會(huì)禮拜、為平息上帝憤怒的宗教游行、公共集會(huì)等遭到禁止。健康通行證成為個(gè)人出行的憑證,不少城市在邊界設(shè)置封鎖線,禁止道路通行,公共衛(wèi)生委員會(huì)要求通行者出示當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門簽發(fā)的健康通行證,以確認(rèn)個(gè)人和他們的商品沒有被感染。沒有健康通行證者,不允許在城市國家間和城市內(nèi)部通行或開展交易。[16]社會(huì)特殊階層受到監(jiān)察,為緩解鼠疫造成的社會(huì)恐慌,防止社會(huì)混亂和社會(huì)分裂,乞丐、士兵、妓女的行動(dòng)受到密切關(guān)注。[17]例如,從1486年起,威尼斯對(duì)妓女實(shí)行嚴(yán)格管制,佩魯賈、錫耶納和曼圖亞也如此為之。[18]從這一個(gè)角度看,公共衛(wèi)生委員會(huì)履行著社會(huì)治安的職能,也說明了公民健康與城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、政治穩(wěn)定的相關(guān)性。
在鼠疫流行期間,意大利衛(wèi)生部門制定了持續(xù)的情報(bào)與監(jiān)測(cè)機(jī)制,防止疫情傳播帶來的破壞性影響。17世紀(jì),佛羅倫薩公共衛(wèi)生委員會(huì),開始搜集周邊地區(qū)有關(guān)鼠疫進(jìn)展的信息,命令內(nèi)外科醫(yī)生監(jiān)測(cè)和匯報(bào)周邊地區(qū)因鼠疫導(dǎo)致的死亡,記錄死亡的數(shù)量和原因,掌握鼠疫感染整體情況。衛(wèi)生委員們認(rèn)為,市民出現(xiàn)低熱、乏力、頭痛等癥狀的數(shù)量,能表明受感染的程度,若達(dá)到感染臨界點(diǎn),屆時(shí)會(huì)演變?yōu)槭笠?。通過監(jiān)測(cè)周圍地區(qū)患者的死亡率和死亡特征,能夠獲得足夠的預(yù)警,以便盡早預(yù)防鼠疫的移徙。除了公共衛(wèi)生委員會(huì)作為中央機(jī)構(gòu)展開監(jiān)測(cè)外,受其管轄的地方社區(qū)同樣對(duì)疫情十分警惕,進(jìn)行地方監(jiān)測(cè)。一旦出現(xiàn)鼠疫病例,地方衛(wèi)生部門會(huì)在社區(qū)開展緊急衛(wèi)生措施,竭盡全力降低鼠疫對(duì)地方疫情、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)秩序帶來的破壞性影響。公共衛(wèi)生部門間有效的信息溝通,便于城市國家對(duì)鼠疫疫情的控制。[19]
公共衛(wèi)生委員會(huì)以公共衛(wèi)生的名義推行抗疫實(shí)踐,涉及環(huán)境、治安、醫(yī)療監(jiān)測(cè)等方面。這些措施是在鼠疫病因沒有確認(rèn)的情況下,基于人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的認(rèn)識(shí):鼠疫會(huì)人與人傳染,進(jìn)而采取的行政干預(yù)。在近代早期執(zhí)行的過程中難免會(huì)出現(xiàn):與社會(huì)傳統(tǒng)文化存在沖突,與部分階層利益相抵。教會(huì)神職人員因衛(wèi)生委員會(huì)勒令停止教會(huì)禮拜和宗教游行而感到憤懣。商人和手工業(yè)者因貿(mào)易停滯,庫存材料被沒收或燒毀而充滿怨恨。衛(wèi)生委員會(huì)在當(dāng)時(shí)因?yàn)槠茐牧俗诮虃鹘y(tǒng)和象征著家庭延續(xù)的財(cái)富積累而不受歡迎,甚至有時(shí)還會(huì)引起騷亂。公共衛(wèi)生委員會(huì)在市政府的支持下,挑戰(zhàn)教會(huì)權(quán)威,用行動(dòng)表明與鼠疫做斗爭(zhēng)的有效手段是隔離,而不是懺悔與禱告。意識(shí)到衛(wèi)生管理措施會(huì)導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)停滯,衛(wèi)生委員會(huì)往往對(duì)經(jīng)濟(jì)利益作出讓步,巧妙地化解階級(jí)矛盾。將沒收的商品絲綢或者羊毛,用煙熏消毒而不再銷毀。對(duì)地方加征緊急稅籌集資金,用以支付控制疫情所需的費(fèi)用,并對(duì)商人和工人的損失給予一定補(bǔ)償[20]。這不僅會(huì)安撫商人和工人們的不滿,同時(shí)有利于經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)秩序的穩(wěn)定。意大利公共衛(wèi)生委員會(huì)采取的措施,從公共利益出發(fā),兼顧了公民健康、政治有序和經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定三方利益關(guān)系,成為了歐洲公共衛(wèi)生治理的樣板。
隔離政策是意大利在鼠疫暴發(fā)后所采取的公共衛(wèi)生政策中的核心內(nèi)容。流行疾病蔓延時(shí)期,隔離政策的實(shí)施,無論是在過去還是現(xiàn)在,都會(huì)引起不同程度的共鳴。盡管古代晚期的醫(yī)學(xué)水平無法解答鼠疫暴發(fā)和傳播的真實(shí)原因,但是古人卻知道如何組織隔離,更有效地遏制傳染源頭。當(dāng)鼠疫在港口城市出現(xiàn)時(shí),1348 年威尼斯政府明確禁止受感染地區(qū)的船只進(jìn)入,船上的旅客和貨物要在港口進(jìn)行隔離排查,隔離時(shí)間為三十天。①拉古薩即今日的克羅尼亞,是威尼斯城市共和國時(shí)期在亞得里亞海的殖民領(lǐng)地。由于后來認(rèn)為較短的時(shí)間內(nèi)不足以辨識(shí)疫情,將隔離天數(shù)由三十天改為四十天。[21]由此現(xiàn)代意義上的隔離(quarantine)術(shù)語產(chǎn)生。因?yàn)椤案綦x”與“四十天”關(guān)系密切,隔離是從意大利語“四十”(quaranta)發(fā)展而來的。在西方語境中,四十天象征著重要的凈化時(shí)期:《圣經(jīng)》中摩西在西奈山逗留四十天接受了十誡,耶穌在曠野守齋祈禱四十晝夜,耶穌受難四十天后在門徒中顯現(xiàn),兒童在出生后的頭四十天被認(rèn)為是特別脆弱的等等。[22]意大利人延續(xù)了西方文化中對(duì)四十天的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí),又將其看作是區(qū)分急性病或慢性病的一種重要方式。威尼斯政府出于保護(hù)市民健康和商業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的目的,接著促成了官方有關(guān)隔離法律內(nèi)容的建設(shè),將隔離內(nèi)容寫入了法典:來自鼠疫流行地區(qū)的旅客,隔離未結(jié)束前,不得進(jìn)入;任何不遵守法律規(guī)定的人,將被罰款并隔離;非官方指派照料被隔離者的人,不許攜帶食物給被隔離者。[23]在接下來的一百年間,威尼斯政府采取的隔離措施被意大利其他城市國家效仿,相似的法律內(nèi)容相繼出臺(tái),其內(nèi)涵依據(jù)對(duì)鼠疫傳播機(jī)制的不同理解而發(fā)展。
米蘭是第一個(gè)效仿威尼斯的城市國家。在1350 年和1374 年,米蘭統(tǒng)治者維斯·孔蒂發(fā)布命令:所有鼠疫患者及照料過他們的人,都要被送往城外的收容所。1398 至1400 年米蘭統(tǒng)治者加萊阿佐·齊亞諾進(jìn)一步拓展了隔離內(nèi)容。1398年,當(dāng)鼠疫在距離米蘭60 公里的松奇諾城鎮(zhèn)出現(xiàn)時(shí),來自松奇諾的旅客被禁止進(jìn)入米蘭;所有患病者被轉(zhuǎn)移至兩家鼠疫醫(yī)院,接受醫(yī)學(xué)治療;患者的房屋被查封;與患者有接觸史的人被送到城外的修道院隔離。政府還將位于米蘭北部的阿達(dá)河作為天然的防疫封鎖線,利用橋梁和港口阻止所有的來訪者,并為前往羅馬的朝圣者設(shè)計(jì)了不同的行進(jìn)路線,使朝圣者保持在米蘭城外。[24]曼圖亞城作為效仿者,也制定了相關(guān)隔離措施。規(guī)定凡去過鼠疫肆虐地區(qū)的曼圖亞人,禁止進(jìn)入曼圖亞;所有的曼圖亞人被禁止到鼠疫蔓延的地方旅居,不允許為來自鼠疫地區(qū)的旅客提供住所;任何途經(jīng)曼圖亞的人都需要獲得官方許可;違反者被處以死刑。[25]皮斯托亞、拉古薩、盧卡等城市相繼作出了類似的隔離規(guī)定,例如,要求來自疫情區(qū)的任何人或貨物禁止入內(nèi),被懷疑染疫的人員和貨物要被送往隔離區(qū)隔離40天,違反禁令者罰款,等等。[26]
隔離措施古今有之,措施的內(nèi)容反映了人類不同時(shí)期的醫(yī)學(xué)文化和時(shí)代觀點(diǎn)。隔離舉措起初是受環(huán)境理論的影響。那時(shí)只是觀察停靠的船只、旅客及其貨物是否有隱藏的鼠疫。一旦發(fā)現(xiàn)空氣受到污染,就會(huì)驅(qū)逐被感染的患者,未對(duì)與患者有接觸的病人或健康人作出任何隔離規(guī)定。[27]隔離措施在意大利城市效仿流行期間,隔離控制內(nèi)涵得以豐富,逐漸分化為:一是與患者有接觸史的人際隔離,二是避免城市內(nèi)部感染的市政隔離。這就意味著人們已經(jīng)發(fā)出對(duì)環(huán)境傳染理論的質(zhì)疑,及對(duì)隔離措施提供保障的社會(huì)組織構(gòu)建的需要。16 世紀(jì)隨著弗拉卡·斯托洛小顆粒能夠傳播疾病假設(shè)的提出,這才使得隔離措施與醫(yī)學(xué)科學(xué)相交,較為精準(zhǔn)地干預(yù)與施策。[28]14-17 世紀(jì),在醫(yī)學(xué)控制傳染病傳播見效甚微的時(shí)代,鼠疫防御的艱難任務(wù)主要推給了市政當(dāng)局以隔離、社會(huì)控制為基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生策略。措施執(zhí)行過程中,確實(shí)也發(fā)揮了保護(hù)市民身體健康與貿(mào)易發(fā)展的作用。中世紀(jì)隔離舉措的建設(shè),為后幾個(gè)世紀(jì)流行疾病防御,隔離檢疫內(nèi)容發(fā)展提供了有利的土壤?!秶H衛(wèi)生條例(2005)》中的內(nèi)容即為例證:“限制無癥狀的受染嫌疑人的活動(dòng),將無癥狀的受染嫌疑人及有受染嫌疑的行李、集裝箱、交通工具或物品與其他人或物體分開,以防止感染或污染的可能播散”[29]。時(shí)至今日,對(duì)患者進(jìn)行隔離也一直被廣泛用作限制疾病傳播的有效手段之一。
鼠疫醫(yī)院在15-17 世紀(jì)的意大利逐漸發(fā)展起來,它成為意大利抗擊鼠疫公共衛(wèi)生體系中的重要組成部分。但是卻鮮有學(xué)者給予它持續(xù)的關(guān)注。歸納起來,原因主要有兩點(diǎn),一是學(xué)者更多地關(guān)注傳染病本身及其帶來的危機(jī),疏于對(duì)疫情中應(yīng)對(duì)策略的側(cè)重;二是許多地方鼠疫醫(yī)院是在疫情期間臨時(shí)搭建的木屋或臨時(shí)接管的場(chǎng)所,在地理空間或歷史檔案中幾乎沒有留下痕跡。然而到了15 世紀(jì),隨著意大利具有整體規(guī)劃的常設(shè)醫(yī)院的建立,為鼠疫醫(yī)院研究提供了機(jī)會(huì)。[30]
1423 年,威尼斯市政府在遠(yuǎn)離城市的一座小島上建立了維奇奧檢疫站①Lazaretto是在威尼斯在圣瑪麗亞·迪拿·撒勒島(Santa Maria di Nazareth)上建立的第一家瘟疫醫(yī)院名字的變體。(lazaretto vecchio),這成為世界上首個(gè)針對(duì)鼠疫建立的常設(shè)醫(yī)院。隨后又在1456年威尼斯市政府建立了第二所鼠疫醫(yī)院——諾沃檢疫站(lazaretto nuovo)。這兩所醫(yī)院都是威尼斯市政府出于保護(hù)貿(mào)易、防治疫情的目的,由國家出資規(guī)劃建設(shè)的。鼠疫醫(yī)院坐落于潟湖島上,與城市相隔,避免了城市內(nèi)部環(huán)境遭到破壞,是疫情期間重建城市空間的一種嘗試。在管理上,鼠疫醫(yī)院有著明晰的組織結(jié)構(gòu),市政府享有管轄權(quán),公共衛(wèi)生委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院運(yùn)行,鹽務(wù)部②鹽務(wù)部是威尼斯公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中專門負(fù)責(zé)向鼠疫醫(yī)院工作者支付工資的部門。負(fù)責(zé)醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)務(wù)工作者的薪金支付。在醫(yī)院內(nèi)部同樣也有一套完善的組織體系。醫(yī)院日常由1名男修道院副院長(zhǎng)和1名女修道院副院長(zhǎng)管理,這兩位都是共和國的市民,通常是一對(duì)夫妻。[31]后期隨著女修道院副院長(zhǎng)被邊緣化,主要由男修道院副院長(zhǎng)管理。除院長(zhǎng)外,鼠疫醫(yī)院還有衛(wèi)生委員、醫(yī)生、牧師和一些勞務(wù)人員,勞務(wù)人員根據(jù)醫(yī)院工作需要,分工較細(xì),有理發(fā)師、消毒員、洗衣女工、船夫、埋葬尸體的工人等。這暗含了近代早期醫(yī)院三要素:實(shí)用、醫(yī)學(xué)與精神[32],同時(shí)也反映出近代早期醫(yī)院與宗教千絲萬縷的聯(lián)系。但此時(shí)世俗權(quán)威足以挑戰(zhàn)宗教權(quán)力,醫(yī)院成為受宗教精神影響,而不受其支配的醫(yī)療組織。
疫情期間,鼠疫患者數(shù)以千計(jì),人滿為患。他們多為威尼斯人和外來的商人、旅客。由于疫情,地區(qū)身份成為重要標(biāo)識(shí),外來商人和旅客需要自行承擔(dān)住院費(fèi)用,威尼斯人則由國家負(fù)責(zé)照顧,承擔(dān)住院費(fèi)用。面對(duì)如此多的患者,據(jù)記載,醫(yī)務(wù)工作者在與病人接觸時(shí),他們帶著蠟質(zhì)連帽斗篷、手套,穿著鞋子避免接觸任何感染的物品。進(jìn)入病房前會(huì)點(diǎn)燃杜松凈化空氣,用海綿蘸著醋擦拭鼻子,與病人盡量保持一定的距離。[33]盡管如此,醫(yī)務(wù)工作者被感染率還是很高,是自我犧牲的宗教精神促使他們參與其中,虔誠地服務(wù)于醫(yī)院與患者。[34]囿于時(shí)代,醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診斷方法較為古老,主要通過觀察、觸摸和尿檢,判斷患者是否有鼠疫的癥狀,病情是否嚴(yán)重。在醫(yī)務(wù)工作者的工作簿中,對(duì)鼠疫病狀有描述:發(fā)燒、頭痛、嘔吐和極度口渴、疼痛、腫脹、流鼻血、脈搏加速、舌頭發(fā)白。盡管有這些病癥,但當(dāng)時(shí)各個(gè)城市地區(qū)沒有形成診斷共識(shí),對(duì)鼠疫識(shí)別度不夠,導(dǎo)致被送往鼠疫醫(yī)院的患者不一定感染了鼠疫,交叉感染等問題相繼出現(xiàn)。[35]治療方法上,與近代早期其他醫(yī)院同步,將宗教關(guān)懷與醫(yī)學(xué)治療相結(jié)合。牧師在醫(yī)院中負(fù)責(zé)照顧患者的精神,讓患者像虔誠的基督徒那樣生活,并給予患者安慰、關(guān)懷與希望。醫(yī)學(xué)治療更多的是考慮環(huán)境和飲食的調(diào)節(jié),而不是提供具體的藥物處方。[36]環(huán)境上,通過焚燒藥草和樹木,用火凈化空氣,保障空氣質(zhì)量;定期發(fā)放干凈的被褥衣物,清洗床上用品,保持醫(yī)院內(nèi)部清潔。飲食上,人們已經(jīng)意識(shí)到高質(zhì)量的食品對(duì)治愈疾病有作用。葡萄酒、面包、肉類和雞蛋,這些食品溫和、易消化,成為患者在醫(yī)生的建議下服用的餐飲。[37]繼威尼斯建立鼠疫醫(yī)院后,意大利北部城市國家紛紛效仿。根據(jù)歷史學(xué)家安吉拉·卡麥克爾(Ann G.Carmichael)統(tǒng)計(jì),1423 至1478 年,米蘭、佛羅倫薩等11 個(gè)城市國家通過了建立鼠疫醫(yī)院的法令。[38]這些建成的醫(yī)院中,尤以米蘭鼠疫醫(yī)院規(guī)模最大,它由200個(gè)小房間組成,1488年修建完成后便立即投入了應(yīng)對(duì)疫情的使用。[39]
古代晚期至近代早期的醫(yī)院,理論和治療方法古老,許多治療在今天看來都是徒勞的。在某種程度上講,鼠疫醫(yī)院由于接收了大量的確診病例和疑似病例,把病人、感染的物品與城市相隔離,防止了病毒蔓延,起到的預(yù)防作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于治療。[40]再者,鼠疫醫(yī)院日益受到國家具有防治鼠疫責(zé)任意識(shí)的影響,16、17世紀(jì)鼠疫醫(yī)院為民服務(wù)的宗旨與慈善救濟(jì)功能得到發(fā)揮,很多下層貧苦群眾在醫(yī)院得到護(hù)理,甚至康復(fù)重返家園。[41]無疑鼠疫醫(yī)院是威尼斯公共衛(wèi)生政策的基石。盡管有很大一部分送往醫(yī)院的患者死于鼠疫,但醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)真地醫(yī)治、關(guān)懷照料,市政府給予建設(shè)與救助資金支持,反映出威尼斯政府在近代早期應(yīng)對(duì)疫情的積極態(tài)度,這引起了許多城鎮(zhèn)的關(guān)注。17 世紀(jì)意大利許多鄉(xiāng)村開始建立檢疫站,像威尼斯附近的村莊加里奧、卡斯特,維羅納附近的瓦勒基奧等都引進(jìn)了鼠疫醫(yī)院。[42]由于史料匱乏,鄉(xiāng)村防疫設(shè)施的建設(shè)缺乏細(xì)致研究。15-17 世紀(jì)鼠疫醫(yī)院成為意大利抗疫的特色。隨后,法國、西班牙、瑞士、英國開始建立鼠疫醫(yī)院應(yīng)對(duì)疫情。
發(fā)生于14-17 世紀(jì)的這場(chǎng)鼠疫災(zāi)害,最終隨著病菌無聲無息的消失而結(jié)束了。至于它是如何消失的,至今仍是歷史上一個(gè)懸而未決的問題。學(xué)者們普遍認(rèn)為鼠疫侵襲長(zhǎng)達(dá)3個(gè)世紀(jì)之久,不會(huì)是單一的行為終結(jié)了這場(chǎng)災(zāi)難,鼠疫結(jié)束主要受兩大因素影響,一是人類的活動(dòng)與干預(yù)發(fā)揮了作用,二是微生物與環(huán)境導(dǎo)致感染體發(fā)生變化。[43]14 世紀(jì)意大利各城市國家以公共衛(wèi)生的名義,引入的疾病預(yù)防機(jī)制,有效地控制了后幾個(gè)世紀(jì)鼠疫的地域傳播,降低了死亡病例。尤其在信息、交通不發(fā)達(dá)的時(shí)代,沒有先進(jìn)的電子探測(cè)技術(shù)和較高的醫(yī)療水平,疾控機(jī)構(gòu)、隔離檢疫、疫情監(jiān)測(cè)、醫(yī)療防治等綜合施策為后人應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行疾病,做了很好的垂范,積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。
首先,疾病傳播與環(huán)境衛(wèi)生。清潔的環(huán)境可以減少病菌從動(dòng)物至人、再到人傳人傳播的可能性。意大利人清潔街道、用藥物熏染、用醋清洗衣物的行為無一不是重視環(huán)境清潔的表現(xiàn)。保持衛(wèi)生清潔,減少人畜病菌傳染的概率,在一定程度上可以預(yù)防疾病的發(fā)生。其次,公共衛(wèi)生與醫(yī)療專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)。古代晚期至近代早期的意大利,醫(yī)生數(shù)量不足,且很多缺乏資格認(rèn)證,這對(duì)疾病的診斷與治療帶來致命性難題。流行性疾病來勢(shì)洶洶,動(dòng)物種群以及在它們內(nèi)部循環(huán)的微生物,發(fā)展得太快,人類很難在短時(shí)間內(nèi)確定傳染源是什么,傳播路徑是什么。面對(duì)流行性疾病,時(shí)間緊迫的情況下,醫(yī)療工作者的專業(yè)性、技能性、隊(duì)伍數(shù)量都面臨著挑戰(zhàn)與需求。再次,健康監(jiān)測(cè)與信息共享。14-17世紀(jì)在交通往來有限條件下,意大利政府要求衛(wèi)生官員和醫(yī)生監(jiān)測(cè)周邊地區(qū)患者的病狀、病況,掌握疫情發(fā)展形態(tài),是預(yù)防鼠疫肆意蔓延的有效手段。當(dāng)今的世界,比以往任何時(shí)候都更加緊密地聯(lián)系在一起,流行性疾病越來越具有全球性。建立健康監(jiān)測(cè)機(jī)制,實(shí)現(xiàn)信息共享,可以在人群中及早發(fā)現(xiàn)傳染性疾病,迅速識(shí)別病原體,隔離感染人群。盡早發(fā)出警報(bào),將有機(jī)會(huì)為更多人做好準(zhǔn)備,遏制疫情大范圍蔓延。同時(shí)也要看到防疫是一種公共行為,需要所有人共同對(duì)抗疫情,妥善處理好衛(wèi)生與行政干預(yù)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等各方面的關(guān)系。
諾貝爾獎(jiǎng)獲得者喬什·萊德博格(Josh Lederberg)曾說,流行性疾病是病毒、動(dòng)物、人類生態(tài)環(huán)境交互作用的結(jié)果。人類未來還會(huì)有更多的未知,對(duì)人類構(gòu)成最大威脅的病毒會(huì)持續(xù)存在。[44]因此,針對(duì)歷史上曾出現(xiàn)的流行性疾病,后人要認(rèn)真汲取古人的防治經(jīng)驗(yàn),以史為鑒,時(shí)刻做好預(yù)防與應(yīng)對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的準(zhǔn)備。