張玉鴻，夏愛梅，范 詠，馬麗麗

流行性腦脊髓膜炎(流腦)是由腦膜炎奈瑟菌(neisseria meningitides,Nm)引起的一種急性呼吸道傳染病，具有發(fā)病急、進展快、傳染性強和病死率高等特點[1]。Nm分為12個血清群，95%的流腦病例由A、B、C、X、W和Y血清群Nm引起。20世紀80年代開始中國廣泛使用A群腦膜炎球菌多糖結合疫苗，流腦發(fā)病率大幅下降，C群流腦病例構成呈先增加后減少趨勢，B群、W群和其他群(包括未分群)流腦病例的構成則呈上升趨勢[2]，而Y群引起的腦膜炎在國內只有極少病例報道。腦膜炎奈瑟菌內毒素可以通過局部炎性反應引起皮膚瘀點、瘀斑,并在休克早期激活凝血系統(tǒng)形成彌散性血管內凝血(DIC)，最終導致微血栓形成[3]，并可引起手指和下肢壞疽、皮膚干性壞疽、Waterhouse-Fredericksen綜合征等并發(fā)癥[4-5]。國內僅報道1例Y群腦膜炎奈瑟菌腦膜炎成人病例，也出現下肢血管微血栓而導致皮膚壞疽[6]。我院于2019年12月收治1例Y群腦膜炎奈瑟菌腦膜炎患兒，外院急性期感染控制后因臀部以下尤其雙下肢大面積皮膚組織壞疽轉入我院，經過積極的治療和皮膚護理、疼痛管理、出院后的隨訪及康復鍛煉，患兒在器械輔助下能正常行走?，F將護理總結如下。

1 病例介紹

患兒，男，2歲11個月，外院診斷“暴發(fā)型腦脊髓膜炎”，當地搶救治療9 d后感染性休克及DIC基本控制，因患兒臀部以下尤其雙下肢皮膚大面積壞疽；雙手指、腳趾末端、雙耳郭等部位干性壞死而就診我院，我院擬Y群腦膜炎奈瑟菌腦膜炎、干性壞疽收治入院。該患兒按序接種過2劑次腦膜炎球菌多糖疫苗，無出國旅行史，家庭成員咽拭子篩查結果正常。

2 治療經過

患兒2019年12月20日入院時意識清楚，貧血面容，體溫37.9℃，全身散在皮膚損傷創(chuàng)面：雙手指、足趾、耳郭可見黑色干性壞死，雙下肢可見大面積黑色瘀斑，臀部、右大腿外側及腘窩、左膝關節(jié)等部位皮膚及皮下組織壞死，大片狀黑痂覆蓋，因疼痛及關節(jié)部位皮膚組織壞死，患兒被動體位無法站立；軀體其余部分可見散在大小不等瘀斑伴有透明水皰，部分水皰破潰。患兒入院后繼續(xù)抗生素治療、營養(yǎng)供給，并按照皮損的深淺、壞死程度、分布部位、感染與否情況給予不同的護理，包括局部組織氧療、淺表創(chuàng)面換藥、深部壞死組織及感染創(chuàng)面清除術、負壓引流技術、皮膚護理產品的選擇和應用、植皮及康復鍛煉等。疼痛管理及對患兒和家庭成員的心理人文關懷貫穿整個治療和護理過程?；純簹v經75 d治療，于2020年3月3日出院時淺表創(chuàng)面愈合正常，兩個手指及腳趾末端指關節(jié)壞死脫落，雙下肢創(chuàng)面瘢痕愈合。

3 護理

3.1 皮膚傷口創(chuàng)面處理

3.1.1 淺表傷口的處理 患兒入院時皮膚創(chuàng)面深淺情況不一，部分創(chuàng)面僅有皮膚淺層破損、糜爛。此類創(chuàng)面用生理鹽水拭去分泌物,用脂質敷料覆蓋。

脂質敷料可將傷口滲出物有效吸收生成水凝膠,從而為傷口愈合提供良好環(huán)境,加快傷口愈合速度。外層敷料選擇無菌紗布包扎固定,每天更換1次。臨床觀察可見使用脂質敷料能有效減少傷口粘連與出血情況發(fā)生,加快創(chuàng)面愈合,有效降低患兒疼痛程度[7]；皮下組織創(chuàng)面新鮮，用堿性成纖維細胞生長因子噴涂于傷口表面，再用水膠體敷料覆蓋,每天更換1次。堿性成纖維細胞生長因子是細胞增殖、分化、組織修復的重要生物活性物質，可促進傷口局部組織毛細血管新生、改善傷口周圍血液循環(huán)，可加快創(chuàng)面愈合[8]。而濕性敷料通過封閉傷口并保持傷口局部恒定的溫度和濕度，為傷口愈合創(chuàng)造了良好的內部環(huán)境，有利于促進組織細胞的生長和移行[9]。經過上述處理，2019年12月31日患兒淺表性創(chuàng)面全部愈合。

3.1.2 肢端局部組織氧療 患兒入院時手指及腳趾端共有3個手指、4個腳趾末端出現缺血性壞死,入院后即給予局部組織供氧。局部氧療(topical oxygen therapy,TOT)是用供氧管將氧氣輸送至創(chuàng)面局部,促進創(chuàng)面局部組織中的氧濃度和氧分壓的提高，可改善局部組織的低氧環(huán)境,改善微循環(huán),促進傷口愈合[10]。富氧環(huán)境被證實可提升人體受損組織的含氧量與氧的彌散距離，改善組織水腫，進而改善微循環(huán)，促進組織愈合[11]。此患兒的肢端壞疽早期也試用局部組織供氧。使用清潔密閉塑料袋套好手腳，并將開口處封閉固定于四肢，綁扎時留有縫隙，方便氣體流出，同時也防止過緊導致血供障礙。使用無菌鼻氧管向袋內灌注經過濕化的氧氣，氧流量3 L/min，每次1 h，每天2次，連續(xù)7 d。患兒經過局部護理及全身營養(yǎng)狀況的改善，2020年3月3日出院時有1個手指及1個腳趾的末端關節(jié)壞死脫落，其余壞死肢端有不同程度的康復。

3.1.3 關節(jié)周圍傷口的處理 患兒入院時左膝關節(jié)、右腘窩處皮膚壞死，因此部位皮下脂肪極少，皮膚及皮下組織壞死后露出關節(jié)韌帶及血管，同時因為關節(jié)部位的活動，創(chuàng)面較難愈合。此部位的創(chuàng)面處理原則以減輕疼痛、促進組織生長為目標。我們使用重組牛堿性成纖維細胞生長因子加濕性水膠體敷料聯合，包扎完成后在關節(jié)下方用枕頭墊起，保持膝關節(jié)處于半屈半伸狀態(tài)，一方面保證關節(jié)伸展面有一定張力，防止關節(jié)屈曲時新生組織撕裂出血，同時也防止腘窩處組織粘連影響關節(jié)伸展。該患兒腘窩處內層使用藻酸鹽敷料，外層使用水膠體敷料，藻酸鹽敷料能夠給傷口營造一個良好的濕性環(huán)境，有著很強的抑菌效果，對于健康肉芽組織的生成具有重要作用，能夠避免換藥時傷口撕裂產生的疼痛[12]。

為防止膝關節(jié)功能障礙，每日2次給予膝關節(jié)被動柔和的屈伸運動，活動幅度以患兒能夠耐受為限。此患兒膝關節(jié)周圍組織愈合較慢，換藥及功能鍛煉同時進行，于住院第6周(2020年1月30日)左膝關節(jié)瘢痕恢復，右側腘窩處愈合困難，與右大腿外側行清創(chuàng)及負壓引流術，2020年3月1日右膝關節(jié)屈曲位瘢痕愈合。

3.2 清創(chuàng)及負壓引流的護理 患兒入院時下肢及臀部有多處直徑大于5 cm的皮膚及皮下組織壞死形成黑色厚痂，尤其是右側大腿外側面積30 cm×10 cm完全由1～2 mm厚黑痂覆蓋，部分痂下有積液，痂皮周圍有肉芽增生。入院后黑痂處予隔天換藥，使用無菌剪刀將松動的黑痂剪除行保守銳器清創(chuàng)[13]，歷經5次換藥去除所有黑痂?；純赫麄€右下肢外側創(chuàng)面清創(chuàng)后可見大量滲液，經多學科討論后于2020年1月25日開始采用負壓傷口療法(negative pressure wound therapy,NPWT)。

NPWT具有去除過多的組織液和感染性物質，有效去除細菌生物膜，減少肉芽水腫，促進灌注和肉芽組織形成的優(yōu)點，從而促進傷口閉合，移植物存活，控制炎癥反應，降低成本。該技術對兒科人群而言，在減少敷料更換頻次、減少鎮(zhèn)痛藥物使用、降低傷口體液丟失、保護傷口周圍皮膚完好、縮短住院時間、促進功能恢復等方面有很大優(yōu)勢。在負壓治療中最常使用的是黑色(聚氨酯)泡沫，因孔徑較白色泡沫大，在促進肉芽組織生長和傷口收縮方面非常有效。在較大的傷口中，可以使用多個黑色泡沫，相互連接搭橋，使負壓可以均勻傳遞到每個部分。黑色聚氨酯泡沫敷料具有疏水性和高引流能力，適合滲液較多和感染的傷口[14]。

首先使用生理鹽水清洗創(chuàng)面，普朗特紗布濕敷[15]，將黑色泡沫裁剪連接搭橋完全覆蓋患兒右下肢整個創(chuàng)面，考慮其創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌，傷口接觸層選擇了脂質含銀敷料，有效避免粘連造成疼痛及創(chuàng)面二次損傷，并兼具局部抗感染的作用。初始選擇100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)持續(xù)中強度模式，至2020年2月10日將壓力調至70 mmHg低強度模式，每日評估傷口滲液的色、質、量，觀察創(chuàng)面泡沫是否維持有效負壓，聆聽患兒有無不適主訴。該患兒每天滲液為100～150 mL，呈漿液性，全程無疼痛等不適主訴，5～7 d更換負壓裝置，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)轉陰。普朗特(Prontosan?)液體傷口敷料可以有效溶解變性蛋白質，分解細胞覆蓋層，去除已形成的細菌生物膜，防止細菌生物膜形成，降低細菌負荷，與其他抗菌敷料相容性高，安全性和耐受性良好，其中表面活性劑可降低滲液的表面張力，治療感染性創(chuàng)面效果顯著[16]。至2020年2月20日結束3次負壓傷口治療，為二期植皮創(chuàng)造了良好的條件。

患兒2020年2月21日由骨科在麻醉下行右下肢清創(chuàng)植皮術，術后右下肢予石膏托固定。至2020年3月3日植皮處皮膚存活，傷口干潔，順利出院。

3.3 疼痛管理 有調查顯示傷口換藥過程中，中重度換藥疼痛發(fā)生率高達91.0%[17]。此患兒僅2歲多，每天大面積的傷口換藥，傷口中度以上的疼痛均給患兒帶來恐懼的情感體驗。由疼痛引起的不良情緒體驗，易對患兒造成痛覺敏感、社交障礙、回避行為等長期影響[18]。

為保證患兒整個換藥過程順利進行，需要患兒全程的配合，保證肢體處于方便操作的體位。每日換藥前30 min，遵醫(yī)囑給予布洛芬口服液口服，做好心情安撫，并讓患兒觀看自己喜歡的動畫片。護士操作時動作輕柔，去除外層敷料后先用生理鹽水浸潤內層敷料方便移除。清理傷口分泌物，再用2%利多卡因溶液浸潤雙層紗布覆蓋傷口，并靜置3 min，待患兒疼痛感緩解后進行傷口清潔及更換敷料。利多卡因表面麻醉能夠減輕傷口機械清創(chuàng)時及機械清創(chuàng)結束后疼痛，降低患兒經歷傷口機械清創(chuàng)時疼痛過程中及結束后因疼痛而引起的心率增快、血氧飽和度下降、應激性血壓升高，減少病人經歷傷口機械清創(chuàng)過程中保護性體動的頻次[19]。此患兒經過1周的換藥經歷，小面積的淺表性傷口利用注意力轉移的方法即可正常進行，而較大面積的傷口均在止痛及表面麻醉下完成，患兒的情緒體驗平穩(wěn)，能配合每日的換藥過程。

3.4 功能鍛煉及延續(xù)性照護 患兒的肢體康復過程貫穿在整個治療護理過程中，在患兒耐受疼痛的前提下，每日鼓勵患兒肢體活動。因患兒下肢組織損傷較重，有局部炎癥反應導致水腫，可在下肢置一軟枕抬高患肢，利于靜脈回流。每日3次給予下肢膝關節(jié)被動運動，適度的伸屈鍛煉，防止關節(jié)僵硬、攣縮?；純鹤笙リP節(jié)前側傷口瘢痕愈合，影響了膝關節(jié)的伸屈，康復鍛煉循序漸進，以防止新生組織拉傷。同時指導家長關節(jié)的功能鍛煉方法，在傷口愈合后鼓勵康復鍛煉，并積極引導家長堅持患兒的肢體瘢痕松解手術，盡可能恢復患兒正常行走功能。患兒出院后與家長保持聯系，堅持隨訪1年余，及時給予專業(yè)指導幫助。患兒出院后2周，因為康復用力不當，導致右膝關節(jié)后外側瘢痕撕裂，急診縫合后石膏固定1個月，而影響了康復鍛煉的進程。經過1年的隨訪，該患兒結合多次激光、瘢痕松解等康復訓練，基本能夠正常行走。

4 小結

腦膜炎球菌多糖疫苗的接種可以使得兒童流行性腦脊髓膜炎的發(fā)病率明顯下降，但免疫應答弱，只產生短暫的免疫反應，尤其對W及Y群的預防效果差，非A、B、C群的散發(fā)及傳播仍然對嬰幼兒的生命健康造成嚴重威脅[1]。尤其國內外極少報道的Y群腦膜炎奈瑟菌感染病例，而此例患兒的皮膚及組織壞死程度也是我院近10年來流腦患兒中最嚴重的1例，Y群腦膜炎奈瑟菌感染是否有引起更嚴重的肢體血管阻塞性壞死的可能值得關注。專家共識建議，對2歲以下的兒童接種非計劃免疫內的腦膜炎多糖結合疫苗能誘導更好的免疫應答，并產生免疫記憶[1]。特殊人群及孕婦的疫苗補接種，提高健康人群的特異性免疫水平，是控制傳染病流行的關鍵措施，而早期識別流行性腦膜炎并盡早得到有效抗生素的治療是降低病死率及致殘率的關鍵。