王子楊 徐舒暢

1．河北北方學(xué)院，河北 張家口 075000； 2．秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，河北 秦皇島 066000

緊張型頭痛(tension-type headache，TTH)亦稱作“肌收縮性頭痛”，是原發(fā)性頭痛中最常見的類型[1]，典型臨床表現(xiàn)為額部、頂部、枕部、顳側(cè)中的單個(gè)或多個(gè)部位，甚至整個(gè)頭部的持續(xù)性輕、中度鈍痛，常伴有緊箍感、沉重感、壓迫感等異常感覺。一般認(rèn)為，TTH的發(fā)生可能與肌筋膜結(jié)構(gòu)改變、炎性因子釋放增多、神經(jīng)遞質(zhì)釋放異常、應(yīng)激反應(yīng)、抑郁情緒等因素有關(guān)[2-3]。目前，針對(duì)TTH的治療常選用非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑、三環(huán)類抗抑郁藥等藥物，但存在頭痛容易反復(fù)、難以根治、藥物不良反應(yīng)較大等問題。隨著社會(huì)壓力的普遍增大，TTH患者不斷增多，中醫(yī)藥療法和針灸、推拿療法安全可靠，在TTH的治療中發(fā)揮著越來越多的作用。

TTH屬中醫(yī)“頭痛”范疇，歷代醫(yī)家對(duì)此病均有獨(dú)到見解。本文以“緊張型頭痛”“中醫(yī)”“辨證”“論治”為檢索關(guān)鍵詞，檢索了2017年1月至2021年12月在中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)庫(kù)中公開發(fā)表的文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)真實(shí)性存疑的文獻(xiàn)，從而分析總結(jié)近5年來TTH的中醫(yī)辨證論治研究進(jìn)展，現(xiàn)試述如下。

1 六經(jīng)辨證

傷寒六經(jīng)俱有頭痛[4]，《傷寒論》中已有對(duì)太陽證、陽明證、少陽證及厥陰證相關(guān)頭痛的論述。李東垣在此基礎(chǔ)上補(bǔ)充了少陰頭痛與太陰頭痛，形成了較為完善的頭痛六經(jīng)辨治體系。朱震亨進(jìn)一步總結(jié)了六經(jīng)頭痛的引經(jīng)藥物，對(duì)后世醫(yī)家選方遣藥影響深遠(yuǎn)，如“六經(jīng)兼治”“三陽并治”之九味羌活湯，至今仍為治療各型頭痛的常用基礎(chǔ)方劑之一。

馬良等[5]通過對(duì)150例TTH病例的判定與分析，發(fā)現(xiàn)在150例患者中，按照發(fā)生頻率分別為少陽太陰合并證(30.0%)、少陽太陽合并證(21.3%)、少陽陽明合并證(20.7%)、少陽證(18%)、陽明太陰合并證(5.3%)、少陽少陰合并證(1.3%)、太陽證(1.3%)、陽明少陽太陰合并證(0.7%)、太陽少陽太陰合并證(0.7%)、太陰證(0.7%)。并進(jìn)一步指出少陽證及其合并證是TTH最常見的六經(jīng)證型，故臨證時(shí)，當(dāng)重視和解少陽法的應(yīng)用，同時(shí)兼顧其它證型，靈活選擇藥物。

2 臟腑辨證

2.1 從肝論治 賈孟輝等[6]認(rèn)為，怒氣沖肝，肝氣郁滯是TTH發(fā)生的關(guān)鍵，郁久化火，肝火上擾輕竅，是實(shí)證TTH的核心病理環(huán)節(jié)，治療當(dāng)在疏肝解郁基礎(chǔ)上辨證論治，輔以清火、熄風(fēng)、活血、祛痰等法。雷玉嬌等[7]認(rèn)為，肝臟為TTH中醫(yī)辨證分型的核心，臨證之時(shí)當(dāng)以肝為著手點(diǎn)，首辨虛實(shí)，次辨表里寒熱。并提出綜合選擇開郁理氣法、清肝瀉火法、滋水涵木法、平肝息風(fēng)法、疏肝健脾法、疏肝養(yǎng)血法、疏肝柔筋法等方法治療TTH。裘昌林[8]認(rèn)為，TTH的發(fā)生責(zé)之于肝脾腎三臟，而病機(jī)之關(guān)鍵在肝。特別是肝陰肝血之不足、肝風(fēng)肝陽之上亢、肝體之失柔、肝氣郁久而化火等肝系異常情況是TTH的重要發(fā)病因素，同時(shí)，裘昌林強(qiáng)調(diào)在TTH的中醫(yī)治療中，疏肝之時(shí)當(dāng)結(jié)合柔肝，常用平和輕靈之梅花、玫瑰花、佛手等藥物，并配合歸、芍等滋陰養(yǎng)血之品，以防柴胡、香附等香燥藥物疏泄過度。此外，重視平肝、清肝法的應(yīng)用，常將梔子、桑葉、菊花等清肝藥與元胡、石決明、牡蠣等平肝藥同用，并加入滋補(bǔ)腎水之品，以防擾動(dòng)相火，往往可取得較好的遠(yuǎn)期效果。

陳艷等[9]通過綜合分析1992年至2017年中醫(yī)藥治療TTH相關(guān)文獻(xiàn)中常用藥物的歸經(jīng)情況，發(fā)現(xiàn)歸入肝經(jīng)的藥物在所有藥物中出現(xiàn)頻次最高，約占24.36%，可見由肝論治為近年來中醫(yī)藥治療TTH的最常用思路之一。一項(xiàng)針對(duì)TTH常用中藥的Meta分析[10]指出，出現(xiàn)次數(shù)最多的10個(gè)藥物為白芍(7.1%)、川芎(6.5%)、當(dāng)歸(5.8%)、柴胡(5.2%)、甘草(5.2%)、白芷(4.5%)、天麻(3.9%)、鉤藤(3.2%)、全蝎(3.2%)、細(xì)辛(3.2%)，其中柴胡-白芍和白芷-川芎是出現(xiàn)頻次最高的2個(gè)藥對(duì)，并總結(jié)出平肝熄風(fēng)法和火郁發(fā)之法是近年來治療TTH的常見治法。

2.2 從心論治 心為五臟六腑之大主而主神明，若心血不足，則無法上養(yǎng)清竅；心氣不足，可使血行推動(dòng)無力，血瘀而痛，心陽不足，血液無以溫煦，以致頭面清陽不升；心陰不足，營(yíng)血無以化生，陰血凝滯于脈內(nèi)，故攣急疼痛。李曉剛等[11]以寧心安神養(yǎng)血為治法，應(yīng)用歸脾湯加減治療TTH患者35例，總有效率為85.7%，有效改善了患者頭痛癥狀及睡眠質(zhì)量。

2.3 從脾胃論治 脾胃為后本之本，五臟氣血生化源泉，且脾胃居于中焦而為氣機(jī)升降之樞紐。脾胃運(yùn)化無力及升降之紊亂，可致清陽不升，氣機(jī)不暢，腦絡(luò)拙急?，F(xiàn)代人思慮過多，嗜食肥甘的生活習(xí)慣進(jìn)一步損傷脾胃，氣結(jié)于中焦，聚濕生痰，日久則擾于神明之府。姜振遠(yuǎn)等[12]認(rèn)為脾胃因素是TTH發(fā)生的根源，并分析臨床常用于治療TTH的桂枝湯、葛根黃芩黃連湯、半夏白術(shù)天麻湯、歸脾湯、補(bǔ)中益氣丸、升陽益胃湯等古方中，均寓有調(diào)和脾胃之意，可見從脾胃論治TTH的依據(jù)充分。宋琪等[13]以調(diào)理脾胃中焦氣機(jī)為治法，以清震湯為基礎(chǔ)方治療慢性TTH，獲得了良好的遠(yuǎn)期療效。王懿娜等[14]以健脾和胃，降濁升清為著入點(diǎn)，運(yùn)用“老十針”療法，以中脘、足三里為主穴，內(nèi)關(guān)、上脘、下脘、天樞、氣海為配穴，治療慢性TTH患者29例，總有效率達(dá)93.1%，為TTH的針刺治療提供了新思路。

2.4 從腎論治 腎藏精主骨生髓，通于腦絡(luò)。先天不足，勞倦久立，脾腎不調(diào)，水火不交等因素均可導(dǎo)致腎精、腎氣的不足，久而致腦絡(luò)空虛，不榮則痛。黃巧藝等[15]認(rèn)為補(bǔ)腎達(dá)肝法是TTH的重要治法，應(yīng)用《輔行決臟腑用藥法要》中大補(bǔ)腎湯治療腎精虧虛型TTH患者34例，總有效率為94.12%，明顯改善了患者頭痛程度，減少了頭痛持續(xù)時(shí)間和發(fā)作次數(shù)。商燕等[16]依據(jù)“從腎治腦，腎腦同治”理論，應(yīng)用自擬腎腦復(fù)元湯(熟地、黃芪、山藥、山萸肉、紅景天、丹皮、赤芍、當(dāng)歸、地龍)治療老年TTH患者36例，總有效率為94.45%，高于常規(guī)治療組77.78%，且此法可改善后循環(huán)血流。

3 六淫辨證

3.1 風(fēng)邪 風(fēng)邪為百病之長(zhǎng)，善行數(shù)變，易襲于頭面清竅，同時(shí)，風(fēng)邪常挾雜他邪共同致病，是TTH發(fā)生的重要因素，風(fēng)去則其它諸邪無所依附，浦家祚多用羌活、荊芥、防風(fēng)、葛根、白芷等祛風(fēng)藥治療，并根據(jù)所挾之邪種類，配伍散寒、潤(rùn)燥、除濕藥物，清散風(fēng)邪及其后所挾之邪，以頭目清利為期[17]。

3.2 寒邪 寒性收引，TTH患者多有頭部分緊箍感、壓迫感，與寒邪關(guān)系密切。舒慧敏[18]通過一項(xiàng)對(duì)344例TTH患者的橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，天氣變化是TTH的重要觸發(fā)因素之一，在344例患者中，有116例因天氣變化而誘發(fā)，其中50例因“吹風(fēng)”而誘發(fā)，39例因“遇冷”而誘發(fā)，證明風(fēng)寒之邪侵犯頭面是誘使TTH發(fā)作的重要病機(jī)。張立平等[19]以發(fā)散風(fēng)寒為治法，應(yīng)用葛根湯治療頻發(fā)型TTH患者40例，發(fā)現(xiàn)該方案可有效改善患者頭痛癥狀，并在不同程度上減輕了患者失眠、頭暈、心悸、出汗、焦慮等伴隨癥狀。

此外，暑熱之邪、濕邪等外感邪氣亦為TTH的致病因素?；颊唧w質(zhì)不同導(dǎo)致機(jī)體對(duì)自然界六淫邪氣耐受程度不同，若衛(wèi)氣虛弱，腠理不固，則稍有風(fēng)雨寒暑之變則致外邪乘虛而入，誘使THH發(fā)生。過偉峰[20]治療實(shí)證TTH時(shí)，除應(yīng)用祛風(fēng)、散寒、解表類藥物外，常加入黃芪、白術(shù)等扶正固表之品以扶助正氣，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)天氣變化和異常氣候的耐受程度。

4 七情辨證

TTH的發(fā)生，與社會(huì)心理因素關(guān)系密切，中醫(yī)辨治TTH強(qiáng)調(diào)身心同治，重視對(duì)患者不良情緒的干預(yù)。

4.1 思 思則氣結(jié)，日久則易于化火化熱，思慮過度損傷脾胃，影響清陽之上升，則發(fā)頭痛。王婉喻等[21]通過系統(tǒng)脈學(xué)分析，指出存在“思慮過度狀態(tài)”的TTH患者寸口脈多表現(xiàn)為“思”動(dòng)，來緩而去疾，脈內(nèi)曲、細(xì)、斂、直，并認(rèn)為治療當(dāng)用半夏厚樸湯加減以理氣散結(jié)，解思除慮。

4.2 驚 突如其來的驚嚇、緊張等應(yīng)激反應(yīng)是TTH的觸發(fā)因素之一，驚恐型患者多有心悸、膽怯、易驚、不寐等臨床表現(xiàn)。脈象多表現(xiàn)為來疾而去疾，兼有動(dòng)、數(shù)、駛、剛、斂、細(xì)之形[19]，治療可用朱砂安神丸加龍骨、牡蠣等藥物以定驚安神。

4.3 怒 怒與肝臟風(fēng)木之氣相應(yīng)，為較劇烈的情緒反應(yīng)，與THH關(guān)系密切?！蹲C治準(zhǔn)繩》言：“怒氣傷肝及肝氣不順，上沖于腦，令人頭痛。”指出“怒”在頭痛發(fā)病過程中的作用。因發(fā)怒而引發(fā)的TTH常表現(xiàn)為陣發(fā)性兩側(cè)頭痛?；虬橛蓄^暈、頭部沉重、壓迫感等[6]，治療當(dāng)以平肝清火為法，同時(shí)注重對(duì)患者負(fù)面情緒的疏導(dǎo)。

5 氣血津液辨證

氣血津液同為機(jī)體內(nèi)維持生理機(jī)能的基礎(chǔ)物質(zhì)，氣、血、津液之間相互聯(lián)系，相互影響。一方面，氣血津液的虧虛可致腦絡(luò)失養(yǎng)，不容則痛；另一方面，氣血津液代謝的紊亂和關(guān)系的失調(diào)，特別是瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生可致腦絡(luò)受損，不通則痛。

5.1 不榮則痛 《濟(jì)生方》指出：“凡頭痛者，血?dú)饩闾?。”頭面部五官清竅皆依賴于氣血津液等精微物質(zhì)的濡養(yǎng)，氣虛則無力推動(dòng)血行，血虛則不能榮養(yǎng)頭面，津液不足則難以濡潤(rùn)周身百骸。特別是脾胃運(yùn)化無力，氣血生化不足；或情志郁結(jié)日久化瘀，耗傷陰液，水不涵木，虛陽上擾，均可致TTH的發(fā)生。養(yǎng)血清腦，補(bǔ)中調(diào)氣[22]是TTH治療的重要步驟，應(yīng)衛(wèi)真等[23]運(yùn)用中成藥養(yǎng)血清腦丸聯(lián)合西藥氟桂利嗪治療63例TTH患者，在提高總有效率、緩解頭痛癥狀、減少不良反應(yīng)等方面發(fā)揮了較好效果。李曉剛等[11]應(yīng)用氣血同治之歸脾湯治療合并有睡眠障礙的TTH，在緩解疼痛、提高睡眠質(zhì)量、改善不良情緒等方面取得了較好效果。

5.2 不通則痛 氣血津液代謝的失常及各自間關(guān)系的失調(diào)，?？蓪?dǎo)致氣機(jī)郁滯，血行不暢，津液結(jié)聚，甚至產(chǎn)生瘀血、痰濁、水飲等病理產(chǎn)物，從而進(jìn)一步阻礙氣機(jī)，影響血行津布，蒙蔽清竅，導(dǎo)致頭痛屢屢復(fù)發(fā)，纏綿難愈。其治療當(dāng)以理氣活血，化痰通絡(luò)為關(guān)鍵[22]。王辛坤等[24]以痰濁論治TTH，選用半夏白術(shù)天麻湯配合艾灸治療TTH患者38例，總有效率為92.1%，優(yōu)于氟桂利嗪對(duì)照組73.7%(P<0.05)。段金蓮等[25]應(yīng)用柴芩溫膽湯治療頻發(fā)性TTH痰氣郁結(jié)患者31例，總有效率為96.3%，明顯高于阿米替林組71.0%(P<0.01)。劉雪亮等[26]應(yīng)用自擬化瘀通絡(luò)湯(赤芍、黃芪、丹參、葛根、桃仁、當(dāng)歸、羌活、白芷、乳香、沒藥、甘草)治療TTH患者30例，總有效率為100%。張智勇[27]以平肝活血通絡(luò)為治法，應(yīng)用自制川芎舒竅顆粒(川芎、柴胡、元胡、葛根、白芷、天麻、鉤藤、蒿本、牛膝、白芍、丹參、龍膽、菊花)治療TTH，在減輕疼痛等方面取得了與尼莫地平相當(dāng)?shù)男Ч?，且該方案可有效改善THH患者顱內(nèi)動(dòng)脈的平均血流速度。

6 經(jīng)筋辨證

十二經(jīng)筋是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分，具有連接四肢骨骼肌筋，維持關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，保證機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能的作用。六淫七情，瘀血、痰阻等因素均可使經(jīng)筋肌肉拘攣、結(jié)聚，以致頭痛的發(fā)生。邵冰[28]認(rèn)為，TTH以頭痛、顱周壓痛、結(jié)節(jié)、肌肉緊張、痙攣等為主要表現(xiàn)，屬中醫(yī)“經(jīng)筋病”范疇，通過手法觸診顱周壓痛點(diǎn)可明確發(fā)現(xiàn)顱周肌筋膜中的疼痛觸發(fā)點(diǎn)。聶文斌等[29]通過對(duì)TTH患者進(jìn)行顱周壓痛點(diǎn)觸診，發(fā)現(xiàn)觸痛結(jié)節(jié)主要分布在足太陽經(jīng)經(jīng)筋、手少陽經(jīng)經(jīng)筋及足少陽經(jīng)經(jīng)筋。于川[30]進(jìn)一步根據(jù)主要疼痛部位分為前額、兩側(cè)、巔頂、后枕四個(gè)區(qū)域，并由此探討頭痛觸發(fā)點(diǎn)與經(jīng)筋循行的關(guān)系，指出前額部TTH主要與足陽明、足太陽經(jīng)筋相關(guān)，觸發(fā)點(diǎn)位于胸鎖乳突肌和枕額??；兩側(cè)部TTH主要與足少陽、手少陽、手太陽經(jīng)筋相關(guān)，觸發(fā)點(diǎn)位于頭半棘肌、枕下肌群、上斜方肌、胸鎖乳突肌和顳肌；巔頂部TTH主要與足太陽、足少陽經(jīng)筋相關(guān)，觸發(fā)點(diǎn)位于胸鎖乳突肌胸骨部和頭夾??；后枕部TTH主要與足太陽經(jīng)筋相關(guān)，觸發(fā)點(diǎn)位于頭半棘肌、斜方肌及枕下肌群等肌束。

經(jīng)筋病的針灸治療多采用“以痛為腧”的局部取穴及“經(jīng)脈所過，主治所及”的遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合的方式，重視調(diào)節(jié)局部攣急之經(jīng)筋及機(jī)體整體氣血運(yùn)行狀態(tài)。聶文斌等[29]根據(jù)《靈樞·經(jīng)筋》中“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧”的原則，提出用火針?biāo)俅趟俪龇ㄡ槾袒颊叩奶弁从|發(fā)點(diǎn)和筋結(jié)點(diǎn)，以取得散寒止痛，助氣行血之效。一項(xiàng)針對(duì)TTH火針治療的臨床研究[31]表明，相比于常規(guī)針刺治療，火針治療可取得更好的療效，特別是在治療早期，火針治療體現(xiàn)充分優(yōu)勢(shì)，在減輕頭痛程度，提高患者生活質(zhì)量等方面優(yōu)于常規(guī)針刺組，可更快緩解頭痛癥狀。張琳等[32]應(yīng)用毫刃針焠刺法治療TTH患者40例，通過毫刃針焠，依據(jù)筋膜走向行針刺、溫通、松解、復(fù)位等手法，總有效率為97.5%，可有效解除筋膜粘連，減輕疼痛，縮短疼痛持續(xù)時(shí)間。熊志堅(jiān)等[33]結(jié)合經(jīng)筋理論與現(xiàn)代筋膜相關(guān)理論應(yīng)用骨膜壓揉術(shù)，選用頭頸部經(jīng)筋及壓痛點(diǎn)進(jìn)行揉壓、調(diào)整、松解等，同時(shí)配合針刀治療，起到改善血運(yùn)，緩解痙攣，解除卡壓等作用，可緩解疼痛，縮短療程。

7 其它辨證方法

7.1 從督脈論治 督脈為陽脈之海，奇經(jīng)八脈之一，既絡(luò)于腎臟，又絡(luò)于腦絡(luò)，可調(diào)節(jié)諸經(jīng)之陽氣。孫辰等[34]認(rèn)為，督脈與脊髓、腦髓均有密切聯(lián)系，故選用“通督調(diào)神法”針刺百會(huì)、神庭、啞門、風(fēng)府、頸部夾脊穴、大椎等穴，有效改善了TTH患者等頭痛評(píng)分、頭痛指數(shù)、頭痛發(fā)作次數(shù)等指標(biāo)。

7.2 從毒邪論治 “毒損腦絡(luò)”理論最早由王永炎院士于1997年提出，近年來不斷發(fā)展完善。一般認(rèn)為“毒邪”與“六淫”同屬“邪氣”范疇，但與六淫有著明顯的不同，是一種相對(duì)獨(dú)立的特殊邪氣。凃晉文認(rèn)為，慢性TTH的根本病因在于腦絡(luò)受損后絡(luò)脈阻澀不通而有邪毒內(nèi)聚，其治療當(dāng)重視解毒通竅，應(yīng)用自擬清腦通絡(luò)湯(當(dāng)歸、牛膝、川芎、細(xì)辛、白芷、全蝎)治療23例TTH，總有效率為95.65%，顯著高于阿米替林對(duì)照組82.61%(P<0.01)，且遠(yuǎn)期效果良好，可有效降低復(fù)發(fā)率[35]。

8 總結(jié)與展望

綜上，中醫(yī)藥辨證論治TTH理論基礎(chǔ)豐富，百家爭(zhēng)鳴，各有千秋。近年來，醫(yī)家多從太陽證、肝風(fēng)、氣郁、風(fēng)寒、怒、思、痰、瘀、虛及手足太陽經(jīng)筋證等角度論治TTH，治療方案包括藥物治療、毫針治療、火針治療、推拿治療等，通常可取得解除筋膜粘連、較快緩解頭痛、延長(zhǎng)疼痛間歇期，改善生活質(zhì)量、減少不良反應(yīng)等作用，療效確切，副作用少[14，17，29，34]。但筆者亦發(fā)現(xiàn)，目前公開發(fā)表的研究中，尚存在一些不足：①近年來研究多以經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和臨床療效觀察為主，尚缺乏對(duì)中醫(yī)治療TTH相關(guān)機(jī)理的高質(zhì)量研究；②對(duì)遠(yuǎn)期療效及頭痛復(fù)發(fā)情況的關(guān)注不足；③多以患者癥狀改善程度為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，缺乏統(tǒng)一的客觀標(biāo)準(zhǔn)；④多選用單一治療方法，對(duì)綜合治療方案(如中藥聯(lián)合針刺)療效的相關(guān)研究較少。

同時(shí)，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)TTH患者常伴有焦慮、抑郁等情緒，但近年來針對(duì)中醫(yī)療法改善TTH患者負(fù)面情緒的研究較少，提示在臨床施治和確立研究方案時(shí)，應(yīng)當(dāng)將“以疾病為中心”的治療思路轉(zhuǎn)換為“為病人為中心”，注意患者心理狀況的變化。目前，TTH的發(fā)病率仍處于上升趨勢(shì)，未來應(yīng)開展更高水平的臨床研究，以期建立統(tǒng)一的辨證論治方案和公認(rèn)的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，在臨床實(shí)踐中更充分的發(fā)揮中醫(yī)綜合療法的優(yōu)勢(shì)。