郭 崢 王有鵬 孫萊萊 侯一鳴

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001；3.常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州 213003）

痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎性疾病，是青少年時期最常見的皮膚疾患[1]。本病好發(fā)于顏面、頭頸以及胸背等皮脂分泌較多的部位，皮損一般表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿疤、囊腫和結(jié)節(jié)，后期會形成萎縮或增生性瘢痕，伴有色素沉著，嚴重者可能會造成毀容[2]。痤瘡已經(jīng)成為當(dāng)前嚴重影響青少年身心健康的疾病之一，在青春期男女人群中的發(fā)病率高達70%～80%，對青少年的社交影響和心理危害均已超過了哮喘和癲癇[3]。中醫(yī)藥在痤瘡治療方面具有較大優(yōu)勢，清代溫病大家葉天士在其著作《溫?zé)嵴摗分刑岢觯骸霸僬摎獠∮胁粋餮侄傲羧?，猶之傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨癥變法，如近時杏樸苓等類，或如溫膽湯之走泄”[4]，明確闡述了可運用分消走泄法及其代表方劑溫膽湯治療濕熱邪氣彌漫三焦氣分之證。該治法針對濕熱這一核心病機，對治療青少年痤瘡具有重要的指導(dǎo)意義，現(xiàn)將我們運用分消走泄法治療青少年痤瘡的經(jīng)驗介紹如下。

1 分消走泄法的理論內(nèi)涵

分消走泄法是中醫(yī)學(xué)中重要的治療法則，該法源于《內(nèi)經(jīng)》[5]：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?！焙笫泪t(yī)家不斷繼承與豐富，直至清代葉天士首次明確提出“分消走泄法”，主要用于治療濕熱彌漫、邪留三焦氣分之病證。分消走泄之“消”與“泄”是從辨治方法角度而言，是以祛除濕熱邪氣，使之排出體外為治療目的；“分”則強調(diào)祛濕之法并非單獨一法，而是要因勢利導(dǎo)，通過多種途徑從不同部位引濕邪以外達，如開上、暢中、滲下等；“走”作行走之意，是選用行氣宣散之品，取其動、通之特性以通暢氣機，氣行則濕泄，此即葉天士所謂“具流動之品可耳”。綜上，分消走泄是指運用祛濕行氣之品，以宣暢氣機，通泄三焦，使彌漫三焦之濕熱邪氣分道而消于體外，而并非是單純使用淡滲、清利之品以消除濕熱邪氣之意。濕為有形之陰邪，熱為無形之陽邪，濕熱相合為病者甚多。濕熱為病如熱油裹面，熱蒸則濕動，濕遏則熱伏，濕熱相合所致疾病多病情遷延，纏綿難愈，正是由于濕熱為患的病機特點，治療上一時難以速效且難以兩全[6]。而分消走泄法正是針對濕熱為患復(fù)雜的病因病機特點進行立法，通過運用祛濕行氣之品宣上、暢中、滲下，分消濕熱，引邪氣以外達。分消走泄法不僅適用于治療外感濕熱所致的疾病，但凡內(nèi)傷雜病中由痰飲水濕所引起的疾患皆可守其法而靈活變通用之。分消走泄法被廣泛運用于濕熱疾病的治療中，如王有鵬教授常用分消走泄法治療痰熱壅盛之肺炎、咳喘等肺系疾病，濕熱中阻之腹痛、便秘、積滯等脾系疾病，濕熱蘊膚之濕疹、痤瘡、汗皰疹等皮膚疾病，皆可取得較好療效[7]。

2 濕熱為患是青少年痤瘡的病機關(guān)鍵

痤瘡是青少年時期最為常見的皮膚疾患之一，中醫(yī)學(xué)根據(jù)癥狀特點將其歸于“痤疿”“痤”“粉刺”等范疇?！吨T病源候論》[8]曰：“面皰者，謂面上有風(fēng)熱氣生皰，頭如米大，亦如谷大，白色者是”，詳細描述了本病的皮損表現(xiàn)。青少年痤瘡患病率較高，與以下三方面因素密切相關(guān)：一是飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，當(dāng)今兒童喜食、過食煎炸炙烤、肥甘辛辣之品，內(nèi)蘊濕熱；二是環(huán)境污染以及大量使用化妝品，對皮膚產(chǎn)生損害；三是青少年生活、學(xué)習(xí)壓力增大，不規(guī)律的生活作息造成機體陰陽失衡，代謝紊亂。痤瘡反復(fù)發(fā)作或病情嚴重容易導(dǎo)致青少年出現(xiàn)焦慮、緊張、抑郁等心理負擔(dān)和心理障礙，尤其是青少年女性，更容易出現(xiàn)心理問題，故痤瘡的及時治療與調(diào)護至關(guān)重要。

青少年痤瘡病因病機總不離濕熱二字，濕熱邪氣貫穿疾病始終[9]。當(dāng)今青少年多恣食肥甘厚膩、煎炸之品，日久濕熱內(nèi)盛于里，向外熏蒸，濕熱浸淫于肌膚則發(fā)為痤瘡，濕濁黏膩，彌漫三焦，火熱炎上，濕熱相合，如油入面，難解難分。故本病多遷延反復(fù)，病勢纏綿難愈。加之小兒肺脾不足，肌膚疏薄，易于外感，風(fēng)熱之邪循經(jīng)入肺，郁而生熱，引動濕熱，風(fēng)濕熱相合熏蒸于肌膚而生痤瘡，或傷于飲食或久病遷延，影響脾胃運化功能。脾虛則水濕內(nèi)停，濕郁化熱，凝滯于肌膚而成痤瘡。綜上，本病皆以濕熱為患，或因復(fù)感風(fēng)熱，或因損及脾胃而致病，臨床根據(jù)本病病因病機特點常將其分為肺經(jīng)風(fēng)熱證、腸胃濕熱證、脾虛濕蘊證[10]。濕熱體質(zhì)是青少年常見的體質(zhì)類型，也是痤瘡發(fā)病的內(nèi)在重要因素。王琦教授提出“膚-體相關(guān)論”[11]，認為皮膚疾病的發(fā)生與體質(zhì)密切相關(guān)。濕熱體質(zhì)青少年多以面垢油光、平素易生瘡瘍疔癤，且多伴口臭、便秘為特點，這與痤瘡的發(fā)病特點也相符合。根據(jù)“體病相關(guān)”“體質(zhì)可調(diào)”等理論指導(dǎo)，濕熱體質(zhì)是痤瘡形成的內(nèi)在根本因素，痤瘡的治療除了對癥治療外，要尤其重視調(diào)理青少年體質(zhì)，從根本上解決濕熱問題。

3 宗分消走泄法分證論治青少年痤瘡

分消走泄法是治療青春期痤瘡的有效治法，能夠較好地解決本病濕熱為患的問題，臨床常根據(jù)痤瘡之肺經(jīng)風(fēng)熱、腸胃濕熱、脾虛濕蘊證型分證而治，分別采用疏風(fēng)清熱、宣散濕邪，蕩滌腸胃、暢清濕熱，益氣健脾、淡滲利濕治療，從宣上、暢中、滲下層面分消濕熱病邪，同時兼顧臟腑虛實，以達標本兼治之功。

3.1 肺經(jīng)風(fēng)熱證——疏風(fēng)清熱，宣散濕邪痤瘡發(fā)病初期常由肺經(jīng)風(fēng)熱所致，風(fēng)、熱皆為陽邪，性善動數(shù)炎上，入里熏蒸肺經(jīng)，與體內(nèi)濕熱相合，循顏面胸背等陽經(jīng)部位發(fā)于肌表而成風(fēng)熱型痤瘡[12]。風(fēng)熱致瘡多以顏面粉刺或黑頭居多，伴有紅色丘疹，或有膿皰、結(jié)節(jié)等，患處焮紅，時有癢痛感。除見皮損外，常兼有風(fēng)熱表證，如鼻息氣熱、咽癢咽痛、舌紅、苔薄、脈數(shù)等。本證以風(fēng)熱為患，濕邪伏藏，治療當(dāng)用輕清疏散之品以清肺經(jīng)風(fēng)熱，同時宣通上焦以利濕邪外出，使外襲之風(fēng)熱得以疏清，內(nèi)蘊之濕邪得以宣散，內(nèi)外合調(diào)，則痤瘡自消。方用銀翹散合溫膽湯加減。銀翹散為疏風(fēng)清熱之良劑，方中金銀花、連翹、牛蒡子、荊芥、薄荷等輕清宣透，疏風(fēng)散熱，功專解表，同時諸藥善走上焦，宣散之性利于濕邪由上焦而分消；配伍溫膽湯以增其分消走泄之性引濕熱外出。兩方合伍，表里兼顧，標本兼治，共奏清濕熱、散風(fēng)熱之功。若鼻塞、流涕、咽痛等肺衛(wèi)表證明顯者，可加蒼耳子、辛夷、射干等。

3.2 腸胃濕熱證——蕩滌腸胃，暢清濕熱腸胃濕熱證是青少年痤瘡最為常見的證型，本證濕熱俱盛，困阻腸胃，黏著難解，病情多纏綿難愈，皮疹此起彼伏。臨床證見顏面油滑光亮，皮疹紅腫，可有膿皰、結(jié)節(jié)，患處瘙癢、疼痛，可伴有大便秘結(jié)、小便黃赤、口臭、納呆腹脹、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)。本證以中焦?jié)駸釤胧榈湫吞卣?，治療以祛除濕熱為根本原則[13]。然濕熱久羈中焦，具有難清難解的特點，故當(dāng)用苦寒之品蕩滌腸胃，暢通中焦?jié)駸帷７接靡痍愝餃蠝啬憸訙p。茵陳蒿湯清熱利濕力強，方中茵陳、大黃、梔子大苦大寒之性直折火勢，清利腸胃濕熱；合用溫膽湯，用清半夏、陳皮配伍苦降之枳實，共奏行氣開郁、理氣化痰之功，竹茹、茯苓清膽和胃、甘淡滲濕，通過調(diào)氣機、祛痰濕、疏通三焦而分消濕熱于外。兩方合用，疏清并法，使久羈之濕熱得以清利、疏導(dǎo)而消。使用本方時要注意以下兩點：一為方中梔子、大黃苦寒，若濕熱熾盛，則應(yīng)當(dāng)機立斷，用之驟效；二為苦寒之品易傷青少年脾胃，故用量、用時上均應(yīng)審慎，隨癥調(diào)整，以防中傷。

痤瘡濕熱之癥易消，但濕熱之夙根難除，故需注重調(diào)理青少年體質(zhì)。青少年體質(zhì)是相對穩(wěn)定的，受諸多因素所影響，通過調(diào)理體質(zhì)可從根本上消除痤瘡濕熱致病的內(nèi)在因素，以達治病求本的目的。糾正青少年濕熱偏頗體質(zhì)需要從生活、飲食、用藥等方面入手，主要歸納為以下四點：一是增強體育鍛煉，合理安排生活作息，保持機體充沛活力；二是均衡營養(yǎng)膳食，注重葷素搭配，不偏食，不挑食，不過食；三是保持積極向上、健康樂觀的心理狀態(tài)；四是通過藥物調(diào)理，若青少年確屬濕熱體質(zhì)，可以單用分消濕熱之代表方溫膽湯加減治療，既可以鞏固痤瘡治療效果，也可以調(diào)理濕熱體質(zhì)。

3.3 脾虛濕蘊證——益氣健脾，淡滲利濕痤瘡濕熱為患，最易困遏脾胃，影響脾胃運化。如若久病或者誤治皆易損傷青少年未臻完善之脾胃，故本病日久則成虛實夾雜之證，脾虛與邪實共存，脾虛濕蘊是青少年痤瘡后期的核心病機。臨證可見皮損色紅不鮮，以膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)為主，可留有疤痕及色素沉著，常伴有神疲乏力、納差便溏、舌苔膩、脈滑等脾虛失運之象。本證當(dāng)祛邪與扶正兼治，益氣健脾以補其虛，淡滲利濕引邪從下焦而出。方用參苓白術(shù)散合溫膽湯加減。參苓白術(shù)散之人參、白術(shù)、茯苓等健脾益氣，白扁豆、砂仁、薏苡仁、陳皮等利濕除邪，同時可以理氣助運，使補而不滯；合用溫膽湯，取分消走泄之意以利濕邪外出。兩方合用，虛實同調(diào)，共奏益氣健脾、淡滲利濕之功。

4 驗案舉隅（王有鵬主診）

王某，女，11歲。2021年7月15日初診。

主訴：面部痤瘡半年余?；純喊肽昵邦^面部開始出現(xiàn)紅色丘疹，以前額為著，伴瘙癢，曾予“蒲地藍口服液”等清熱解毒類中成藥，但療效不顯，皮疹反復(fù)發(fā)作。為求中醫(yī)藥系統(tǒng)治療，遂就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒科?？滔拢夯純好娌坑凸?，分布紅色丘疹，以前額為著，時有瘙癢，用手擠壓后有粟米大小白色脂栓，部分皮損有膿皰，患兒平素飲食尚可，時有口臭，大便干結(jié)，2～3日一行，小便短赤，舌紅、苔黃膩，脈滑。西醫(yī)診斷：痤瘡；中醫(yī)診斷：粉刺（腸胃濕熱證）。治以清熱化濕、健脾助運。方用茵陳蒿湯合溫膽湯加減。處方：

茵陳10 g，梔子5 g，生大黃5 g，清半夏5 g，麩炒枳實5 g，陳皮10 g，茯苓10 g，連翹5 g，姜竹茹10 g，滑石10 g，蒼術(shù)10 g，荷葉15 g，炙甘草5 g。7劑。每日1劑，水煎，分早中晚3次溫服。囑患兒清淡飲食，增強體育鍛煉。

2021年7月23日二診：藥后新出皮疹減少，面額部丘疹好轉(zhuǎn)，顏色轉(zhuǎn)淡，瘙癢減輕，大便好轉(zhuǎn)，舌紅、苔稍黃，脈滑。將初診方梔子、生大黃減量至3 g，再進7劑。

2021年8月2日三診：藥后痤瘡明顯好轉(zhuǎn)，新出皮疹較少，面油減少，無瘙癢感，大便轉(zhuǎn)好，舌淡紅、苔略膩，脈滑。方用溫膽湯加減。處方：清半夏5 g，麩炒枳實5 g，陳皮10 g，茯苓10 g，連翹5 g，白術(shù)15 g，荷葉15 g，炙甘草5 g。7劑。每日1劑，水煎，分早中晚3次溫服。囑患兒清淡飲食，增強體育鍛煉。

2個月后隨訪，患兒無新出皮疹，原有皮損基本恢復(fù)正常，無其他不適癥狀。囑患兒控制飲食，加強鍛煉，改善體質(zhì)。

按：本案患兒形體肥胖，面部油光，平素喜食辛辣肥膩，食積壅濕化熱，加之缺乏鍛煉，形成濕熱體質(zhì)。而痤瘡多發(fā)于濕熱體質(zhì)，患兒面部痤瘡半年余，反復(fù)發(fā)作，色紅瘙癢，同時伴口臭、大便干結(jié)、小便短赤、舌紅、苔黃膩等一派濕熱俱盛之象，辨為腸胃濕熱證，故治以清熱化濕為要，同時健脾助運。方用茵陳蒿湯合溫膽湯加減。取茵陳蒿湯之茵陳清利濕熱，生大黃、梔子直折火勢，然小兒慎用苦寒，故生大黃、梔子用量較輕，力求輕清；合用溫膽湯以其分消走泄之性引濕邪外出，方中清半夏行氣開郁、理氣化痰，配伍姜竹茹以清膽和胃，同時用其麩炒枳實、陳皮、茯苓、蒼術(shù)等健脾助運以化濕熱；加用滑石、荷葉等淡滲清利而泄?jié)駸?，連翹為“瘡家圣藥”，用之可清熱散結(jié)消痤；炙甘草調(diào)和諸藥。二診時，痤瘡較前減輕，新出皮疹明顯減少，大便好轉(zhuǎn)，舌脈均較前改善，此乃濕熱漸消之象，但濕熱膠著難解，一時難以速清，故效不更方，只將初診方中生大黃、梔子減量至3 g，以防過用傷正。三診時，痤瘡明顯好轉(zhuǎn)，雖濕熱之象不顯，但濕熱夙根未除，故專用溫膽湯加減以分消濕熱、健脾助運。后經(jīng)隨訪，患兒痤瘡未發(fā)，蓋因濕熱夙根已除，加之脾胃健運，調(diào)護得當(dāng)，故不再發(fā)病。同時囑患兒及家長平時要注意飲食葷素搭配，健康飲食，增強體育鍛煉，保持樂觀積極的心理狀態(tài)，做好預(yù)防與調(diào)護。