湯海林 王 鑫 金慶雷 石 俊 周軼群 管玉潔

（蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇蘇州 215101）

指導(dǎo)：金慶江

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征[1]，中國是NAFLD患病率最高的亞洲國家，達(dá)29.2%[2]。中醫(yī)學(xué)無NAFLD病名，根據(jù)病因、病機(jī)及癥狀表現(xiàn)特點可將其歸于“脅痛”“痞滿”“肝脹”“肝痞”“積聚”“痰濁”等范疇，中醫(yī)臨床辨證分型常見肝郁脾虛型、痰濕內(nèi)阻型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、瘀血阻絡(luò)型、肝腎虧虛型等[3]。筆者有幸?guī)煆膮情T士材學(xué)派第十一代傳人、江蘇省名中醫(yī)金慶江主任，金師認(rèn)為NAFLD的發(fā)病特點與伏邪有諸多相通之處，故本文將從伏邪立論探討NAFLD的分期治療，旨在為中醫(yī)藥防治NAFLD提供思路與方法。

1 伏邪與脂代謝紊亂

關(guān)于伏邪的概念，清·劉吉人在《伏邪新書》中給出了明確的定義：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者總謂之曰伏邪?！蓖跹嗖凇锻跏厢t(yī)存》中提出：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之?！敝赋龇熬哂蟹蟀l(fā)的特點，且有外感伏邪與內(nèi)傷伏邪之分，外感于風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，內(nèi)傷于情志、勞逸、飲食失調(diào)所產(chǎn)生的各種致病因素及病理產(chǎn)物?，F(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)“伏”有兩大特征：一是不易察覺即隱匿潛藏，二是在一定條件下可以轉(zhuǎn)變外顯[4]。

在正常的生理狀態(tài)下，人體內(nèi)的脂質(zhì)輸入和輸出量是相等的，輸出輸入途徑出現(xiàn)問題都會導(dǎo)致脂代謝的紊亂[5]，脂代謝失調(diào)會導(dǎo)致一系列代謝紊亂性疾病如脂肪肝、高血脂和肥胖癥等，也是心血管疾病的危險因素[6]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無“脂質(zhì)”概念，但關(guān)于“膏、脂”的定義在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有記載，《靈樞·五癃津液別》言：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股。”認(rèn)為膏脂源于水谷，為津液所生，可充實機(jī)體，現(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)為其內(nèi)涵不應(yīng)局限于宏觀層面的脂肪、肥肉，亦應(yīng)包括循行于血液中的脂類、糖類、蛋白質(zhì)等微觀層面的精微物質(zhì)[7]?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！费裕骸氨娙似と庵嗖荒芟嗉右?，血與氣不能相多，故其形不小不大，各自稱其身，命曰眾人”，《靈樞集注》又云：“中焦之氣，蒸津液，化其精微，溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿”，認(rèn)為膏脂的生成和消耗保持著動態(tài)平衡，表現(xiàn)為膏脂均勻，氣血平和，形體勻稱，若膏脂代謝失衡，溢于外可見皮肉膏肥，余于內(nèi)可見臟腑膏脂豐滿?，F(xiàn)代醫(yī)家指出膏脂積聚則生濕、成痰、化濁、積熱、留瘀，既轉(zhuǎn)變成新的病理產(chǎn)物，又成為繼發(fā)的二次病因，誘發(fā)肥胖、中風(fēng)、消渴、脾癉等病變[8]?？梢娭x紊亂的過程即膏脂之余在人體內(nèi)沉積的過程，膏脂隱匿潛藏于皮肉臟腑之間，沉積到一定程度可轉(zhuǎn)為他邪誘發(fā)一系列病變，且病程長，不易察覺，康復(fù)后易復(fù)發(fā)，這與內(nèi)傷伏邪“感而不發(fā)、過時而發(fā)、復(fù)感復(fù)發(fā)”的致病特點極為相似[9]。

2 從伏邪立論辨治NAFLD

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂是NAFLD形成和進(jìn)展的基礎(chǔ)，特別是甘油三酯蓄積，可促進(jìn)非酒精性單純性脂肪肝發(fā)展為非酒精性脂肪性肝炎，并逐漸向不可逆轉(zhuǎn)的肝硬化進(jìn)展，最終轉(zhuǎn)變?yōu)楦渭?xì)胞癌[10-11]。金師認(rèn)為本病乃膏脂之余沉積于肝內(nèi)所致，結(jié)合其疾病進(jìn)程，可分為伏濕、伏熱、伏瘀、伏毒四期，現(xiàn)分述如下。

2.1 膏脂冗余，伏濕于肝（伏濕期）士材學(xué)派第四代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案·濕》中云：“濕從內(nèi)生者，其人必膏粱酒醴過度”[12]，《伏邪新書》亦云：“喜食香脆、惡飲，此伏濕常見之象”，古人認(rèn)識到飲食不當(dāng)乃伏濕內(nèi)生之主因，人之膏脂本源于飲食中水谷精微所化生，因此金師認(rèn)為飲食不節(jié)致膏脂冗余肝內(nèi)，是肝內(nèi)伏濕實質(zhì)，是諸邪內(nèi)生之肇始。現(xiàn)代研究也證實NAFLD的發(fā)病與不良飲食習(xí)慣密切相關(guān)，在早期非酒精性單純性脂肪肝階段，常無明顯臨床癥狀，肝活檢可提示肝細(xì)胞脂肪變性，其特點是肝細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)脂滴，多由甘油三酯蓄積增多形成[13]396。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陽化氣，陰成形”，伏濕屬有形物質(zhì)歸于陰邪，陰邪易阻礙氣機(jī)、損傷陽氣，伏濕久留于肝，則肝氣郁結(jié)失于疏泄導(dǎo)致氣機(jī)不暢，同時傷及中陽，脾失健運，則水谷精微不能正常輸布全身，兩者加劇氣血津液布散障礙，伏濕之象日趨加重。據(jù)《清代吳中珍本醫(yī)案叢刊·吳醫(yī)匯案（下冊）》[14]所載士材學(xué)派第六代醫(yī)家楊壽山醫(yī)案，他認(rèn)為“濕郁于中，是木乘土位之象，治以疏通”，因此在臨床治療中，金師認(rèn)為伏濕期當(dāng)先疏通氣機(jī)以解肝脾之郁，故選用丹溪所制越鞠丸作為基本方，此方由香附、川芎、蒼術(shù)、神曲、梔子組成，能解諸郁，尤解肝脾郁滯，如丹溪所云：“凡郁皆在中焦”，方中蒼術(shù)、川芎之升，配香附之降，共同調(diào)暢中焦脾胃肝膽之氣機(jī)，氣機(jī)靈動則伏濕自化。

2.2 伏濕化熱，久郁肝膽（伏熱期）金師指出此期因肝內(nèi)伏濕郁久化熱，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者也指出肝經(jīng)濕熱是NAFLD的典型證型，臨床常見右脅不適、口干口苦等癥狀，非酒精性脂肪性肝炎患者多因右上腹不適入院，肝臟彩超常提示中、重度脂肪肝且伴有肝功能損傷，在病理學(xué)表現(xiàn)中，肝脂肪變、小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤以及脂變肝細(xì)胞氣球樣變是其病理診斷的必備條件，同時可伴有肝纖維化[13]399。金師認(rèn)為伏熱實質(zhì)屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“炎癥”范疇，西醫(yī)治以保肝抗炎，雖能起效卻極易反復(fù)，可從濕熱伏邪角度論治，伏濕為陰邪，伏熱為陽邪，一陰一陽相互膠結(jié)，潛藏于肝內(nèi)，濕性重濁黏滯，熱入濕中，如油入面，故病程纏綿難愈，病邪不易祛除，此期雖伏濕化熱，但仍以解肝脾之郁化濕為先，伏濕化則伏熱自清，切不可徒用清熱之劑，傷其中陽。金師以自擬“金氏脅痛方”作為基本方，全方在逍遙散基礎(chǔ)上化裁，藥物組成為柴胡、黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪、白芍、當(dāng)歸、平地木、葛根、荷葉、絞股藍(lán)、炙甘草等。方中以柴胡為君藥，其藥性苦、辛，微寒，歸肝、膽經(jīng)，具有疏肝解郁之功效；以當(dāng)歸、白芍為臣藥，養(yǎng)血柔肝；黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草益氣健脾，取“四君子湯”之義；佐以經(jīng)驗藥平地木、葛根、荷葉、絞股藍(lán)清熱化濕，共為佐藥。金師指出，臨床若見陽黃之癥，可加用青黛、白礬、郁金，士材學(xué)派第二代醫(yī)家蔣示吉[15]在《醫(yī)宗說約》云“青黛性寒，開郁清火”，“白礬酸寒，解毒”，“郁金苦溫，郁結(jié)功奇”，三藥合用可清肝利膽，開郁解熱。

2.3 伏熱致癥，肝絡(luò)瘀阻（伏瘀期）NAFLD瘀血阻絡(luò)型患者常表現(xiàn)為右脅刺痛、舌暗或紫暗或有瘀斑等臨床證候[13]515，金師認(rèn)為此血瘀之象多由肝內(nèi)濕熱伏邪久居，無形之伏熱又可煉液成痰、煉血成瘀，進(jìn)而濕熱痰瘀之邪伏結(jié)于肝，共同阻礙氣機(jī)，士材學(xué)派第四代醫(yī)家尤在涇云：“濕與熱結(jié)，瘀郁不解”[16]，吳鞠通亦云：“肝氣之郁，痰瘀阻絡(luò)”，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪性肝炎引起肝星狀細(xì)胞激活，使其活化成肌纖維樣細(xì)胞，產(chǎn)生大量細(xì)胞外基質(zhì)致纖維化發(fā)生，病理上表現(xiàn)為肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，逐漸進(jìn)展為肝硬化[17]。金師認(rèn)為痰瘀阻絡(luò)、氣機(jī)阻滯是伏瘀期的基本病機(jī)，治以行氣通絡(luò)、豁痰化瘀，結(jié)合多年臨床實踐經(jīng)驗擬“伏邪丸”，全方由天龍、枸橘李、白芥子等藥物組成，其中天龍、枸橘李是金師治療積聚證常用藥對，他認(rèn)為積屬有形，聚屬無形，分屬氣血兩分，天龍入血分善治積，枸橘李功偏行氣善治聚，兩者相須使用，氣血同治，軟堅消癥，行氣化滯[18]；金師擅用白芥子外涂法治療喘咳病，因白芥子善搜胸脅及皮里膜外之痰[19]，此方中加用白芥子內(nèi)服，也為取其利氣豁痰之功效。金師指出伏瘀期往往病程長，病情遷延反復(fù)，為方便患者堅持服藥，故將全方磨成細(xì)粉，水發(fā)丸梧桐子大，制成丸劑。

2.4 伏瘀成毒，毒結(jié)肝絡(luò)（伏毒期）現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為“瘀毒”是肝癌致病和進(jìn)展的關(guān)鍵誘發(fā)因素，具有隱匿性、復(fù)雜性、轉(zhuǎn)移性、兇險性和復(fù)發(fā)性等諸多特點[20]，這與伏邪致病特點一致。金師認(rèn)為肝癌乃伏瘀成毒，久羈肝內(nèi)，暗耗正氣所致，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也指出肝癌起病隱匿，早期常無明顯癥狀，一旦發(fā)病具有典型的肝占位性影像學(xué)特征[21]，臨床研究表明，超過80%的原發(fā)性肝癌都是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的，肝硬化是引發(fā)原發(fā)性肝癌的主要危險因素[22]。金師指出正虛毒結(jié)乃伏毒期基本病機(jī)，治以扶正托毒，扶正與祛邪當(dāng)權(quán)衡用之，切不可操之過急，正如士材學(xué)派醫(yī)家將腫瘤病分為初、中、末三期治療：初期正氣尚存，祛邪為主；中期攻補(bǔ)兼施，當(dāng)區(qū)分輕重緩急，不可一味攻伐；末期正氣虛弱，當(dāng)先匡扶正氣[23]。針對此期，金師予以自擬“抗癌防復(fù)方”，該方由黃芪、黨參、當(dāng)歸、麥冬、五味子、龍葵、蜀羊泉、蛇莓、白術(shù)、白芍、炙甘草、烏梅、藤梨根、石斛、薏苡仁等組成，治療中金師尤其注重固護(hù)脾胃之氣，常以石斛、烏梅配伍，士材先師所著《本草通玄》載“石斛甘可悅脾，咸能益腎，故多功于水土二臟”，“烏梅酸澀，可生津化痰”，二藥合用養(yǎng)陰生津，可有效改善病患胃納；方中龍葵、蜀羊泉、蛇莓乃其父第十代士材學(xué)派醫(yī)家、江蘇省名中醫(yī)金里千先生抗腫瘤之經(jīng)驗藥對。

3 結(jié)語

NAFLD早期常無臨床表現(xiàn)，疾病一旦進(jìn)展，是隱源性肝硬化的主要原因，臨床治療時間長，且容易復(fù)發(fā)，目前沒有明確根治藥物，金師結(jié)合伏邪理論探討本病，認(rèn)為膏脂沉積貫穿疾病始終，在不同時期轉(zhuǎn)化為濕、熱、瘀、毒之邪，相互膠結(jié)傷及肝臟，臨床治療雖有所側(cè)重，但仍以解郁化濕為治療之本，尤需重視伏濕期，應(yīng)盡早干預(yù)，重視“見肝之病，知肝傳脾”的中醫(yī)治未病思想。疾病一旦進(jìn)展至伏熱期，治療尤為關(guān)鍵，濕熱伏邪膠結(jié)不易祛除，往往病程較長，遷延反復(fù)，失治誤治往往延誤病情，發(fā)生傳變，致不可逆之證。進(jìn)展至伏瘀期，疾病往往已不可逆轉(zhuǎn)，肝纖維化、肝硬化也是臨床治療的難點熱點，團(tuán)隊前期基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法研究天龍-枸橘李藥對，發(fā)現(xiàn)枸橘李中佛手內(nèi)酯、d-檸檬烯、檸檬苦素、橙皮苷等成分及壁虎中氨基酸通過ER、AR、CYP19A1、PTGS2、CCND1等靶點相互作用治療乳腺增生病，中醫(yī)將此病歸屬為“積聚”范疇，因痰瘀之邪結(jié)于乳絡(luò)所致[24]，與NAFLD伏瘀期的病機(jī)一致，或也可成為抗肝纖維化重要靶點的有效藥物。伏毒期已進(jìn)展至肝癌階段，目前治療仍然面臨“預(yù)防難，發(fā)現(xiàn)晚，靶點少，療效差”的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[25]，士材醫(yī)家分攻消補(bǔ)三期辨治腫瘤經(jīng)驗豐富，且重視后天之本，士材先師云：“人之有脾胃，猶兵家之有餉道，餉道一絕，萬眾立散，脾胃一敗，百病難施”，希望通過中醫(yī)藥扶正托毒、固護(hù)脾胃在延長總體生存期及改善生存質(zhì)量方面發(fā)揮一定優(yōu)勢。從伏邪立論辨治NAFLD，通過辨病與辨證相結(jié)合可為臨床治療本病提供新的思路與方法，但尚有待進(jìn)一步深入研究以更好地指導(dǎo)臨床治療。