萬(wàn)東平 昝 強(qiáng)，2

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽(yáng) 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西咸陽(yáng) 712000）

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（postmenopausal osteoporosis，PMOP）是一種因女性絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平降低，破骨細(xì)胞骨吸收大于骨形成，導(dǎo)致骨量降低和骨組織微結(jié)構(gòu)惡化，骨脆性和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的系統(tǒng)性骨骼疾病[1-2]。我國(guó)50歲以上男女骨質(zhì)疏松癥患病率分別為6.0%、32.1%，女性骨質(zhì)疏松癥患病率明顯高于歐美國(guó)家[3]。PMOP患病人數(shù)多、致傷致殘率高，已成為嚴(yán)重影響中老年婦女生活質(zhì)量的主要因素之一。

PMOP是西醫(yī)的病名，可對(duì)應(yīng)中醫(yī)學(xué)“骨痿”“腎痿”“筋痿”，陜西省名中醫(yī)昝強(qiáng)認(rèn)為本病之本在腎、脾，以血瘀、痰濁為標(biāo)，而玄府作為人體分布最廣泛、最微細(xì)的結(jié)構(gòu)單位，具有獨(dú)特的通利功能，保證了人體正常生命活動(dòng)所需精微物質(zhì)的環(huán)流、輸布[4-5]，百病皆可因玄府郁閉而發(fā)生。玄府理論內(nèi)涵豐富，廣泛運(yùn)用于臨床與科研，但對(duì)因玄府病變所致的筋痿疾病研究報(bào)道不足[6]。因此，筆者擬從玄府理論角度出發(fā)，探討PMOP的診治，以期為中醫(yī)藥治療本病提供新的思路。

1 玄府理論概述

玄府最初是中醫(yī)基于象形思維對(duì)人體結(jié)構(gòu)的微觀認(rèn)識(shí)，古代醫(yī)家僅將玄府等同于人體“孔竅”。金元時(shí)期，劉河間深化了玄府內(nèi)涵，即玄府不僅是人體的微細(xì)結(jié)構(gòu)，也是人體正常生理功能的載體?，F(xiàn)代學(xué)者不斷對(duì)玄府的結(jié)構(gòu)、功能和病理進(jìn)行拓展，王明杰[7]認(rèn)為玄府屬于孫絡(luò)的進(jìn)一步分化，并提出玄府具有“貴開(kāi)忌闔”的生理特性；常富業(yè)等[4]認(rèn)為，玄府不僅是氣液流通、神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的道路，還具有運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)、流通津液、滲灌氣血的功能。隨著對(duì)玄府實(shí)質(zhì)探索的不斷進(jìn)展，學(xué)者認(rèn)為玄府實(shí)質(zhì)與細(xì)胞生物學(xué)中離子通道、水通道蛋白和細(xì)胞間隙有諸多相似性[8-10]。研究者也將玄府與器官微細(xì)結(jié)構(gòu)相聯(lián)系，并提出玄府與肝篩結(jié)構(gòu)[11]、血腦屏障[12]、腎足細(xì)胞裂隙隔膜[13]及心肌微循環(huán)[14]在結(jié)構(gòu)和功能上存在共性。在玄府與骨微細(xì)胞結(jié)構(gòu)聯(lián)系方面，曹金鳳等[15]認(rèn)為骨膜、骨質(zhì)、骨髓中廣泛存在骨微玄府。因此，玄府既是機(jī)體器官組織中的微細(xì)孔竅，還是一切孔竅之間的聯(lián)系渠道[16]。病理上，玄府病理基礎(chǔ)可概括為玄府郁閉、外邪侵襲、情志失調(diào)、飲食失常、勞逸失度導(dǎo)致臟腑功能失常，玄府開(kāi)闔失司，氣血津液代謝失常，久病虛、瘀互結(jié)，玄府閉塞，臟腑精氣化生和輸布障礙，精、氣血、津液、神無(wú)法發(fā)揮各自正常生理功能，骨竅失養(yǎng)，瘀積骨骼發(fā)為骨痿[17]。因此，在治療PMOP時(shí)應(yīng)注重通利玄府，使氣機(jī)通暢，津液得布，骨有所養(yǎng)。

2 玄府郁閉貫穿病機(jī)始終

玄府作為人體結(jié)構(gòu)和功能結(jié)合體，以通利為順、閉闔為逆，承載著人體氣血灌注、津液流通、神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)等功能。PMOP發(fā)病與玄府“貴開(kāi)忌闔”的生理特性相關(guān)，肝、腎、脾虧虛，肝腎脾玄府開(kāi)闔失司，津液輸布障礙，水液停聚，釀生痰濕，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生。瘀血、痰濁滯留經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，肌肉和筋骨不得溫煦濡養(yǎng)而痿閉，瘦削無(wú)力，終致骨痿。

2.1 肝腎不足，玄府虧虛，筋痿骨枯《素問(wèn)·上古天真論》言：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……四七，筋骨堅(jiān)……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……”，表明女性隨著腎中精氣發(fā)生稟受、充養(yǎng)、充盛、虧損等變化，人體的骨骼也相應(yīng)經(jīng)歷生長(zhǎng)發(fā)育、強(qiáng)勁衰弱的過(guò)程?！端貑?wèn)·脈要精微論》言：“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，充分說(shuō)明腎、髓、骨三者之間的關(guān)系：腎貯藏精氣，精化生髓，髓充養(yǎng)骨髓和骨骼。肝藏血主筋，肝腎同源，精血相互化生。腎陰虧耗，日久精不化血，血虛不能濡養(yǎng)筋骨；肝陰不足，血不化精，精不生髓養(yǎng)骨；肝腎陰虛，精血互化失常，終致筋痿骨枯。王曉寧等[18]將“腎藏精主骨”與PMOP骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成骨-成脂分化失衡相聯(lián)系，認(rèn)為女子增齡衰老，腎精虧虛，髓減骨痿與骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（bone mesenchymalstem cells，BMSCs）向成骨細(xì)胞和脂肪細(xì)胞分化失衡導(dǎo)致骨代謝紊亂密切相關(guān)，這一假說(shuō)恰好用現(xiàn)代生理學(xué)微觀研究印證了“腎虧-髓減-骨枯”的發(fā)病機(jī)制。天癸作為一種精微物質(zhì)，影響機(jī)體盛衰與精血充盈，在促進(jìn)女子生長(zhǎng)發(fā)育與生殖方面扮演重要角色。然而天癸運(yùn)行不僅需要依靠玄府結(jié)構(gòu)特性，更要借助玄府之氣推動(dòng)，天癸因玄府郁閉而泌至不足或泌至失常，會(huì)導(dǎo)致一系列生殖內(nèi)分泌疾病[19]，絕經(jīng)年齡女子“天癸”漸衰，腎精逐漸衰少，若玄府郁閉，天癸之力式微，天癸運(yùn)行之道壅塞，骨髓充養(yǎng)所需精微物質(zhì)不足，骨微結(jié)構(gòu)失于榮養(yǎng)，骨量丟失，則形成骨痿。現(xiàn)代研究表明卵磷脂-膽固醇乙酰轉(zhuǎn)移酶（LCAT）是一種肝源性酶，可以保護(hù)骨骼并防止骨質(zhì)流失[20]，若肝功能不足，LCAT生成異常，骨丟失加重，進(jìn)而影響骨代謝和骨折愈合。另外，雌激素應(yīng)答是腎虛型PMOP最重要的生物學(xué)過(guò)程之一。雌激素通過(guò)與雌激素受體-α和雌激素受體-β結(jié)合來(lái)誘導(dǎo)促成骨作用，然后作為轉(zhuǎn)錄因子來(lái)控制與骨形成相關(guān)的基因的表達(dá)，導(dǎo)致骨礦物質(zhì)密度整體增加[21]。絕經(jīng)后女性雌激素缺乏，調(diào)節(jié)骨骼生長(zhǎng)和骨穩(wěn)態(tài)失衡，破骨細(xì)胞分化增強(qiáng)和成骨細(xì)胞活性降低，則影響骨組織成熟與形成[22]。綜上，肝腎不足，機(jī)體微環(huán)境失衡，骨量丟失，最終形成PMOP。

2.2 脾胃虛弱，玄府失充，氣血不足《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·五臟痿》[23]言：“陽(yáng)明胃脈，胃主水谷，流出血?dú)?，以資五藏六腑，如海之資。”脾胃作為人體氣機(jī)升降之樞紐，水谷精微之吸收、氣血之生成輸布，全賴(lài)脾胃之受納運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸才能布達(dá)于周身滋養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸?！端貑?wèn)·痿論》言：“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！标?yáng)明胃脈主受納水谷、化生血?dú)?。若脾胃升降相因、納運(yùn)相得、燥濕相濟(jì)，則宗筋得以濡養(yǎng)，骨節(jié)得以約束，關(guān)節(jié)靈活有度?！镀⑽刚摗穂24]云：“百病皆由脾胃衰而生?！比羝⑽柑澨?，胃納不振、脾運(yùn)失常，精氣化生不足，腎中精氣資生無(wú)源，肌肉瘦削，筋骨無(wú)以滋養(yǎng)而不利。葉汝萍等[25]認(rèn)為玄府滲灌氣血時(shí)具有雙向作用，氣經(jīng)過(guò)絡(luò)脈玄府布散至人體內(nèi)外的同時(shí)，玄府也能將人體內(nèi)外的氣血匯入絡(luò)脈。因此，脾胃虛弱，氣血生化乏源，一是輸布至筋骨絡(luò)脈的氣血不足，隨之玄府不能充分伴隨氣血滲入絡(luò)脈，絡(luò)脈玄府因氣血不足失充，二是絡(luò)脈玄府失充，必然造成賴(lài)于氣血滋養(yǎng)的玄府閉塞，無(wú)法正常布散氣血津液，二者環(huán)環(huán)相扣，筋骨氣血因玄府郁閉無(wú)法正常布散，則筋骨失于榮養(yǎng)?，F(xiàn)代研究表明，脾胃主鈣、磷、維生素D、維生素B12等營(yíng)養(yǎng)元素的吸收，而機(jī)體微量元素比例失調(diào)與骨質(zhì)疏松癥發(fā)生密切相關(guān)[26]。此外，中醫(yī)認(rèn)為機(jī)體衰老與脾腎相關(guān)，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為機(jī)體衰老表現(xiàn)為線粒體功能下降，因此，線粒體衰老可認(rèn)為是脾腎功能減退的表現(xiàn)。在骨質(zhì)疏松癥（OP）發(fā)生發(fā)展中，骨骼肌細(xì)胞的凋亡與線粒體通透孔及細(xì)胞色素C有關(guān)[27]。若線粒體功能減退，則肌肉骨骼功能水平下降。

2.3 痰濁內(nèi)生，玄府水停，筋骨不利痰濁是機(jī)體水液代謝失常的病理產(chǎn)物，《景岳全書(shū)·痰飲》[28]言：“五臟之病，雖俱能生痰，然無(wú)不由乎脾腎?！逼⒂羞\(yùn)化水液、腎有蒸騰氣化的生理功能，則痰之化源為脾，痰之本為腎。脾腎玄府失司，水液布散異常，痰濁內(nèi)生入骨，筋骨不利，周身疼痛，則發(fā)生PMOP。現(xiàn)代醫(yī)家將痰濁與脂代謝異常相聯(lián)系來(lái)闡述痰的生成及致PMOP發(fā)病的作用機(jī)制，骨的成骨-成脂分化失衡會(huì)嚴(yán)重影響骨微環(huán)境平衡。在骨微環(huán)境中，腎虛痰生物質(zhì)基礎(chǔ)可能為骨髓脂肪組織，若腎虛痰生，BMSCs的成骨分化減少、成脂分化增加，骨-脂代謝失衡[29]。熊夢(mèng)欣等[30]認(rèn)為骨-脂代謝失衡與腎虛痰生致骨質(zhì)疏松癥發(fā)病在內(nèi)涵上相符，并運(yùn)用補(bǔ)虛化痰中藥復(fù)方治療POMP模型大鼠取得較好的療效。因此，無(wú)論是古代醫(yī)家思想，還是現(xiàn)代微觀生物研究都證明了痰在骨痿發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要性，然而玄府作為津液運(yùn)行的通道，若玄府閉塞，脾運(yùn)化水濕、腎蒸騰氣化障礙，痰濁內(nèi)生，滯留肢體關(guān)節(jié)，筋骨不利，終致骨痿而發(fā)病。

2.4 瘀血阻絡(luò)，玄府閉塞，骨骼失養(yǎng)《說(shuō)文解字》言“瘀，積血也”。瘀血屬于繼發(fā)性病因，既是在疾病過(guò)程中形成又是具有致病作用的病理性產(chǎn)物，《醫(yī)林改錯(cuò)》言“……不知入絡(luò)即血瘀也……”，各種外傷、六淫、七情內(nèi)傷、臟腑失調(diào)等，凡是影響血液正常運(yùn)行，或是造成離經(jīng)之血瘀積都能形成血瘀。研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡增加，腎虛血瘀型OP患者血細(xì)胞參數(shù)及血瘀評(píng)分逐漸加重，骨密度逐漸降低，由此表明了骨代謝和腎虛、血瘀之間的相關(guān)性[31]。鄧洋洋等[32]研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀中藥復(fù)方身痛逐瘀湯可下調(diào)Hedgehog信號(hào)通路中PTCH1和Gli3mRNA相對(duì)表達(dá)量及其蛋白含量，達(dá)到防治PMOP的目的。曹金鳳等[15]認(rèn)為骨血竇無(wú)隔膜和基底層不連續(xù)結(jié)構(gòu)特性，利于血細(xì)胞、血清蛋白通過(guò)，加之內(nèi)皮細(xì)胞通過(guò)存在于血竇細(xì)胞連接中的間隙實(shí)現(xiàn)跨膜轉(zhuǎn)移，并依據(jù)血竇與玄府在結(jié)構(gòu)和功能上具有同一性，由此提出骨髓中也存在“骨玄府”的微觀結(jié)構(gòu)。綜上可知玄府正常結(jié)構(gòu)、生理特性與骨髓中的血竇具有相似性，無(wú)論是外傷伏瘀、腎虛血瘀、脈絡(luò)瘀阻都能使玄府閉塞，若玄府郁閉，氣血運(yùn)行障礙，瘀血必生。反之，新生瘀血又阻滯玄府通道開(kāi)利，加重玄府堵塞，周而復(fù)始，瘀血不去，新血不生，久病瘀血阻絡(luò)，筋骨失養(yǎng)則骨痿。

3 開(kāi)通玄府法之具體應(yīng)用

中醫(yī)治療PMOP多以臟腑理論為指導(dǎo)，而基于中醫(yī)通道理論體系的玄府理論極少應(yīng)用。玄府以開(kāi)為尊，忌閉闔，無(wú)論是廣義之玄府還是狹義之骨微玄府郁閉皆能使絕經(jīng)后女子筋骨失養(yǎng)、骨量丟失甚至發(fā)生脆性骨折。因此，從玄府論治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的核心治則為開(kāi)通玄府，現(xiàn)具體介紹如下。

3.1 補(bǔ)虛開(kāi)玄法補(bǔ)虛開(kāi)玄法是運(yùn)用補(bǔ)肝腎健脾以通利養(yǎng)玄的方法。補(bǔ)虛以充精氣血津液，借此玄府得以榮養(yǎng)開(kāi)利，并能發(fā)揮滲灌流通的生理功能。陰平陽(yáng)秘，形體充盛，玄府才能通利有度。玄府因陰陽(yáng)失和、臟腑失調(diào)、氣血津液不足，玄府微通道失養(yǎng)，導(dǎo)致無(wú)法發(fā)揮生理通道功能。吾師陜西省名中醫(yī)昝強(qiáng)臨床多用補(bǔ)腎填精益髓、益氣健脾之品。如針對(duì)肝腎陰虛型PMOP，常用《小兒藥證直訣》之六味地黃湯加減，滋陰補(bǔ)腎，精血互化，則筋骨得養(yǎng)。劉興興等[33]通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)六味地黃丸治療OP的分子機(jī)制與調(diào)節(jié)骨代謝、調(diào)控炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖分化等生物過(guò)程有關(guān)；如臨床治療脾胃虛弱型骨痿時(shí)常用《太平惠民和劑局方》之參苓白術(shù)散加減，方中桔梗性味辛苦，宣通肺氣助肺通利水道，載諸藥上行補(bǔ)益肺氣，補(bǔ)中寓通，桔梗之功效與玄府通利功能有異曲同工之處；如臨床治療骨痿辨證屬脾胃虛弱伴中氣下陷型時(shí)常用《脾胃論》之補(bǔ)中益氣湯，方中升麻、柴胡依據(jù)中藥辛散特性，可歸屬通玄藥物之列，發(fā)揮佐行之功，可助脾胃升提下陷之中氣。玄府作為人體氣機(jī)之門(mén)戶(hù)，精血津液輸布全賴(lài)于玄府通利，升麻、柴胡引清氣上行助玄府發(fā)揮通利之功，脾腎玄府通利，脾胃氣機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，則氣血津液正常運(yùn)輸并滋養(yǎng)筋骨；如臨床治療腎精虧虛型骨痿時(shí)常用《景岳全書(shū)·新方八陣》之左歸丸加減，方中龜甲膠滋陰潛陽(yáng)，鹿角膠溫腎，寓有“陽(yáng)中求陰”之義。陰陽(yáng)合和，乃生萬(wàn)物，玄府遂養(yǎng)，髓海得充，髓能充骨，則髓枯骨痿得愈。實(shí)驗(yàn)研究表明左歸丸能改善大鼠骨髓腺苷酸活化蛋白激酶A（AMPK）、哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）表達(dá)異常，并促進(jìn)PMOP大鼠的骨形成，達(dá)到防治PMOP的目的[34]。

3.2 化痰開(kāi)玄法化痰開(kāi)玄法是運(yùn)用補(bǔ)腎化痰降脂以開(kāi)玄府的方法。痰之本在腎，臨床上PMOP伴脂代謝紊亂的患者多屬痰濕體質(zhì)，所以在化痰開(kāi)玄的同時(shí)，更應(yīng)注重腎虛治療，標(biāo)本兼顧，驅(qū)邪不傷正，扶正不留邪，昝強(qiáng)教授在補(bǔ)腎化痰方的基礎(chǔ)上自創(chuàng)補(bǔ)腎化痰開(kāi)玄方治療骨痿。方中淫羊藿、女貞子為君，平補(bǔ)腎中陰陽(yáng)；茯苓、白術(shù)理氣健脾、燥濕化痰；澤瀉、車(chē)前子利水消腫、清熱利濕；山楂、丹參消積化濁、活血降脂。全方共奏補(bǔ)腎化痰、降脂開(kāi)玄之功。于萍等[35]研究發(fā)現(xiàn)淫羊藿、女貞子配伍能改善自然衰老骨質(zhì)疏松大鼠下丘腦-垂體-性腺軸（HPGA）功能，提高其性激素水平。張妍等[36]研究表明補(bǔ)腎化痰方能調(diào)節(jié)脂骨代謝，促進(jìn)下丘腦骨代謝的中樞調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而防治PMOP。

3.3 活血開(kāi)玄法活血開(kāi)玄法是運(yùn)用補(bǔ)腎活血祛瘀通絡(luò)以暢通郁閉之玄府的方法?！堆C論·吐血篇》曰：“舊血不去，則新血斷然不生?！睓C(jī)體因虛弱或其他原因?qū)е卵胁粫?，氣血阻滯不通，瘀血留著，虛者日久必成瘀，瘀則氣血運(yùn)行不暢，又影響新的氣血化生，可加重虛，虛又進(jìn)一步導(dǎo)致瘀，如此形成惡性循環(huán)[37]。因此在治療PMOP時(shí)應(yīng)當(dāng)虛實(shí)并重，如治療血瘀型PMOP可用桃紅四物湯，該方由四物湯加桃仁、紅花而成，今被普遍運(yùn)用于血瘀導(dǎo)致的骨科疾病中。從玄府理論角度出發(fā)四物湯僅具補(bǔ)血之功，無(wú)散瘀之力，故虛之骨玄府得養(yǎng)，但瘀之骨玄府不得通，遂加桃仁、紅花活血祛散骨竅之瘀，以達(dá)化瘀開(kāi)玄之目的。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯通過(guò)絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）、磷脂酰肌醇-3-激酶（PI3K）-AKT等信號(hào)通路以調(diào)控成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的代謝活動(dòng)達(dá)到防治骨質(zhì)疏松癥的目的[38]。疼痛是PMOP的臨床常見(jiàn)癥狀，而地龍、僵蠶等蟲(chóng)類(lèi)藥具有直接開(kāi)通玄府的作用，運(yùn)用蟲(chóng)類(lèi)藥治療PMOP，藥力直達(dá)玄府，通利玄府通道，骨微玄府乃至廣義玄府通利，則PMOP所致之疼痛得愈。李麗萍[39]提出運(yùn)用補(bǔ)腎壯骨法配合逐瘀搜絡(luò)法治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)當(dāng)在運(yùn)用補(bǔ)腎活血中藥的基礎(chǔ)上重用地鱉蟲(chóng)、蜈蚣、蛤蚧等蟲(chóng)類(lèi)藥。張蕓等[40]研究發(fā)現(xiàn)，活血逐瘀搜絡(luò)之蟲(chóng)類(lèi)藥對(duì)血瘀型骨質(zhì)疏松癥有較好的療效。因此，配伍蟲(chóng)類(lèi)、祛風(fēng)濕藥治療PMOP有一定療效，亦間接驗(yàn)證了從玄府論治血瘀型PMOP的可行性，臨床對(duì)于血瘀型骨質(zhì)疏松癥患者可配伍開(kāi)玄之風(fēng)藥或搜風(fēng)通絡(luò)之蟲(chóng)類(lèi)藥，以達(dá)化瘀開(kāi)玄之目的。

4 驗(yàn)案舉隅（昝強(qiáng)主診）

王某某，女，62歲。2021年11月10日初診。

主訴：腰背部疼痛5年余，加重2周。5年前患者出現(xiàn)腰背部疼痛，給予抗骨質(zhì)疏松藥物（鈣維生素D、阿侖膦酸鈉等），后癥狀好轉(zhuǎn)，5年來(lái)未規(guī)律服用藥物。2周前，患者因受涼后再次出現(xiàn)腰背部疼痛，起床翻身疼痛加重?，F(xiàn)腰背部酸痛，不能久立，活動(dòng)后疼痛明顯加重，休息后緩解，遇寒冷刺激后加重，得溫后疼痛稍減輕，畏寒肢冷，納差，眠可，夜間小便頻數(shù)，每夜3～6次，大便可。舌質(zhì)淡、舌邊有瘀點(diǎn)、苔薄白，脈沉細(xì)。腰椎X線示：腰椎骨質(zhì)疏松；雙能X線吸收測(cè)定法查骨密度示T值（腰椎）：2.7，T值（髖部）：2.6。西醫(yī)診斷：腰椎骨質(zhì)疏松癥；中醫(yī)診斷：骨痿（腎虛血瘀證）。治以補(bǔ)腎活血開(kāi)玄。予以自擬補(bǔ)腎活血開(kāi)玄湯。處方：

熟地黃24 g，炒山藥12 g，山萸肉12 g，枸杞子12 g，鹿角膠12 g，菟絲子12 g，杜仲12 g，當(dāng)歸9 g，肉桂6 g，制附子6 g，黃芪20 g，丹參20 g，桃仁10 g，紅花6 g，土鱉蟲(chóng)6 g，血竭6 g。5劑。水煎，每日1劑，分早晚2次溫服。

2021年11月16日二診：患者腰背部疼痛明顯減輕，但仍有乏力，畏寒肢冷。舌質(zhì)淡、舌邊有瘀點(diǎn)、苔薄白，脈沉細(xì)。守初診方使用，改肉桂為15 g、制附子10 g，5劑。

2021年11月22日三診：患者疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，納寐可，二便調(diào)。予二診方去土鱉蟲(chóng)、血竭，5劑。

按語(yǔ)：女性骨痿發(fā)病與女性絕經(jīng)后激素水平驟降有關(guān)，雌激素缺乏導(dǎo)致骨脆性增加，易于骨折?；颊邽榻^經(jīng)后女性，素體肝腎虧虛，腎陽(yáng)不足，腎玄府失司，肢體經(jīng)脈關(guān)節(jié)不得陽(yáng)氣溫煦，故畏寒肢冷；病情因寒冷刺激加重，久病氣滯血瘀，玄府閉塞，氣血津液運(yùn)行不暢，瘀血留滯肢體關(guān)節(jié)，故腰背部疼痛。初診時(shí)，辨證為腎虛血瘀證，予以補(bǔ)腎活血開(kāi)玄湯治療。該方是由右歸丸化裁而來(lái)。方中制附子、肉桂、鹿角膠為主藥，溫腎陽(yáng)、益精血；熟地黃、炒山藥、山萸肉、枸杞子為臣藥，滋陰益腎、填精補(bǔ)髓，寓有“陰中求陽(yáng)”之意，君臣配伍有補(bǔ)腎開(kāi)玄之功；菟絲子、杜仲、黃芪、丹參、當(dāng)歸為佐藥，菟絲子、杜仲溫陽(yáng)補(bǔ)腎，黃芪、丹參、當(dāng)歸大補(bǔ)元?dú)狻⒒钛?；桃仁、紅花、土鱉蟲(chóng)、血竭破血逐瘀，化瘀活血開(kāi)玄。諸藥合用，壯腎陽(yáng)、補(bǔ)精血、逐瘀血，既補(bǔ)玄府之虛，又化玄府之瘀，符合骨痿因多虛多瘀導(dǎo)致玄府郁閉的臨床特點(diǎn)。二診時(shí)，患者腰背部疼痛減輕，但陽(yáng)虛之癥仍在，故加大肉桂、制附子用量，達(dá)到溫腎助陽(yáng)、鼓舞腎氣的目的。三診時(shí)，患者疼痛癥狀明顯改善，故去破血之力較強(qiáng)的土鱉蟲(chóng)、血竭二藥。全方以補(bǔ)腎玄府藥物為主，輔以化玄府之瘀的藥物，標(biāo)本兼治，治本為要。

5 結(jié)語(yǔ)

玄府理論不斷傳承與發(fā)展，從宏觀到微觀，已廣泛運(yùn)用于指導(dǎo)臨床各科疾病的診治。從玄府角度探討PMOP的治療，認(rèn)為脾腎虧虛為本，血瘀、痰濁為標(biāo)是本病發(fā)展的內(nèi)在機(jī)制，玄府郁閉是本病發(fā)生的關(guān)鍵病理因素，故提出開(kāi)通玄府治療PMOP。以虛為主的PMOP患者，可用補(bǔ)虛養(yǎng)玄法，以補(bǔ)腎健脾中藥滋養(yǎng)“骨玄府”，久病多瘀多痰的PMOP患者，可在補(bǔ)虛養(yǎng)玄基礎(chǔ)上加活血化瘀、化痰調(diào)脂之品以達(dá)到化痰通瘀開(kāi)玄之目的，在積極治療疾病的同時(shí)還要注重疾病的日常管理。因此，從玄府論治PMOP為中醫(yī)治療本病提供新的視角，以期拓展玄府理論在骨科疾病的運(yùn)用。