張民杰，秦艷虹，馮琪琪

1 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030000

2 山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 山西太原 030000

兒童慢性咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)常見病[1]，是以咳嗽為主要或唯一的癥狀，病程＞4周，給予抗感染治療無效，且胸部X線片未見明顯異常者[2]。研究顯示，我國兒童慢性咳嗽病因前3位主要是咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）和呼吸道感染后咳嗽（PIC），另外，多病因者占8.55%。不同性別間和不同年齡間的病因分布有明顯差異，并且不同病因所致慢性咳嗽的好發(fā)時相具有不同特點[3]。

西醫(yī)對兒童慢性咳嗽的治療原則是針對病因進(jìn)行治療[4]，對于病因不明者，可暫進(jìn)行經(jīng)驗性對癥治療，邊治療邊診斷。據(jù)研究顯示，現(xiàn)階段我國兒童慢性咳嗽用藥存在諸多問題，如由于臨床醫(yī)生對慢性咳嗽初始認(rèn)識模糊及家長的迫切要求，首診藥物使用比率高達(dá)77.20%、首診重復(fù)和聯(lián)合用藥普遍，大大增加了治療的不良反應(yīng)。再者，家長的臨床期望和受教育程度，則直接影響了藥物依從性，堅持用藥的患兒比率僅達(dá)到55.1%[5]。藥物的不規(guī)范應(yīng)用既降低了臨床療效，又不利于臨床診斷，導(dǎo)致病程遷延，增加了家長的焦慮情緒，影響了患兒的生長發(fā)育。近年來，隨著中醫(yī)對兒童慢性咳嗽認(rèn)識的加深，越來越多的證據(jù)表明中醫(yī)藥在治療兒童慢性咳嗽上具有顯著療效[6-8]。秦艷虹教授，博士生導(dǎo)師，第七批全國老中醫(yī)藥專家，中華中醫(yī)藥學(xué)會兒科分會副主任委員，從事兒科教學(xué)及臨床工作30余年，在治療慢性咳嗽上經(jīng)驗豐富、療效確切，深受家長的認(rèn)可。本文通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)（中醫(yī)傳承計算平臺3.0）回顧分析秦艷虹教授診治慢性咳嗽患兒的病例資料，以總結(jié)其治療兒童慢性咳嗽的用藥加減規(guī)律及核心處方，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 資料收集

收集2021年6月—2022年5月就診于山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院秦艷虹教授門診，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的兒童慢性咳嗽病歷176份，處方293首。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2013年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組制定的《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》[2]：①病程超過4 周；②咳嗽是唯一或主要癥狀；③胸部X線片未見明顯異常者。

2.2 中醫(yī)慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)兒科專病路徑及釋義“小兒慢性咳嗽中醫(yī)臨床路徑及優(yōu)化診療方案”。

3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合兒童慢性咳嗽中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合兒童慢性咳嗽西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡1～14歲；④病歷資料完整可靠，服用中藥顆粒劑（湯劑）治療。

3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)或血液系統(tǒng)等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；②合并其他嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者。

4 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化

4.1 中藥標(biāo)準(zhǔn)化 以新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》（第二版）[9]為參考，對中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化，如“炒芥子”“蘇子”“蜜麻黃”“炒杏仁”“炒牛子”“蔻仁”“銀花”等統(tǒng)一為“炒白芥子”“紫蘇子”“炙麻黃”“炒苦杏仁”“炒牛蒡子”“豆蔻”“金銀花”等。

4.2 癥狀標(biāo)準(zhǔn)化 將“陣發(fā)性咳嗽”“夜間咳嗽”“運動后咳嗽”“大便偏干”“苔白厚”“苔白膩”“苔黃膩”等規(guī)范為“嗆咳”“夜間加重”“運動后加重”“大便干燥”“苔白；苔厚”“苔白；苔膩”“苔黃；苔膩”等。

5 病例信息錄入

將納入的患者病歷信息，按照平臺提供的“數(shù)據(jù)模板”進(jìn)行錄入，錄入內(nèi)容包括： 一般情況（ 病例編號、性別、年齡等） 和診療資料（ 癥狀體征、舌脈、西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷、中醫(yī)分型、方劑名稱、方劑內(nèi)容等），將病歷有效信息轉(zhuǎn)換為可供系統(tǒng)分析的數(shù)據(jù)。

6 數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計方法

運用中醫(yī)計算平臺（V3.0）軟件“數(shù)據(jù)分析”版塊中的“統(tǒng)計分析”對中藥分別進(jìn)行“四氣、五味、歸經(jīng)、功效統(tǒng)計分析”，“方劑分析”版塊中的“用藥頻次、關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類分析”對中藥進(jìn)行頻次分析、用藥規(guī)律分析及核心處方分析。

結(jié) 果

1 證型統(tǒng)計

參照《小兒慢性咳嗽病中醫(yī)診療方案（試行）》[10]《中醫(yī)臨床診療術(shù)語-證候部分》，對293首處方對應(yīng)的中醫(yī)證型進(jìn)行統(tǒng)計，見表1。

表1 證型頻次統(tǒng)計

2 藥物四氣、五味、歸經(jīng)、功效統(tǒng)計

293首處方中共使用中藥91味，分別進(jìn)行四氣、五味、歸經(jīng)、功效的累計統(tǒng)計。其中，四氣累計頻次前3位依次是寒、溫、平，五味累計頻次前3位依次為苦、辛、甘，歸經(jīng)累計頻次前3位依次是肺、脾、胃，見表2、圖1。功效累計頻次排在前3位的依次是化痰止咳平喘類、清熱類、解表類，見圖2。

圖2 功效統(tǒng)計柱狀圖

表2 中藥處方中藥物四氣、五味、歸經(jīng)分布

圖1 功效統(tǒng)計雷達(dá)圖

3 藥物頻次統(tǒng)計

對293條處方中使用的中藥分別進(jìn)行累計頻次統(tǒng)計，累計頻次達(dá)100次以上的中藥有19味（見表3）。其中累計使用頻率在60%以上的中藥有10味，將藥物按照降序列出，依次是紫蘇子、炒苦杏仁、炙麻黃、炒白芥子、炒萊菔子、桔梗、炒牛蒡子、蜜紫菀、白術(shù)、細(xì)辛。

表3 藥物累計頻次統(tǒng)計（n≥100，頻次比＞30%）

4 方劑分析

4.1 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的核心組合分析 關(guān)聯(lián)規(guī)則，主要統(tǒng)計方劑數(shù)據(jù)中涉及的藥物組合（包括藥對、三味藥物、四味藥物、甚則更多藥物等同時配伍出現(xiàn)）累計出現(xiàn)的頻次，主要參數(shù)為“支持度個數(shù)”“置信度（前面藥物A出現(xiàn)時，后面藥物B出現(xiàn)的概率）”，相應(yīng)的支持度=支持度個數(shù)/總處方數(shù)量*100%。

對處方中的所有中藥，首先設(shè)定支持度個數(shù)為3，置信度為0.90，得出88種藥物的藥物網(wǎng)絡(luò)展示圖，見圖3，藥物之間的箭頭代表存在配伍關(guān)系，支持度個數(shù)越高，藥物越居于中心，這樣可以從整體方面探討藥物之間的相互聯(lián)系。然后調(diào)整支持度個數(shù)為210，獲得藥物組合數(shù)據(jù)26組，包含中藥5味，依次為紫蘇子、炙麻黃、炒苦杏仁、炒白芥子、炒萊菔子，則獲得了更加簡明的核心組合網(wǎng)絡(luò)展示圖，圖 4和表4。

圖4 核心組合網(wǎng)絡(luò)展示圖

表4 支持度個數(shù)為210的藥物組合頻次（置信度＞0.90）

圖3 藥物網(wǎng)絡(luò)展示圖

4.2 基于聚類分析的核心組合分析 聚類分析，是指對所統(tǒng)計的方劑數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類。首先根據(jù)研究目的，自行設(shè)置聚類個數(shù)，然后由平臺通過無監(jiān)督的聚類分析功能K-means算法，推算出處方核心組合。對293個處方進(jìn)行聚類分析，聚為4類，見表5及示意圖5。圖5中不同顏色代表不同方劑類別，顏色點數(shù)代表方劑的數(shù)量，越靠近回歸曲線，表示越與此類別的核心藥物（類方的基本組成）越接近，反之，越偏離曲線，表示與此類核心藥物組成（類方的基本組成）偏離越遠(yuǎn)。

表5 無監(jiān)督聚類兒童慢性咳嗽藥物核心組合

圖5 方劑分析聚類圖

討 論

1 緊抓病機(jī)，痰氣并治

根據(jù)慢性咳嗽發(fā)病特點和證候表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸屬為“久咳”“頑咳”等范疇[11]。導(dǎo)師認(rèn)為“痰邪”是小兒慢性咳嗽的重要病理產(chǎn)物，外邪襲肺致肺氣受損，或他病失治誤治損傷肺氣，或小兒肺脾本不足，復(fù)感外邪，肺氣虛損進(jìn)一步加重，正氣虛弱無力驅(qū)邪外出，邪氣留戀，肺宣發(fā)肅降功能失常，致肺失通調(diào)水道、津液代謝障礙，津液內(nèi)停，久聚成痰，痰邪伏于氣道，復(fù)與外邪相兼為患，氣道不利則肺氣上逆，故出現(xiàn)久咳不愈，發(fā)為慢性咳嗽。慢性咳嗽病變臟腑主要責(zé)之于肺臟，與脾、腸、肝、腎等相關(guān)，病機(jī)關(guān)鍵為痰邪內(nèi)伏，肺氣上逆?；诙嗄甑呐R床經(jīng)驗，導(dǎo)師提出“緊抓病機(jī)、痰氣并治”之治法。

運用“關(guān)聯(lián)規(guī)則”及“藥物頻次統(tǒng)計”模塊，可提煉出導(dǎo)師治療慢性咳嗽的基礎(chǔ)藥物組合“麻杏三子湯”，即：炙麻黃、炒苦杏仁、紫蘇子、炒白芥子、炒萊菔子?！侗静菥V目》云：“麻黃乃肺經(jīng)專藥”，導(dǎo)師臨證善用炙麻黃治療肺系咳喘疾病，無論病程新久，皆可用之[12]，并多以杏仁為助臂，麻黃宣肺開閉，杏仁功專降氣，一宣一降，肺氣得利，為“治氣”之法。白芥子溫肺化痰、紫蘇子、萊菔子降氣化痰，為“治氣治痰”之法，五藥合用，降氣化痰，痰氣并治。另外，導(dǎo)師臨證常用藥，如“桔梗、紫菀、款冬花、枳實、枳殼、陳皮”等，皆為理氣化痰之品。

小兒病理上易虛易實，易寒易熱，導(dǎo)師臨證時常以麻杏三子湯為基礎(chǔ)方隨癥加減。通過對293首方劑進(jìn)行“聚類分析”，推算出4組加減核心藥物組合。組合一：紫蘇子、炒苦杏仁、炙麻黃、膽南星、黃芩、瓜蔞，常用于慢性咳嗽痰熱壅肺、的治療，臨證表現(xiàn)為“咳嗽痰多，色黃質(zhì)粘，不易咯出，發(fā)熱口渴，煩躁不寧，小便量少色黃，大便偏干，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)，指紋紫滯”[10]等，用藥時尚可加用浙貝母、炒牛蒡子、葶藶子、桑白皮、連翹、玄參之類以清熱化痰。組合二：紫蘇子、炒苦杏仁、炙麻黃、炒白芥子、蜜紫菀、炒萊菔子，在麻杏三子湯基礎(chǔ)上加用蜜紫菀，增加其疏風(fēng)潤肺之性。臨床若用于治療慢性咳嗽之風(fēng)邪戀肺證，證見“清涕、咽癢、痰少、咽紅、舌淡紅、苔白、苔薄、脈浮、脈弦”[13]，常合方止嗽散，加用百部、桔梗、荊芥、陳皮等宣利肺氣、疏風(fēng)止咳，以期達(dá)到啟門驅(qū)賊之勢。若用于治療痰濕內(nèi)阻證，證見“咳嗽聲音重濁，白痰質(zhì)稀量多，甚至喉間可聞及痰鳴音，納呆，舌淡紅苔白膩，脈滑”[10]，則合方二陳湯（《太平惠民和劑局方》），以降逆止咳、燥濕化痰。組合三：紫蘇子、白術(shù)、太子參、枳實、茯苓、黨參，常用于治療慢性咳嗽之肺脾氣虛證，證見“反復(fù)咳嗽，咳嗽無力，痰色白質(zhì)稀，面色不榮或萎黃，疲乏無力，大便不成形，舌淡嫩，邊有齒痕，脈細(xì)無力” 等[10]，加用白術(shù)、茯苓、太子參、黨參之屬以扶正祛邪、肺脾同治、止咳化痰。組合四：辛夷、蒼耳子、細(xì)辛、川芎、紫蘇子、炒白芥子，臨床常用于治療慢性咳嗽兼見“鼻塞、流涕”等癥，功在疏風(fēng)理氣，化痰通竅，臨證時若見“黃涕量多”，可與組合一合方治療。

2 溫陽化氣，肺脾同調(diào)

根據(jù)平臺對就診患兒的中醫(yī)證型統(tǒng)計，與痰邪相關(guān)的證型占就診患兒的81.91%，此數(shù)據(jù)偏高，可能與導(dǎo)師用藥習(xí)慣、證型判斷習(xí)慣有關(guān)，但同樣提示痰邪是慢性咳嗽的重要病理產(chǎn)物，正所謂“治咳不治痰，非其治也”，消散痰飲是治療慢性咳嗽的重中之重?！督饏T要略》有云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，確立了溫化痰飲的治療大法。痰為陰邪，性粘滯，易兼寒兼熱兼虛。兼熱時，常選用浙貝母、瓜蔞、膽南星清熱化痰；兼寒象時，則選用白芥子、細(xì)辛溫化痰飲。導(dǎo)師臨證時尤善用白芥子、細(xì)辛，一可溫肺化飲，二可散太陰肺脾、少陰腎的伏寒，以助陽運化水濕。

《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》云： “蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳”，肺脾為母子之臟，子久病及母，加之小兒脾常不足，均可影響脾主運化功能正常運行，脾失運化，則生濕生痰，上輸于肺，又可影響到肺的宣發(fā)肅降、通調(diào)水道功能，正所謂“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”。李中梓·《醫(yī)宗必讀·卷九》云：“治痰不理脾胃，非其治也。”健運脾胃，運化水濕是治療慢性咳嗽及防治疾病復(fù)發(fā)的重要一步。故臨證中，導(dǎo)師常在理氣化痰的基礎(chǔ)上，加用白術(shù)、茯苓、陳皮、蒼術(shù)益氣健脾燥濕化痰，豆蔻、砂仁溫中行氣，運脾化濕。溫化痰飲與益氣運脾化濕同施，標(biāo)本兼治，肺脾同調(diào)，痰飲消，伏邪去，則咳嗽易治。

3 病證互參，中西結(jié)合

兒童慢性咳嗽多病因繁雜、病程遷延[14]，導(dǎo)師臨證時強(qiáng)調(diào)要中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，中西醫(yī)互參，既可以避免失治誤治，又可借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果以期獲得更好的臨床效果。針對上氣道綜合征患者，導(dǎo)師多從宣通鼻竅、清熱化痰論治[15]，臨床多用蒼耳子、辛夷、白芷、川芎、魚腥草、膽南星之品以開竅清熱?？人宰儺愋拖颊叱１憩F(xiàn)為清晨和（或）夜間發(fā)作或加重，運動后、受涼后或嗅到刺激性氣味后加重，多呈刺激性干咳，符合中醫(yī)風(fēng)邪“善行多變”“風(fēng)盛而攣急”的特征，屬于中醫(yī)“風(fēng)咳”的范疇[16-17]。導(dǎo)師臨證時善用風(fēng)藥，常在麻杏三子湯基礎(chǔ)上加用細(xì)辛、牛蒡子以疏散外風(fēng)，地龍、僵蠶入絡(luò)以搜伏風(fēng)，氣順、痰消、風(fēng)去，則咳嗽自止。

4 肺腸相關(guān)，臟腑同治

肺腸相關(guān)理論依據(jù)主要體現(xiàn)在以下幾點。①經(jīng)絡(luò)上相互關(guān)聯(lián)，《靈樞》曰“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸”“大腸手陽明之脈……下入缺盆，絡(luò)肺，下膈，屬大腸”，肺腸在經(jīng)絡(luò)上相互絡(luò)屬，氣血相通；②生理上相互配合。在氣機(jī)方面，肺主宣發(fā)肅降，大腸主傳導(dǎo)糟粕，二者均有通降下行之性。在水液代謝方面，“水谷入胃……上歸于肺，通調(diào)水道……”肺下輸津液以濡潤腸道，保證了大腸傳導(dǎo)功能正常運行；③病理上相互影響。大腸傳導(dǎo)糟粕功能正常運行，依賴肺氣肅降功能，如肺失肅降，可見腹脹、大便不通等一系列腸道閉塞癥狀。反之，若大腸傳導(dǎo)失司，腑氣不通，氣機(jī)運行失常，亦可致肺氣上逆發(fā)為肺病[18-19]。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》言“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭”。導(dǎo)師在治療慢性咳嗽患兒時，每每重視詢問患兒大便情況，針對大便不暢或大便干燥的患者，常加用白術(shù)、瓜蔞。白術(shù)治療大便干燥，首見于《傷寒論》，“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”，并且用量較大，至四兩，換算成現(xiàn)代劑量為62.4g?，F(xiàn)代藥理研究表明，白術(shù)所含揮發(fā)油能促進(jìn)胃腸道蠕動，是白術(shù)治療大便干燥的關(guān)鍵成分[20]，導(dǎo)師臨證常投白術(shù)30g以降濁氣輸糟粕。瓜蔞，《本草綱目》言“潤肺燥，降火……利大腸消癰腫瘡毒”，導(dǎo)師用其治療慢性咳嗽兼便秘癥狀時，用量在15～30g，既可清熱化痰，又起到潤腸通便作用，清上竅通下竅，使邪有出路。

本文通過數(shù)據(jù)挖掘的方法對秦艷虹教授診治小兒慢性咳嗽臨證處方進(jìn)行了回顧性分析，系統(tǒng)闡述了其對小兒慢性咳嗽的理論認(rèn)識，從四氣、五味、功效、歸經(jīng)、頻次等方面展示了其治療小兒慢性咳嗽病證的用藥特點及加減變化，并總結(jié)出其治療慢性咳嗽的核心組合，為進(jìn)一步總結(jié)整理推廣秦艷虹教授的學(xué)術(shù)思想提供了可視化、可統(tǒng)計的科學(xué)依據(jù)。

但本文仍存在很多不足。①病歷選擇方面。就診時間局限在1年之內(nèi)，時間跨度較窄，這必然不能平衡疾病流行節(jié)律帶來的用藥偏向；②本文的數(shù)據(jù)為人工錄入，這樣不可避免會出現(xiàn)少許數(shù)據(jù)錯誤；③由于筆者理論知識和臨床經(jīng)驗限制，在數(shù)據(jù)分析、討論及經(jīng)驗陳述方面存在較大不足。在后續(xù)工作里，筆者將會擴(kuò)大時間范圍、繼續(xù)收集病例、及時糾正數(shù)據(jù)偏差、積極查閱資料，以期更深層次挖掘秦艷虹教授的潛在經(jīng)驗。