韓倩楠，陳必慧，朱海利

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；

2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院護理研究室，湖南 長沙 410006

圍絕經期女性是指女性處于絕經期前后的一段時期，由絕經前期、絕經期、絕經后期組成[1]。圍絕經期綜合征是女性在圍絕經期間由于性激素水平的變化導致軀體、心理等一系列癥狀，又稱為絕經綜合征[2]。研究表明在圍絕經期綜合征中失眠的發(fā)生率遠高于其他癥狀[3]。一項流行病學調查結果顯示我國部分地區(qū)圍絕經期女性睡眠障礙發(fā)生率高達52.5%，也是患者主動就醫(yī)的主要原因[4]，并且影響圍絕經期女性的勞動能力[5]。李曉燕等[6]調查顯示已絕經者出現圍絕經期女性失眠發(fā)生率可高達75%，位居常見癥狀之首。

1 西醫(yī)療法的理論基礎

現代西醫(yī)研究認為圍絕經期女性失眠與卵巢功能的減退密切有關。卵巢作為影響女性生殖、發(fā)育重要器官，主要以下丘腦-垂體-卵巢軸通過反饋調節(jié)神經內分泌功能。圍絕經期女性由于雌激素水平波動影響下丘腦-垂體-卵巢軸的平衡，此外，該階段雌激素中的雌二醇基本具有由上升至下降的特點[7]。循環(huán)中的性激素對下丘腦—垂體的長反饋抑制作用減弱,導致促卵泡激素(basal follicle stimulating hormone，bFSH)等促性腺激素分泌增加，影響相對應器官的功能,出現睡眠障礙等癥狀[8]。Li等[9]從268例圍絕經期患者中發(fā)現182例出現非器質性失眠，IL-1β的高表達伴隨著更嚴重的肝抑制和更高程度的失眠。Semenova等[10]研究90名45~60歲的女性，發(fā)現患有失眠癥的絕經后婦女的8-羥基-2'-脫氧鳥苷水平較高，證明該患者隊列中存在氧化性DNA損傷。與此同時研究表明視前區(qū)、海馬等是不同濃度的雌激素與雌激素受體作用的區(qū)域均參與睡眠的調節(jié)[11-12]。此外研究證實腸道菌群通過腦-腸軸的雙向調節(jié)機體雌激素、褪黑色素的分泌影響圍絕經期女性睡眠[13]。

2 中醫(yī)療法的理論基礎

2.1 陰陽失衡，和解不利《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。意為女子在49歲腎氣在不斷減弱，天癸衰弱，陽氣耗竭，沖任二脈虛弱，陰陽失衡，機體臟腑失養(yǎng)，功能失調，而致窹寐失常。此外，腎為“五臟六腑之根本”，腎精不足影響臟腑功能，圍絕經期失眠主要與肝、脾、心關系密切。

2.2 肝木失養(yǎng)，疏泄失調肝腎同源，腎虛為致病之本，肝郁為致病之標?！顿|疑錄》云：“腎者，肝之母；肝者，腎之子。腎肝同病，乙癸同源之意也”隨著女子進入圍絕經期這個特殊的階段，腎精逐漸虧虛，水不涵木，肝體失養(yǎng)，每遇情志刺激，肝氣郁結，郁而化火，耗傷陰血，損及陰精，陰不制陽，相火易動，樞機不利，諸證蜂起，上擾心神而致心神不寧諸癥。加之，五十肝氣衰竭，肝失疏泄，易致瘀、痰、濕、火邪等多種病理產物，出現不寐等癥狀。

2.3 脾失健運，內生痰濕《素問·經脈別論》“:脾氣散精...水精四布，五經并行?！笨梢娖⒓仁菤庋戳?，又是精微轉輸之樞機。脾不旺，則氣血生化乏源，無以養(yǎng)神而致不寐；脾腎先后天互補，脾的運化功能，依賴于先天之精的激發(fā)與充養(yǎng)，腎衰則脾失健運，痰濕內生，上蒙清竅，而致失眠。

2.4 心腎不交，心火上亢《素問·陰陽應象大論》張景岳于《類經》中提及“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所因，則無不從心而發(fā)。”《素問·靈蘭秘典論》也有“心者，君主之官，神明出焉”?！靶恼?，精神之所舍也”，而腎水不足，不能上濟心火，心腎不交，則心火獨亢而夜不得寐。

3 西醫(yī)治療圍絕經期女性失眠思路

3.1 以改善睡眠質量，延長有效睡眠時間為基礎的西醫(yī)治療思路自20世紀30代年激素代替療法已經作為預防圍絕經期女生綜合征的藥物，依據用藥指征、方法事宜的情況下，可以改善圍絕經期女性失眠的生活質量。一項前瞻性隨機對照研究發(fā)現，激素代替療法給患者帶來的弊遠大于利，極大地增加圍絕經期女性乳腺癌、子宮內膜癌的發(fā)生[14]。而我國更傾向于應用抗抑郁、鎮(zhèn)靜催眠藥物，可有效改善睡眠質量，延長失眠時間，但仍具有不同程度的副作用[15]。

3.2 以改善睡眠、生活質量為核心，降低副作用治療思路的轉變而后采用植物雌激素代替療法,但是遠期效果待進一步探究[16]。認知行為療法是一種無毒副作用的方法，但容易被文化背景所影響[17]。西醫(yī)治療圍絕經期女性失眠從關注緩解癥狀的同時，對治療產生的不良反也越來越重視，不斷向改善生活質量，提高治療依從性轉變，并期望找到一種綠色、安全、無毒副作用的方法緩解圍絕經期女性失眠，提高生活質量、治療的依從性。

4 以辨證分型為基礎的中醫(yī)治療思路

4.1 從肝腎論治中醫(yī)雖沒有圍絕經期失眠的說法，但“不寐、絕經前后諸證”屬于失眠范疇。臨床以舌苔、脈象等臨床表現進行辨證分型并結合治則法治等進行辨證施護。圍絕經期女性進而形成了以腎、肝、心相互作用的腎虛為根本、肝郁為因、心神為受的病理病機現象[18]，其中腎虛肝郁常為首證，陰虛火旺繼之[19]。高毅東等[20]從肝腎論治治療圍絕經期失眠進行系統(tǒng)薈萃分析發(fā)現，以肝腎為主要證型進行中醫(yī)治療的臨床有效率、睡眠質量和伴隨癥狀改善情況高于西醫(yī)常規(guī)治療，不良反應的發(fā)生率也低于西醫(yī)常規(guī)治療，但是納入的9篇文章中7篇文章的隨機方式均不詳，9篇文章盲法均不詳，可知納入文獻的方法學質量有待提高。

4.2 從心論治圍絕經期女性因激素紊亂，不僅出現睡眠障礙等癥狀，此外還受經濟、社會因素等影響導致認知功能的失調，增加罹患抑郁的風險[21]。“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”《素問·陰陽應象大論》張景岳于《類經》中提及“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所因，則無不從心而發(fā)?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》也有“心者，君主之官，神明出焉”。心肺陰液耗損，以致精神恍惚、心不在焉而不寐。故需從心論治，降火滋陰，安心養(yǎng)神。

4.3 中醫(yī)內外治療之法

4.3.1 中醫(yī)內治——補虛、安神、清熱藥等梳理圍絕經期女性失眠治療之法《類經·運氣類》：“天地有五運之郁，人身有五臟之應。郁則結聚不行，乃當升不升，當降不降，當化不化，而郁病作矣?！币虼藢τ趪^經期最常見的肝郁所致失眠患者常采用補虛、安神、清熱方疏肝理氣，解郁安神。甘麥大棗湯[22]、自擬滋陰安眠湯[23]治療女性更年期失眠在改善癥狀的同時也緩解抑郁情緒。應用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減進行疏肝解郁，瀉火安神有效延長睡眠時間[24]。此外，根據病情的輕重對味甘、酸，性平，歸肝、膽、心經的酸棗仁等藥物進行加減，達到養(yǎng)心安神的作用[25]。百合、生地黃等因甘、寒的特性，具有滋陰安神的功效[26]?，F代藥理研究也證實百合提取物影響腦內神經遞質的傳遞如：5-羥色胺等進而影響機體情緒狀況[27-28]。

4.3.2 中醫(yī)外治法——調和陰陽，疏通經絡針刺、推拿、刮痧、耳穴壓豆、芳香療法等中醫(yī)外治法的應用提高了圍絕經期失眠治療的效果，“綠色、安全、無毒副作用”的特點突顯。李泓等[29]發(fā)現溫針具有使圍絕經期肝郁化火失眠癥患者溫通百脈、體素平衡，協(xié)調陰陽的作用，極大改善睡眠質量。推拿療法采用推、拿、提、捏等手法聯(lián)合中藥、及情志管理等對圍絕經期女性經絡、穴位進行刺激，能起到疏通經絡、調和陰陽的功效[30]。以及應用耳穴貼壓不僅緩解睡眠障礙的癥狀，對于圍絕經期伴隨癥狀心悸不安、頭暈耳鳴等也起到較好的效果[31]。

5 中西醫(yī)療法研究比較

5.1 中西醫(yī)研究方式的同一性西醫(yī)研究圍絕經期女性失眠的作用機制主要是由于激素水平的變化與波動；中醫(yī)療法主要與腎精不足——天癸衰弱有關。研究表明天癸并不是單一的物質，而是人體在不同的階段所需物質和功能的總稱,女性在圍絕經期這個特殊時期下丘腦-垂體-卵巢軸作用下激素作用與天癸功能相似[32]。與此同時，現代醫(yī)學對圍絕經期失眠研究側重病變部位精準定位的同時，也意識到多種因素的相互作用、相互影響。與中醫(yī)治療圍絕經期失眠著眼于“辨證統(tǒng)一，整體與部分相結合”原則相統(tǒng)一。此外中醫(yī)療法重視對傳統(tǒng)經驗總結，通過臨床效果應用現代醫(yī)學的方式對其機制進行驗證，究其根本皆為探索何為圍絕經期女性失眠的最根本原因，以提高中醫(yī)治療方式的科學性。

5.2 西醫(yī)療法治療圍絕經期女性失眠存在的問題調查北京市某醫(yī)院654名醫(yī)護人員及職能員工發(fā)現，63%的醫(yī)護人員愿意在絕經后1年啟用絕經后激素治療(menopausal hormone therapy，MHT)，拒絕使用的原因認為發(fā)生腫瘤的概率會提升，如乳腺癌等[33]。但是在中國絕經管理與絕經激素治療指南(2018年版)[34]指出絕經期睡眠障礙者在專業(yè)醫(yī)生指導下依據患者的需求、個體化獲益情況與風險評估及相關檢查結果等可使用激素治療。Rebbeck等[35]研究發(fā)現激素的使用不會增加乳腺癌家族成員乳腺癌的發(fā)生率，對于切除乳腺的患者也不會增加BRCA1或BRCA2基因突變的風險。而在服用激素的公眾中乳腺癌發(fā)生率增加主要的原因與MHT方案中使用地屈孕酮、17α-羥孕酮衍生物等合成的孕激素有關[36]。因此，圍絕經期女性激素使用指癥需要走向大眾的視野。

5.3 中醫(yī)療法治療圍絕經期女性失眠的不足近年來，從事研究圍絕經女性失眠的學者不斷增加，但大多數為臨床干預研究，盡管通過臨床觀察可以看出中醫(yī)內治療法、中醫(yī)外治療法可以很多大程度改善圍絕經期女性的失眠癥狀，并有效地避免了傳統(tǒng)藥物的不良反應，但是遠期效果值得研究，也說明研究其機理機制意義重大?，F階段，中醫(yī)治療圍絕經期失眠效果顯著，但是中醫(yī)辨證存在較大的主觀性，研究者之間存在一定的差異，也同樣影響效果的比較，診斷缺乏統(tǒng)一的標準。此外，研究學者們鮮有通過中醫(yī)療法對圍絕經期患者失眠嚴重程度進行研究，而目前僅有對圍絕經期綜合征的嚴重程度進行初步統(tǒng)計分析[37]。

6 治療圍絕經期女性失眠的建議與意見

6.1 預防與科普中醫(yī)“治未病”理論——未病先防、既病防變、病后防復與現代醫(yī)學的“三級預防”思想相統(tǒng)一，也是維護公共健康，解決健康問題的核心手段。隨著網絡科技的發(fā)展、科普水平的提高、公眾對健康水平與生活質量的要求越來越高，而對圍絕經期的認識與雌激素適用指征仍不理想，這也是絕經期健康管理推行障礙的因素之一[38]。Parish等[39]研究表明圍絕經期女性的伴侶對絕經期癥狀的關注及參與對圍絕經期女性的生活質量與治療有極大意義。因此，男性也是科普教育的重要對象。

6.2 增強中西醫(yī)結合能力不管中醫(yī)還是西醫(yī)，在不斷完備的醫(yī)療體系基礎上，護理人員積極響應國家中醫(yī)護理骨干人才培訓項目，通過提升自身中醫(yī)特色技術能力，為開展中醫(yī)特色門診儲備力量，使中醫(yī)與西醫(yī)更加契合地為圍絕經期失眠患者提供幫助，充分發(fā)揮中醫(yī)特色“標本兼治”的雙重優(yōu)勢。與此同時，依據圍絕經期失眠的嚴重程度做到中西醫(yī)結合，以及時改善重癥圍絕經期失眠患者的失眠癥狀，充分發(fā)揮中西醫(yī)療法的優(yōu)勢。

6.3 整體出發(fā)、辨證施治基于目前多因素分析，為圍絕經期女性失眠患者量身定制干預策略意義重大；此外，也需多學科共同參與，對于圍絕經期女性失眠的治療不僅需要臨床醫(yī)護人員的干預也同時需要社區(qū)等基層醫(yī)療機構不斷增強與時俱進的能力，提高自身服務水平以及宣傳能力，增強圍絕經期女性“主人翁”意識，以做到早發(fā)現、早診斷、早治療，從而降低圍絕經期女性失眠的發(fā)生率；作為研究者從整體看待圍絕經期失眠患者，辨證論治；在臨床干預取得良好效果的同時，需進一步深入研究，探討其遠期療效、安全性以及機理機制等。