秦肖含，張佩彥，王玉珍

功能性便秘（FC）是影響患者生活質(zhì)量常見的疾病之一。我國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示FC的患病率為4%～10%[1]。FC的羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)包括排便頻率減少、糞便性狀干硬、排便時費力、排便肛門直腸堵塞感、需要手法輔助排便、排便不盡感6個癥狀[2]。目前臨床判斷便秘嚴(yán)重程度主要依靠對上述癥狀的評估。

肛門直腸壓力測定（ARM）檢查、排糞造影、胃腸傳輸時間（GITT）檢查是常用的評估結(jié)直腸肛門功能的檢查手段，GITT檢查能判斷患者是否存在結(jié)腸運動功能障礙[3]，ARM檢查和排糞造影可以評估感覺和直腸肛門動力功能[4-5]，有助于了解患者癥狀產(chǎn)生可能的病理生理機(jī)制。目前針對FC癥狀與結(jié)直腸肛門功能檢查一致性的研究報道較少。因此，本研究目的是分析FC患者臨床癥狀和ARM檢查、排糞造影、GITT檢查3種結(jié)直腸肛門功能檢查結(jié)果的一致性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在2018年1月至2021年8月就診于河北省人民醫(yī)院消化內(nèi)科的FC患者（含門診及住院）中選取40例完成結(jié)直腸肛門功能檢查的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～85周歲；（2）符合羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中FC的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）完善血尿便常規(guī)、腹部CT、腹部超聲、胃鏡、結(jié)腸鏡等檢查，沒有發(fā)現(xiàn)可以解釋癥狀出現(xiàn)的器質(zhì)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠、哺乳期婦女，肝腎功能衰竭、腹部手術(shù)或創(chuàng)傷者史；（2）近期進(jìn)行肛門直腸手術(shù)治療者；（3）嚴(yán)重的結(jié)締組織病、腦血管意外、帕金森綜合征、消化道器質(zhì)性疾病等患者。羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中FC診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）必須包括下列2項或2項以上，①至少50%的排便感到費力；②至少25%的排便為干球糞或硬糞（Bristol糞便性狀量表1～2型）；③至少50%的排便有不盡感；④至少25%的排便有肛門直腸梗阻感和/或堵塞感；⑤至少20%的排便需手法輔助（如用手指協(xié)助排便、盆底支持）；⑥每周自發(fā)排便次數(shù)≤3次；（2）不用瀉劑時很少出現(xiàn)稀便；（3）不符合腸易激綜合征（IBS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法 本研究為回顧性研究，比較患者臨床癥狀分型和結(jié)直腸肛門功能檢查（ARM檢查、排糞造影、GITT檢查）分型的一致性。

1.2.1 臨床癥狀分型 調(diào)查患者的便秘癥狀，包括每周自發(fā)排便次數(shù)、Bristol糞便性狀量表分型、排便費力、排便時肛門直腸堵塞感、需要手法輔助排便、排便不盡感的頻度和程度，根據(jù)患者所提供的便秘癥狀進(jìn)行分型[6]，分型包括：（1）慢傳輸癥狀群，其對應(yīng)結(jié)直腸肛門功能檢查中的結(jié)腸慢傳輸型便秘（STC），自發(fā)排便次數(shù)≤3次/周、Bristol糞便性狀量表分型為1～2型；（2）排便障礙型癥狀群，對應(yīng)結(jié)直腸肛門功能檢查中的排便障礙型便秘，以排便費力、排便時肛門直腸堵塞感、需要手法輔助排便、排便不盡感為主要癥狀表現(xiàn)，4個主要表現(xiàn)中至少2個癥狀表現(xiàn)頻度≥1/2時間（即2次排便至少有1次出現(xiàn)2種上述癥狀表現(xiàn)）；（3）混合型癥狀群，同時存在慢傳輸癥狀群、排便障礙型癥狀群的癥狀；（4）正常傳輸型便秘（NTC），患者自覺有便秘癥狀，但不滿足以上分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 結(jié)直腸肛門功能檢查 結(jié)直腸肛門功能檢查主要包括ARM檢查、排糞造影、GITT檢查。

1.2.2.1 ARM檢查 患者在檢查前5 d禁止服用胃腸動力藥及鎮(zhèn)靜藥，不需要禁食及腸道準(zhǔn)備，檢查前排空尿液及糞便，患者取左側(cè)臥位，將導(dǎo)管由肛門插入體內(nèi)約8 cm，使患者完成咳嗽、提肛、排便等動作，了解用力排便時肛門括約肌或盆底肌有無不協(xié)調(diào)性收縮，是否存在直腸壓力上升不足，是否缺乏肛門直腸抑制反射和直腸感覺閾值。ARM檢查適用于排便障礙型便秘的診斷。

1.2.2.2 排糞造影 將增稠的鋇糊注入直腸內(nèi)，模擬排便過程，評估患者直腸和盆底活動影像學(xué)技術(shù)，能同時觀察直腸的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常（直腸前突、直腸脫垂、腸疝、巨結(jié)腸等）和排出功能異常（靜息和用力排便時肛門直角變化、恥骨直腸肌痙攣、直腸排空等）。排糞造影主要用于排便障礙型便秘的診斷。

1.2.2.3 GITT檢查 患者在GITT檢查前5 d停用瀉劑、灌腸劑或栓劑。檢查當(dāng)天口服1粒含24個預(yù)制的不透X線聚氯乙烯標(biāo)志物的膠囊，于服用后4、24、48、72 h拍攝腹部X線片。根據(jù)檢查結(jié)果，患者可以分為：（1）STC：72 h后結(jié)腸存留標(biāo)志物≥6粒，或標(biāo)志物散落在整個結(jié)腸；（2）排便障礙型便秘：連續(xù)2 d運輸指數(shù)>0.6，服用后72 h運輸指數(shù)≥0.75〔運輸指數(shù)：乙狀結(jié)腸直腸區(qū)標(biāo)志物數(shù)/（乙狀結(jié)腸直腸標(biāo)志物數(shù)+右半結(jié)腸區(qū)標(biāo)志物數(shù)+左半結(jié)腸區(qū)標(biāo)志物數(shù)）〕；（3）混合型便秘：STC與排便障礙型便秘同時出現(xiàn)，運輸指數(shù)=0.5。

1.3 觀察指標(biāo) 為便于后期統(tǒng)計，將臨床癥狀分型結(jié)果與結(jié)直腸肛門功能檢查結(jié)果統(tǒng)一，分為NTC、排便障礙型便秘、STC、混合型便秘；而結(jié)直腸肛門功能檢查中ARM檢查、排糞造影主要用于診斷排便障礙型便秘，GITT檢查主要用于診斷STC。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用Kappa系數(shù)檢驗臨床癥狀分型結(jié)果與結(jié)直腸肛門功能檢查結(jié)果之間的一致性，當(dāng)Kappa值≥0.75時，表明一致性較好；若Kappa值<0.40，表明一致性較差；當(dāng)Kappa值在0.40～<0.75，表明一致性中等。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FC患者臨床癥狀分型結(jié)果 40例FC患者臨床癥狀分型結(jié)果：STC、排便障礙型便秘、混合型便秘分別占27.5%（11/40）、20.0%（8/40）、37.5%（15/40），NTC占15.0%（6/40）。

2.2 ARM檢查分型結(jié)果 ARM檢查分型結(jié)果示，80.0%（32/40）的患者出現(xiàn)盆底肌不協(xié)調(diào)收縮，提示為排便障礙型便秘；20.0%（8/40）的患者為NTC。

2.3 排糞造影分型結(jié)果 排糞造影分型結(jié)果示，67.5%（27/40）的患者存在直腸的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，提示為排便障礙型便秘；32.5%（13/40）的患者為NTC。

2.4 GITT檢查分型結(jié)果 根據(jù)GITT檢查分型結(jié)果示，20.0%（8/40）的患者為STC，15.0%（6/40）的患者為排便障礙型便秘，65.0%（26/40）的患者為NTC。

2.5 FC患者臨床癥狀分型與ARM檢查分型的一致性比較 存在NTC及排便障礙型便秘（包括混合型便秘）的FC患者為29例，加權(quán)Kappa檢驗結(jié)果顯示，臨床癥狀分型與ARM檢查分型結(jié)果無一致性（Kappa值=-0.123，P=0.502），見表1。

表1 FC患者臨床癥狀分型與ARM檢查分型的一致性分析（例）Table 1 Consistency analysis of functional constipation classified by symptoms and anorectal manometry

2.6 FC患者臨床癥狀分型與排糞造影分型的一致性比較 存在NTC及排便障礙型便秘（包括混合型便秘）的FC患者為29例，加權(quán)Kappa檢驗結(jié)果顯示，臨床癥狀分型與排糞造影分型結(jié)果無一致性（Kappa值=-0.040，P=0.794），見表2。

表2 FC患者臨床癥狀分型與排糞造影分型的一致性分析（例）Table 2 Consistency analysis of functional constipation classified by symptoms and defecography

2.7 FC患者臨床癥狀分型與GITT檢查的一致性比較存在NTC及STC的FC患者為32例，由于本研究主要依靠GITT檢查診斷STC，將癥狀群中表現(xiàn)為NTC及STC，而GITT檢查診斷為排便障礙型便秘的患者剔除，故可進(jìn)行一致性分析的患者剩余27例（其中GITT診斷為排便障礙型便秘患者為6例，但其中1例癥狀學(xué)分型也為排便障礙型，故不在此比較范圍內(nèi)，即滿足癥狀群中表現(xiàn)為NTC及STC，而GITT檢查診斷為排便障礙型便秘的患者為5例）。加權(quán)Kaapa檢驗結(jié)果顯示，臨床癥狀分型與GITT檢查分型結(jié)果無一致性（Kappa值=-0.140，P=0.215），見表3。

表3 FC患者臨床癥狀分型與GITT檢查的一致性分析（例）Table 3 Consistency analysis of functional constipation classified by symptoms and gastrointestinal colonic transit time

2.8 FC患者臨床癥狀分型與結(jié)直腸肛門功能檢查的一致性比較 加權(quán)Kappa檢驗結(jié)果顯示，臨床癥狀分型與結(jié)直腸肛門功能檢查分型結(jié)果無一致性（Kappa值=-0.005，P=0.944），見表4。

表4 便秘癥狀分型與結(jié)直腸肛門功能檢查分型的一致性分析（例）Table 4 Consistency analysis of functional constipation classified by symptoms and three colorectal and anal functional examinations

3 討論

FC和其他功能性疾病一樣，無明顯的器質(zhì)性病變及其他病理改變，且發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。目前臨床研究認(rèn)為根據(jù)不同的病理生理機(jī)制，可將FC分為NTC、STC、排便障礙型便秘和混合型便秘[6]。對FC進(jìn)行正確的分型，可對治療方案的選擇有指導(dǎo)性意義。何玉清[7]、王永彬等[8]發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用容積型或滲透性瀉劑的基礎(chǔ)上，加用促動力藥物可有效改善STC；陳衛(wèi)等[9]、徐琳等[10]在針對膳食纖維對便秘的治療研究中也發(fā)現(xiàn)，在一般治療的基礎(chǔ)上，增加膳食纖維的攝入可使STC患者明顯獲益；賈增增等[11]、李英莉等[12]發(fā)現(xiàn)菌群移植在針對FC的治療中，對改善STC的效果較佳。而在排便障礙型便秘的患者中，更多需要應(yīng)用生物反饋治療，有研究表明在長期應(yīng)用傳統(tǒng)藥物治療不佳的排便障礙型便秘患者中，加用生物反饋治療可明顯改善患者的臨床癥狀[13]。

我國目前GITT檢查、ARM檢查以及排糞造影并未在基層醫(yī)院普及，大部分臨床醫(yī)生主要依靠患者的臨床癥狀分型，羅慶鋒等[14]研究發(fā)現(xiàn)可通過患者的臨床癥狀推斷出其背后的病理生理機(jī)制從而指導(dǎo)治療。國外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)依靠患者癥狀推斷其病理生理機(jī)制意義不大[15]。黃鋼丁等[16]在慢性便秘與精神心理因素的研究中指出我國慢性便秘患者常合并精神心理異常；國外也有學(xué)者指出慢性便秘與精神心理因素互為因果關(guān)系[17]?？紤]到FC患者精神常較緊張，更容易過度關(guān)注自身癥狀，對排便費力、排便不盡感等臨床癥狀的感覺較重，故常單純依賴于臨床癥狀進(jìn)行分型可能會造成一定的誤差。

DEGEN等[18]研究發(fā)現(xiàn)FC中臨床癥狀主要表現(xiàn)為糞便干結(jié)的患者與GITT檢查結(jié)果提示STC具有高度相關(guān)性。SAAD等[19]也發(fā)現(xiàn)成年人FC的糞便性狀與結(jié)腸傳輸時間存在中度相關(guān)性。也有研究發(fā)現(xiàn)排便次數(shù)減少、腹脹等臨床癥狀也提示STC[20]。而俞華芳等[21]結(jié)果顯示FC患者臨床癥狀與客觀檢查結(jié)果間無明顯相關(guān)性，本研究研究結(jié)果與之相似。臨床中依據(jù)便秘臨床癥狀分型為STC的主要癥狀為糞便干結(jié)、排便次數(shù)減少，而實際上很難做到在調(diào)查患者排便過程中實時追蹤患者的糞便性狀。一項關(guān)于老年患者對FC癥狀回憶的準(zhǔn)確性表達(dá)的研究中，通過患者近6個月對排便癥狀的回憶與2周內(nèi)自行記錄排便癥狀之間的比較中發(fā)現(xiàn)，一部分患者在對糞便干硬程度上的回憶中比實際情況要重[14]。影響糞便干結(jié)、排便次數(shù)的因素除了與不能做到準(zhǔn)確的回憶有關(guān)，還與患者日常的運動、飲食結(jié)構(gòu)以及是否應(yīng)用瀉藥密切相關(guān)。研究顯示，通過客觀檢查診斷為STC的患者臨床癥狀卻常見排便正常或者稀便，尤其是在應(yīng)用瀉劑以后[15]。因此根據(jù)臨床癥狀推斷STC，需要綜合考慮多種因素的影響。

ARM檢查主要是通過評估直腸肛門動力及感覺功能，了解用力排便時肛門括約肌或盆底肌有無不協(xié)調(diào)收縮，是否存在直腸壓力上升不足，是否缺乏直腸抑制反射和感覺閾值，從而診斷排便障礙的分型[22]。排糞造影主要是評估排便過程中直腸和盆底活動的影響技術(shù)，可以同時觀察患者直腸的形態(tài)結(jié)構(gòu)以及排出功能異常，主要用于有形態(tài)結(jié)構(gòu)改變的排便障礙型便秘的診斷[23]。根據(jù)臨床癥狀診斷為排便障礙型便秘主要根據(jù)患者具有排便費力、排便直腸堵塞感、需要手法輔助排便以及排便不盡感等臨床表現(xiàn)。本研究顯示根據(jù)患者癥狀診斷為排便障礙型便秘與根據(jù)客觀結(jié)直腸肛門功能檢查診斷為排便障礙型便秘的結(jié)果無一致性。國外有研究顯示，排便時需要手法輔助排便以及出現(xiàn)排便直腸堵塞感對于診斷排便障礙型便秘有一定的特異性[15]。而BHARUCHA等[24]發(fā)現(xiàn)如果患者本身存在糞便干結(jié)的情況，則會對患者是否會出現(xiàn)排便費力以及排便直腸堵塞感有影響。故只有在不存在糞便干結(jié)的情況下出現(xiàn)的排便費力才會對其是否存在肛門矛盾運動有診斷意義。本研究中FC患者臨床癥狀與結(jié)直腸肛門功能檢查結(jié)果一致性較差也與其緊密相關(guān)。而且我國有學(xué)者指出如果患者在應(yīng)用瀉劑之后訴大便變細(xì)，且仍存在直腸堵塞感或不盡感時，可對診斷排便障礙型便秘有一定指導(dǎo)意義[7]。

僅根據(jù)FC患者臨床癥狀分型判斷患者的FC實際分型情況存在一定的偏差，這提示臨床需要更為準(zhǔn)確、完整地進(jìn)行問診，且在詢問患者臨床癥狀時需要一套標(biāo)準(zhǔn)化程序，但在臨床工作中不難發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在問診時缺少一些計劃性，如在詢問便秘癥狀時，有時可能會出現(xiàn)問診順序混亂、明顯的停頓以及專業(yè)術(shù)語過多等情況，容易造成對患者診斷的偏差以及患者對醫(yī)生的不信任。而對于患者而言，同樣需要其可以相對準(zhǔn)確地回憶自己的臨床癥狀以及理解問診的意義和目的。所以準(zhǔn)確有條理的問診以及和諧的醫(yī)患關(guān)系對于根據(jù)癥狀診斷FC至關(guān)重要。而關(guān)于結(jié)直腸肛門功能檢查也存在一定的限制，例如完成GITT檢查的過程冗長且繁瑣，需要檢查前3 d就停用相應(yīng)的藥物，而整個檢查又需要3 d的時間，若患者未住院治療，則需要患者反復(fù)連續(xù)就診3 d，這就容易導(dǎo)致部分患者配合度不夠。而ARM檢查中，患者需要根據(jù)醫(yī)生的指令完成相應(yīng)的動作，這就容易導(dǎo)致一些老年患者或者文化程度較低的患者配合度較差，且檢查過程中患者的姿勢及心理承受能力可能會對檢查結(jié)果產(chǎn)生影響。本研究尚存在一定的局限性：本研究患者僅為單中心研究，可能存在選擇性偏倚；未來擬進(jìn)行多中心研究，并深入剖析不同年齡段、性別患者臨床表現(xiàn)與客觀檢查的一致性。

綜上，F(xiàn)C患者臨床表現(xiàn)以混合型便秘癥狀為主，而客觀檢查中以排便障礙型便秘為主，考慮與患者病程較長、心理因素、應(yīng)用瀉藥、年齡、性別等因素有關(guān)。所以僅根據(jù)患者的臨床癥狀進(jìn)行便秘分型的判斷需要排除很多主觀因素，有一定困難。因此，在FC診斷中，要將癥狀和客觀檢查分型相結(jié)合，且需要個體化分析。

作者貢獻(xiàn)：秦肖含提出研究思路，設(shè)計研究方案，研究命題的提出、設(shè)計，方法、主要研究指標(biāo)和目的的確定等，并且負(fù)責(zé)研究過程的實施，進(jìn)行試驗或調(diào)查、調(diào)查對象的選取、樣本的采集；張佩彥負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、采集、統(tǒng)計學(xué)分析、圖表的繪制，結(jié)果的可視化呈現(xiàn)；王玉珍提出本研究思路，設(shè)計研究方案，負(fù)責(zé)方法、主要研究指標(biāo)和目的的確定等，并負(fù)責(zé)最終版本修訂，對論文負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。