王蓓蓓，張照晴，閻紅云，黃 熠

大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院1肛腸外科，2影像科，遼寧 大連116001

出口梗阻型便秘指排便出口附近器官和組織出現(xiàn)功能性變化導(dǎo)致滯留型便秘或排便困難的綜合征，其中直腸黏膜脫垂、直腸前突、直腸內(nèi)套疊及盆底肌肉痙攣均是誘發(fā)出口梗阻型便秘的主要原因［1］。中老年女性是出口梗阻型便秘的主要發(fā)病人群，受產(chǎn)次、年齡、盆腔手術(shù)史、分娩方式等因素影響，患者并發(fā)多盆腔臟器病變的出口梗阻型便秘?cái)?shù)量較多，為臨床的診斷和治療帶來了一定挑戰(zhàn)［2］。既往臨床認(rèn)為X線排糞造影是肛直腸功能性疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但最新研究提示X線排糞造影關(guān)于盆底的觀察效果較差，臨床易出現(xiàn)漏診和誤診［3］。現(xiàn)臨床磁共振技術(shù)已經(jīng)可用于觀測(cè)盆底，結(jié)合高時(shí)間分辨率動(dòng)態(tài)成像技術(shù)及憑借多方位成像、優(yōu)良軟組織對(duì)比度和無電離輻射等優(yōu)點(diǎn)使磁共振排糞造影在出口梗阻型便秘的評(píng)估和診斷中逐漸受到重視［4］。本研究探討了磁共振排糞造影和X線排糞造影診斷女性出口梗阻型便秘患者的臨床價(jià)值，旨在為臨床出口梗阻型便秘的診斷提供新的方法和思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年10月于我院肛腸科明確診斷的出口梗阻型便秘患者80例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：出口梗阻型便秘患者的診斷參考羅馬Ⅲ中關(guān)于功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；女性，年齡37～79歲；患者臨床表現(xiàn)為不同程度的排便困難、排便次數(shù)減少、肛門墜脹、排便不盡等感覺，經(jīng)藥物或灌腸治療效果不佳；患者的X線排糞造影、磁共振排糞造影資料保存完整；本研究方案與相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求無相悖之處。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)直腸器質(zhì)性病變（腫瘤、肛瘺、肛裂患者）；甲狀腺功能疾病患者；既往具有結(jié)直腸手術(shù)，腸粘連病史。80例出口梗阻型便秘患者的年齡為37～79歲（57.8±9.1歲），病程12月～7年（33.9±10.1月）。輕度患者15例，中度患者37例，重度患者28例。合并疾病情況：高血壓22例，糖尿病9例，高脂血癥9例；既往產(chǎn)次1.8±0.6次。

1.2 磁共振排糞造影方法

檢查前囑患者練習(xí)仰臥位力排動(dòng)作和提肛動(dòng)作，檢查前2 h清潔灌腸，檢查前30 min膀胱排空，患者取左側(cè)臥位，一次性注射器向直腸內(nèi)灌入200～250 mL耦合劑，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)略屈曲，頭背部抬高約20°。

使用我院超導(dǎo)型磁共振掃描儀（1.5 T，GE），8通道相控陣線圈，F(xiàn)SE-T2WI 掃描參數(shù)：TE 102 ms，TR 5101～5272 ms，視野20 cm，激勵(lì)資料為6，ETL 為24 288×256矩陣，層間距0 mm，層厚3 mm；FIESTA參數(shù)：TR 4.7 s，視野32 cm，激光次數(shù)1256×224矩陣，翻轉(zhuǎn)角60°，層厚10 mm，F(xiàn)SE-T2WI序列成像時(shí)間為5 min，正中矢狀位FIESTA靜息、提肛及力排采集30層、50層及70層，采集時(shí)間分別為20、33、47 s，肛管斜軸位、矢狀位和冠狀位FIESTA序列成像20 s，總檢查時(shí)間約40 min。

1.3 X線排糞造影方法

所有患者檢查前2 h口服150 mL硫酸鋇，其與腸道準(zhǔn)備情況同磁共振排糞造影組，檢查前患者處左側(cè)臥位，對(duì)比劑選擇400 mL硫酸鋇（100%）于透視輔助下經(jīng)肛管灌入結(jié)腸；使用我院多功能數(shù)字透視攝影系統(tǒng)（日本島津公司）及坐桶器，患者坐在坐桶器上適當(dāng)調(diào)整高度，攝取前后位相后左轉(zhuǎn)90°，左右股骨重合后顯示恥骨，分別對(duì)靜坐、提肛、初排、力排及排空后直腸側(cè)位片攝片，再加攝正位片，錄制全部過程。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，年齡、病程等計(jì)量指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 X線排糞造影與臨床確診病因的符合率

以臨床確診病因作為標(biāo)準(zhǔn)，X線排糞造影診斷直腸粘膜脫垂、直腸套疊、結(jié)腸疝、小腸疝、會(huì)陰下降的符合率均為100%，X線排糞造影診斷膀胱脫垂、子宮脫垂、宮頸旁囊腫、骶骨旁囊腫的符合率均較低，分別為11.76%、8.33%、11.11%、12.50%（表1）。

2.2 磁共振排糞造影與臨床確診病因的符合率

以臨床確診病因作為標(biāo)準(zhǔn)，磁共振排糞造影診斷骶骨旁囊腫、宮頸旁囊腫、膀胱脫垂、子宮脫垂的符合率均較高，分別為100.00%、8.33%、11.11%、12.50%；磁共振排糞造影診斷直腸套疊、會(huì)陰下降、小腸疝、結(jié)腸疝、直腸肌痙攣、直腸粘膜脫垂、直腸前突與臨床確診病因的符合率較低（表2）。

表1 X線排糞造影與臨床確診病因的符合率Tab.1 The coincidence rate of X-ray defecography and clinically confirmed etiology

表2 磁共振排糞造影與臨床確診病因的符合率Tab.2 The coincidence rate of MR defecography and clinically confirmed etiology

2.3 磁共振與X線排糞造影診斷結(jié)果的對(duì)比

X線排糞造影對(duì)直腸前突、直腸粘膜脫垂、直腸套疊、會(huì)陰下降的診斷符合率高于磁共振排糞造影，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；磁共振排糞造影對(duì)骶骨旁囊腫、宮頸旁囊腫、膀胱脫垂、子宮脫垂的診斷符合率高于X線排糞造影，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

2.4 典型病例資料

病例1，某女性患者，63歲，因便秘、大便不盡感3年多，X線排糞造影診斷為直腸內(nèi)套疊（圖1A）；磁共振排糞造影FIESTA序列靜息相、力排充盈相、力排黏膜相顯示為直腸內(nèi)套疊、膀胱脫垂、子宮頸脫垂（圖1B～D）。

病例2，某女性患者，67歲，因嚴(yán)重便秘、肛門墜脹、排便困難2年多，X線排糞造影診斷為直腸內(nèi)套疊（圖2A）；磁共振排糞造影FIESTA序列靜息相、力排充盈相、力排黏膜相顯示為膀胱脫垂、會(huì)陰下降（圖2B～D）。

表3 磁共振排糞造影與X線排糞造影診斷結(jié)果的對(duì)比Tab.3 Comparison of diagnosis results between MR defecography and X-ray defecography[n(%)]

圖1 患者女性，63歲，X線及磁共振排糞造影影像學(xué)表現(xiàn)Fig.1 Female patient,63 years old,imaging features of X-ray defecography and MR defecography.

3 討論

圖2 患者女性，67歲，X線及磁共振排糞造影影像學(xué)資料Fig.2 Female patient,67 years old,imaging features of X-ray defecography and MR defecography.

出口梗阻型便秘屬于盆底功能障礙性疾病，主要病因主要分為2類：一類是以盆底肌失協(xié)調(diào)表現(xiàn)的肛管支持和相關(guān)結(jié)構(gòu)功能性病變，另一類是直腸前突、直腸外脫垂、直腸內(nèi)套疊及小腸疝等器質(zhì)性病變，臨床診斷多需要影像學(xué)檢查結(jié)合臨床體征檢查進(jìn)行判斷［6-9］。X線排糞造影是臨床傳統(tǒng)的肛腸疾病影像檢查方法，近年大量研究也證實(shí)X線排糞造影對(duì)診斷出口梗阻性便秘具有可靠性和敏感性，部分研究中心已經(jīng)將X顯排糞造影作為肛門直腸功能性疾病診斷的主要方法［9-12］。本研究對(duì)X線排糞造影與臨床確診病因的符合率研究中以臨床確診病因作為標(biāo)準(zhǔn)，X線排糞造影診斷直腸粘膜脫垂、直腸套疊、結(jié)腸疝、小腸疝、會(huì)陰下降的符合率均為100%，X線排糞造影診斷膀胱脫垂、子宮脫垂、宮頸旁囊腫、骶骨旁囊腫的符合率均較低。上述結(jié)果提示X線排糞造影診斷直腸粘膜脫垂、直腸套疊、結(jié)腸疝、小腸疝、會(huì)陰下降具有滿意的診斷結(jié)果，但對(duì)于部分盆底障礙疾病的檢查效果還有待提高。

磁共振成像技術(shù)實(shí)現(xiàn)了動(dòng)態(tài)功能成像及高時(shí)間分辨率的有效結(jié)合，具有多方位成像、優(yōu)良軟組織對(duì)比度和無電離輻射等優(yōu)點(diǎn)已逐漸用于盆底功能障礙疾病及出口梗阻型便秘的臨床診斷和療效評(píng)估［13-16］。本研究以臨床確診病因作為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)磁共振排糞造影診斷骶骨旁囊腫、宮頸旁囊腫、膀胱脫垂、子宮脫垂的符合率均較高，但磁共振排糞造影診斷直腸套疊、會(huì)陰下降、小腸疝、結(jié)腸疝、直腸肌痙攣、直腸粘膜脫垂、直腸前突與臨床確診病因的符合率較低。上述結(jié)果提示磁共振排糞造影診斷盆底功能障礙疾病具有較滿意的診斷結(jié)果。磁共振檢查的FIESTA序列可快速成像，可在0.8 s內(nèi)完成一幅圖像的采集，且具有較高的圖像分辨率，不僅可清晰顯示盆腔器官、骨性標(biāo)志和腔室，還可以通過電影回放的方式對(duì)整個(gè)排便動(dòng)作過程進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，檢查現(xiàn)場(chǎng)還可與患者溝通以調(diào)整和最優(yōu)化患者的掃描時(shí)機(jī)、參數(shù)及排便配合度，進(jìn)而有助于盆腔各個(gè)器官的經(jīng)線測(cè)量和準(zhǔn)確診斷［10,17-18］。

本研究進(jìn)一步將磁共振排糞造影與X線排糞造影診斷結(jié)果的對(duì)比結(jié)果顯示X線排糞造影對(duì)直腸前突、直腸粘膜脫垂、直腸套疊、會(huì)陰下降的診斷符合率高于磁共振排糞造影；磁共振排糞造影對(duì)骶骨旁囊腫、宮頸旁囊腫、膀胱脫垂、子宮脫垂的診斷符合率高于X線排糞造影。上述結(jié)果提示磁共振排糞造影與X線排糞造影對(duì)檢查盆腔功能疾病和肛直腸器官功能疾病具有互補(bǔ)性，X線排糞造影檢查是患者處于坐姿，由于處于生理體位和重力作用，盆腔處于最大的松弛狀態(tài)和受壓狀態(tài)，故而X線排糞造影更有助于發(fā)現(xiàn)會(huì)陰下降和直腸前突等病變。磁共振排糞造影設(shè)備可分為封閉式和開放式系統(tǒng)，開放式磁共振系統(tǒng)與傳統(tǒng)的X線排糞造影相同患者檢查時(shí)均處于生理體位，而封閉式磁共振系統(tǒng)患者處于仰臥位，缺乏重力作用且處于非正常體位排便，可能無法有效發(fā)現(xiàn)部分肛腸疾病，但磁共振排糞造影可以動(dòng)態(tài)電影成像和靜態(tài)盆腔掃描更有助于發(fā)現(xiàn)盆壁結(jié)構(gòu)和盆腔器官的器質(zhì)性病變［19-21］。

綜上，本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于通過對(duì)出口梗阻型便秘的X線排糞造影和磁共振排糞造影檢查進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸病變引起的出口梗阻型便秘采用X線排糞造影診斷符合率較高，但是對(duì)因膀胱脫垂、子宮脫垂、宮頸旁囊腫、骶骨旁囊腫引起的出口梗阻型便秘診斷敏感性不佳。磁共振排糞造影診斷方式對(duì)于X線排糞造影具有較好的補(bǔ)充作用，為臨床出口梗阻型便秘的診斷提供了更好的診斷方法和思路。