馬 琳，凌文武，楊蕗璐，時(shí)瑩瑜，林 玲，盧 強(qiáng)，羅 燕

(四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

肝內(nèi)膽管乳頭狀腫瘤(intraductal papillary neoplasms of bile duct,IPNB)是起源于膽管上皮并具有惡性潛能的腫瘤，屬癌前病變，臨床少見(jiàn)且誤診率較高[1-3]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)診斷肝臟局灶性病變準(zhǔn)確率較高，且具有便捷、無(wú)輻射損傷及可床旁操作等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。本研究回顧性分析16例IPNB的常規(guī)超聲及CEUS表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年7月—2021年7月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的16例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的單發(fā)IPNB患者，男9例、女7例，年齡47～76歲、平均(61.6±9.8)歲；7例腹部間歇性疼痛，9例無(wú)明顯臨床癥狀而經(jīng)常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)；病灶最大徑2.40～11.00 cm，平均(4.37±2.35)cm；5例合并脂肪肝，2例合并肝硬化；6例糖類抗原199或癌胚抗原增高，3例肝功能異常，乙型肝炎抗原和甲胎蛋白均陰性；病理結(jié)果顯示9例伴癌變(癌變組)，7例伴中重度異型增生或上皮內(nèi)瘤變(增生或瘤變組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)IPNB；②術(shù)前接受腹部常規(guī)超聲及CEUS檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲資料不完整，如常規(guī)超聲缺少CDFI或CEUS缺少某時(shí)相聲像圖；②病史或?qū)嶒?yàn)室檢查(肝功能、腫瘤標(biāo)記物及肝炎抗原檢查)資料不完整。

1.2 儀器與方法 采用 Mindray Reasona 7彩色多普勒超聲診斷儀，以頻率3.0～5.0 MHz L5-3凸陣探頭行常規(guī)超聲及CEUS檢查。囑患者仰臥，先以常規(guī)灰階超聲觀察病灶位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲特征及肝內(nèi)膽管情況等，再以CDFI觀察病灶內(nèi)部血流情況。啟動(dòng)實(shí)時(shí)造影模式，設(shè)置機(jī)械指數(shù)為1.0～1.2，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注1.5 ml SonoVue，并以5 ml生理鹽水沖管；于注射即刻開(kāi)始計(jì)時(shí)，記錄CEUS動(dòng)態(tài)圖像，觀察時(shí)間不少于5 min，以注入造影劑后即刻至30 s為動(dòng)脈期，31～120 s為門(mén)靜脈期，121 s至微泡消失為延遲期；重復(fù)造影時(shí)，需至少間隔20 min，待肝實(shí)質(zhì)內(nèi)造影劑微泡徹底消失后方可進(jìn)行。

由2名具有5年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行超聲檢查并分析圖像，觀察造影不同時(shí)相病灶超聲表現(xiàn)，包括增強(qiáng)水平和動(dòng)脈期增強(qiáng)形態(tài)，判斷增強(qiáng)后病灶回聲強(qiáng)度：以周圍肝實(shí)質(zhì)信號(hào)為對(duì)照，將增強(qiáng)程度分為高增強(qiáng)、等增強(qiáng)和低增強(qiáng)，不均勻增強(qiáng)時(shí)根據(jù)增強(qiáng)最明顯部分判定；將動(dòng)脈期增強(qiáng)形態(tài)分為整體增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)伴乳頭狀強(qiáng)化、周邊厚環(huán)狀增強(qiáng)伴壁結(jié)節(jié)及囊內(nèi)分隔樣增強(qiáng)伴壁結(jié)節(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；以Fisher精確概率法比較計(jì)數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲 常規(guī)灰階超聲清晰顯示16個(gè)IPNB病灶，其中11個(gè)病灶不規(guī)則，并與肝內(nèi)膽管相通；10個(gè)可探及點(diǎn)線狀血流信號(hào)，6個(gè)無(wú)明顯血流信號(hào)；病灶內(nèi)部回聲表現(xiàn)為囊性(單房/多房無(wú)回聲)、囊實(shí)性及實(shí)性，囊實(shí)性病灶內(nèi)部實(shí)性成分多表現(xiàn)為附壁結(jié)節(jié)或乳頭狀腫塊；按照最大切面中實(shí)性部分所占比例將囊實(shí)性腫塊分為實(shí)性成分<50%和≥50%病灶。

組間病灶直徑、形態(tài)、是否與膽管相通及病灶內(nèi)是否探及點(diǎn)線狀血流信號(hào)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，內(nèi)部回聲特征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 16個(gè)IPNB病灶常規(guī)超聲表現(xiàn)

2.2 CEUS CEUS診斷14例為膽管源性腫瘤，并將其中7例明確診斷為IPNB；診斷轉(zhuǎn)移性癌、肝臟混合細(xì)胞癌各1例。

2.2.1 增強(qiáng)模式 癌變組9例中，8例動(dòng)脈期呈高增強(qiáng)、門(mén)靜脈期及延遲期呈低增強(qiáng)，即“快進(jìn)快出”增強(qiáng)模式(圖1)，1例動(dòng)脈期呈高增強(qiáng)、門(mén)靜脈期呈等增強(qiáng)、延遲期呈低增強(qiáng)(圖2)。增生或瘤變組7例中，5例呈“快進(jìn)快出”增強(qiáng)模式(圖3)，2例動(dòng)脈期及門(mén)靜脈期呈等增強(qiáng)、延遲期呈低增強(qiáng)。2組 IPNB病灶增強(qiáng)模式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.175)，見(jiàn)表2。

表2 16個(gè)IPNB病灶CEUS 各時(shí)相增強(qiáng)模式(個(gè))

2.2.2 動(dòng)脈期增強(qiáng)形態(tài) 癌變組9個(gè)病灶中，2個(gè)表現(xiàn)為整體增強(qiáng)，5個(gè)不均勻增強(qiáng)伴乳頭狀強(qiáng)化，1個(gè)周邊厚環(huán)狀增強(qiáng)伴壁結(jié)節(jié)(圖1B)，1個(gè)囊內(nèi)分隔樣增強(qiáng)伴壁結(jié)節(jié)(圖2B)；增生或瘤變組7個(gè)病灶中，5個(gè)表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)伴乳頭狀強(qiáng)化(圖3B)，2個(gè)為囊內(nèi)分隔樣增強(qiáng)伴壁結(jié)節(jié)。組間IPNB病灶動(dòng)脈期增強(qiáng)形態(tài)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.648)。

圖1 患者男，49歲，IPNB伴癌變 A.灰階聲像圖示肝臟右前葉下段囊實(shí)性混合回聲團(tuán)塊(2.4 cm×1.8 cm)，其內(nèi)無(wú)回聲區(qū)與擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管相通；B.動(dòng)脈期CEUS圖示病灶周邊呈厚環(huán)狀高增強(qiáng)伴壁結(jié)節(jié)；C.門(mén)靜脈期造影劑開(kāi)始消退，病灶呈稍低增強(qiáng)；D.延遲期造影劑進(jìn)一步消退，病灶呈低增強(qiáng) (病灶內(nèi)部無(wú)回聲區(qū)各期均未增強(qiáng))

圖2 患者男，75歲，IPNB伴癌變 A.灰階聲像圖示肝臟右前葉下段分隔囊性占位(5.8 cm×4.5 cm)，分隔及囊壁見(jiàn)壁結(jié)節(jié)；B.動(dòng)脈期CEUS圖示病灶分隔樣增強(qiáng)伴壁結(jié)節(jié)；C.門(mén)靜脈期病灶呈等增強(qiáng)；D.延遲期病灶呈低增強(qiáng) (病灶內(nèi)部無(wú)回聲區(qū)各期均未增強(qiáng))

圖3 患者男，47歲，IPNB伴上皮內(nèi)瘤變 A.灰階聲像圖示肝左外葉下段囊實(shí)性混合回聲團(tuán)塊(2.5 cm×2.3 cm)，實(shí)性成分呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，其內(nèi)無(wú)回聲區(qū)與擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管左外下支相通；B.動(dòng)脈期CEUS圖示病灶不均勻高增強(qiáng)伴乳頭狀強(qiáng)化；C.門(mén)靜脈期造影劑開(kāi)始消退，病灶呈稍低增強(qiáng)；D.延遲期造影劑進(jìn)一步消退，病灶呈低增強(qiáng) (病灶內(nèi)部無(wú)回聲區(qū)各期均未增強(qiáng))

3 討論

IPNB約占膽管源性腫瘤的7%～30%，多見(jiàn)于男性，多與膽道結(jié)石、華支睪吸蟲(chóng)感染、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽道畸形等有關(guān)；其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，部分患者可表現(xiàn)為間歇性腹痛、發(fā)熱、黃疸等，或無(wú)明顯臨床癥狀[1-3]。本組56.25%(9/16)為男性患者，43.75%(7/16)感間歇性腹痛，56.25%(9/16)無(wú)明顯臨床癥狀。

病理學(xué)上，IPNB可分為IPNB伴低度或中度上皮內(nèi)瘤變、伴高度上皮內(nèi)瘤變及伴浸潤(rùn)性癌[1-3,5]，主要表現(xiàn)為向膽管腔內(nèi)生長(zhǎng)的乳頭狀或絨毛狀腫瘤，常發(fā)生于肝內(nèi)或肝門(mén)位置，可隨膽管內(nèi)病變外觀、黏蛋白分泌水平和位置等出現(xiàn)多種形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，并可分泌大量黏液堵塞膽管而導(dǎo)致膽管囊狀擴(kuò)張。

常規(guī)超聲是肝臟局灶性病變的首選影像學(xué)檢查方法。IPNB超聲表現(xiàn)與其他類型肝臟局灶性復(fù)雜囊性病變相似，常規(guī)超聲難以定性診斷。本組常規(guī)超聲清晰顯示全部16個(gè)IPNB病灶，其形態(tài)多不規(guī)則，內(nèi)部可呈單房囊性、多房囊性、囊實(shí)性及實(shí)性，以囊實(shí)性表現(xiàn)為主，部分病灶囊性成分可見(jiàn)與肝內(nèi)膽管相通；伴癌變IPNB實(shí)性成分占比更高，多數(shù)囊實(shí)性病灶的實(shí)性成分≥50%。CEUS可實(shí)時(shí)觀察病變內(nèi)微血管血流灌注情況，診斷肝臟局灶性病變的準(zhǔn)確性較高[1,3-4，6-8]。本組CEUS將87.50%(14/16)病灶診斷為膽管源性腫瘤，對(duì)其中7個(gè)病灶(7/16，43.75%)予以明確分型。伴異型增生或瘤變及癌變的 IPNB病灶CEUS均以“快進(jìn)快出”為主要表現(xiàn)，即動(dòng)脈期呈高增強(qiáng)、門(mén)靜脈期及延遲期呈低增強(qiáng)；動(dòng)脈期增強(qiáng)形態(tài)表現(xiàn)多樣，多數(shù)表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)伴乳頭狀強(qiáng)化，其內(nèi)囊性成分無(wú)增強(qiáng)，且組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；部分病灶周邊厚環(huán)狀增強(qiáng)或分隔樣增強(qiáng)，囊壁或分隔可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)。CEUS能評(píng)估IPNB病灶的微血流灌注情況，判斷病灶內(nèi)實(shí)性成分是腫瘤性病變還是壞死或黏稠沉積物，但門(mén)靜脈期及延遲期造影劑是否消退并不能作為CEUS鑒別良、惡性IPNB的指征。

IPNB需與肝內(nèi)膽管黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasm,MCN)、膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)、囊性肝包蟲(chóng)病及肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥(Caroli病)等相鑒別。MCN多為復(fù)雜囊性腫塊，可伴分隔和壁結(jié)節(jié)，其與IPNB鑒別的關(guān)鍵在于是否與膽管相通：IPNB通常與膽管相通，引起上游/下游膽管不對(duì)稱擴(kuò)張，而MCN不與膽管相通，但可因病灶體積較大壓迫膽管導(dǎo)致其上游膽管擴(kuò)張。ICC主要表現(xiàn)為肝臟實(shí)性占位，可出現(xiàn)上游膽管梗阻，CEUS通常呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，動(dòng)脈期可表現(xiàn)為周邊環(huán)狀強(qiáng)化或不均勻高增強(qiáng)，其增強(qiáng)形態(tài)與有無(wú)慢性肝病基礎(chǔ)有關(guān)。以囊性腫塊為主要表現(xiàn)的IPNB病灶則需與囊性肝包蟲(chóng)病、Caroli病相鑒別。囊性肝包蟲(chóng)病表現(xiàn)為肝臟囊性占位，部分可見(jiàn)大小不一的子囊，可出現(xiàn)“雙壁征”“腦回征”及囊壁均勻增厚、內(nèi)層囊壁分離或厚壁鈣化等，CEUS多無(wú)增強(qiáng)。Caroli病可見(jiàn)肝內(nèi)多發(fā)大小不等的囊性腫塊呈彌漫分布或局限于某肝段或肝葉，囊與囊之間、囊與膽管之間可相通；鑒別呈單房或多房囊性的IPNB與局限于某肝段或肝葉的Caroli病較為困難[1,3-4,6-13]。

綜上所述，IPNB常規(guī)超聲及CEUS具有一定特征性，有助于診斷。但本組病例較少，有待積累病例進(jìn)一步觀察。